Historia obrazowania w położnictwie

Cele nauczania:

Po przeczytaniu artykułu i wykonaniu testu czytelnik będzie potrafił:

• ■ Wyjaśnić, jak zmiany technologiczne na przestrzeni czasu wpłynęły na diagnostykę obrazową

• ■ Określić, w jaki sposób innowacje z przeszłości doprowadziły do obecnej praktyki radiologicznej

• ■ Opisać, w jaki sposób obrazowanie i terapieterapie wspomagane obrazowaniem mogą pomóc w opiece nad pacjentem

Oświadczenie o akredytacji i oznaczeniu

RSNA jest akredytowane przez Accreditation Council for Continuing Medical Education (ACCME) do prowadzenia ustawicznego kształcenia medycznego dla lekarzy. RSNA przyznaje tej działalności opartej na czasopiśmie maksymalnie 1,0 punktów AMA PRA kategorii 1 CreditTM. Lekarze powinni ubiegać się wyłącznie o punkty współmierne do zakresu ich uczestnictwa w tej aktywności.

Oświadczenie o ujawnieniu informacji

ACCME wymaga, aby RSNA, jako akredytowany dostawca CME, uzyskała podpisane oświadczenia o ujawnieniu informacji od autorów, redaktorów i recenzentów tej aktywności. Dla tej aktywności CME opartej na czasopiśmie, ujawnienia autorów są wymienione na końcu tego artykułu.

Wprowadzenie

Przed odkryciem promieni rentgenowskich i wprowadzeniem ich do medycyny nieco ponad sto lat temu, lekarze położnicy mieli niewielką wiedzę na temat tego, co działo się wewnątrz macicy ciężarnej. Od tego momentu, aż do rozwoju ultrasonografii medycznej (USG) w latach 60. ubiegłego wieku, obrazowanie ciąży i rozwijającego się płodu było prymitywne. Wraz z postępem technologii sonograficznej, jej zastosowanie w obrazowaniu położniczym znacznie się rozszerzyło. Obecnie, dzięki dwu- i trójwymiarowemu (3D) skanowaniu w czasie rzeczywistym oraz spektralnemu i kolorowemu Dopplerowi, USG umożliwia uzyskanie szczegółowych obrazów płodu, łożyska, pępowiny, macicy, szyjki macicy i przydatków, a także dynamiczną wizualizację serca płodu, ruchów płodu i jego oddechu. Chociaż inne metody obrazowania były wykorzystywane do obrazowania pacjentek w ciąży, żadna z nich nie zapewnia bezpieczeństwa, wszechstronności i rozdzielczości porównywalnej z USG.

Przez lata 80. ubiegłego wieku radiolodzy odgrywali główną rolę w badaniach obrazowania położniczego i praktyce klinicznej. Zaczęło się to zmieniać 2-3 dekady temu, częściowo dlatego, że koszty i związane z promieniowaniem bariery regulacyjne wejścia na rynek stały się dość niskie. Od około 1990 roku większość innowacji w ultrasonografii położniczej pochodzi od położników i innych nieradiologów, a liczba publikacji w tej dziedzinie, które ukazują się w Radiology i innych czasopismach radiologicznych, znacznie się zmniejszyła.

W tym przeglądzie historii obrazowania pacjentek w ciąży przedstawimy przeszły i obecny stan różnych technologii obrazowania diagnostycznego. Główny nacisk zostanie położony na obrazowanie ultrasonograficzne, zgodnie z jego rolą jako źródła większości badań obrazowych w ciąży.

Historia metod obrazowania w położnictwie

Radiografia

Zalety radiografii u kobiet w ciąży zostały po raz pierwszy przedstawione na dziewiątym dorocznym spotkaniu Radiological Society of North America (RSNA) w Rochester, Minn, w grudniu 1923 roku i opublikowane w Radiology w 1924 roku przez Dorlanda, położnika/ginekologa z Loyola University w Chicago (1) oraz Steina i Arensa, położników/ginekologów z Michael Reese Hospital w Chicago (2). W tych wczesnych pracach autorzy opisywali wykorzystanie radiografii do potwierdzenia ciąży poprzez uwidocznienie struktur kostnych płodu, oceny położenia płodu (ryc. 1), oszacowania wieku ciążowego oraz diagnostyki anomalii kostnych płodu, takich jak achrondroplazja. Ponadto donoszą o wykorzystaniu radiografii do oceny miednicy matczynej pod kątem deformacji mogących powodować utrudnienia porodu. Zauważyli, podobnie jak Edling (3), trudności techniczne w wizualizacji struktur płodu z powodu zaciemnienia przez kręgosłup matki i kości miednicy, jak również otyłości matki (1-3). W tym momencie w historii promieniowania rentgenowskiego, nie było znane szkodliwe skutki dla płodu (2).

Figure 1:

W ciągu następnych 2 dekad pojawiły się obawy co do możliwości uszkodzenia płodu przez promieniowanie rentgenowskie (4,5). Murphy (4) odnotował zwiększony odsetek poważnych nieprawidłowości, w tym mikrocefalii i opóźnień rozwojowych, u noworodków kobiet napromieniowanych po zapłodnieniu w porównaniu z tymi napromieniowanymi przed zapłodnieniem. Zalecił, aby zminimalizować ekspozycję na promieniowanie w czasie ciąży i ograniczyć ją do diagnostycznych, a nie terapeutycznych badań rentgenowskich. Na podstawie badań na zwierzętach Russell i Russell (5) stwierdzili, że zarodek jest prawdopodobnie bardzo podatny na rozwój wad rozwojowych w przypadku ekspozycji na promieniowanie, nawet w niskich dawkach, szczególnie w krytycznym okresie wczesnego rozwoju od 4 do 8 tygodnia ciąży. Wysokie dawki mogą spowodować poronienie. Zalecono unikanie ekspozycji na promieniowanie, jeśli pacjentka może być w ciąży, i zalecono osłanianie miednicy u kobiet poddawanych radiografii obszarów poza miednicą.

Mimo tych ostrzeżeń radiogramy były nadal wykorzystywane do pelwimetrii matki i cefalometrii płodu w celu zapobiegania komplikacjom przy porodzie, jeśli płód był zbyt duży, aby zmieścić się w kanale rodnym z powodu dysproporcji głowowo-miednicznej (6-8). Ponadto badano kilka innych zastosowań diagnostycznych. Należała do nich próba określenia położenia łożyska w celu rozpoznania łożysk nisko położonych (9,10) oraz amniografia (ryc. 2), wprowadzanie materiału kontrastowego do jamy owodni w celu oceny połykania przez płód, rozpoznania obumarcia płodu (11) i rozpoznania ciąży trzonowej (12). Amniografia rentgenowska była również wykorzystywana do przetaczania krwi płodu do jamy brzusznej poprzez uwidocznienie materiału kontrastowego w przewodzie pokarmowym płodu w celu zlokalizowania miejsca wstrzyknięcia (13).

Rycina 2a:

Rysunek 2b:

Rysunek 2c:

Rycina 2d:

Do 1975 roku zgromadzono mocne dowody potwierdzające, że ekspozycja na promieniowanie w czasie ciąży powoduje poronienie, prowadzi do poważnych szkodliwych skutków dla płodu, w tym zwiększonego ryzyka białaczki i innych nowotworów złośliwych, oraz zmienia stosunek płci noworodków (14). W tym samym czasie pojawiła się ultrasonografia jako alternatywny sposób obrazowania pacjentek w ciąży, więc użycie promieniowania rentgenowskiego u tych chorych gwałtownie zmalało.

Radiografia jest nadal stosowana w czasie ciąży ze wskazań pozapołożniczych, choć z zachowaniem ostrożności. Ogólnie rzecz biorąc, należy starać się unikać ekspozycji we wczesnym okresie ciąży, a miednicę osłania się, gdy tylko jest to możliwe (15).

Scyntygrafia

Niemal żadne techniki obrazowania z zakresu medycyny nuklearnej nie zostały zastosowane u pacjentek położniczych, z wyjątkiem kilku badań w latach 60. XX wieku, w których wykorzystano ind 113m (ryc. 3) lub radioaktywną jodowaną albuminę surowicy ludzkiej do określenia lokalizacji łożyska (16-18). W latach 60. niektórzy lekarze stosowali skanowanie radioizotopowe w celu zlokalizowania łożyska przed amniopunkcją (13). Te metody diagnostyczne nigdy nie zostały szeroko rozpowszechnione.

Rycina 3:

Tomografia komputerowa

Tomografia komputerowa (CT) stała się powszechnie dostępna mniej więcej w tym samym czasie, kiedy USG pojawiało się jako metoda obrazowania. Z powodu ryzyka związanego z ekspozycją na promieniowanie CT była rzadko stosowana do oceny ciąży lub płodu. W jednym z badań wykazano, że niskodawkowa tomografia komputerowa (ryc. 4) może być stosowana zamiast konwencjonalnej radiografii jako dokładna metoda oceny dysproporcji głowowo-miednicznej (19). Technika ta jest jednak rzadko stosowana.

Rycena 4a:

Wykres 4b:

Pomimo rosnących przestróg dotyczących narażenia płodu na promieniowanie, stosowanie tomografii komputerowej w ciąży gwałtownie wzrosło w ciągu ostatniej dekady ze wskazań niezwiązanych z samą ciążą. W jednej z instytucji odnotowano pięciokrotny wzrost wykorzystania TK u kobiet w ciąży w latach 1997-2006, podczas gdy wskaźniki innych badań obrazowych wykorzystujących promieniowanie jonizujące, takich jak radiografia zwykła i badania medycyny nuklearnej, wzrosły minimalnie (15).

Reonans magnetyczny

Rezonans magnetyczny (MR) pojawił się na scenie badań obrazowych w latach 80. ubiegłego wieku, stanowiąc nową metodę obrazowania przekrojowego, która nie wykorzystuje promieniowania jonizującego. W pierwszej dekadzie swojego istnienia MR był wykorzystywany głównie do oceny anatomii i patologii u ciężarnych (20-22). Do wczesnych opisanych rozpoznań należały skręt jajnika i wodniakowata ciąża trzonowa. Obrazowanie MR było również wykorzystywane do oceny kręgosłupa matki przy jednoczesnym unikaniu ekspozycji na promieniowanie rozwijającego się płodu (20-22).

W miarę doskonalenia technologii obrazowania MR, pozwalającej na szybszą akwizycję obrazów, zyskało ono rolę w ocenie anomalii płodu. Na przełomie wieków obrazowanie MR stało się ważnym uzupełnieniem USG zarówno w ocenie matczynych powikłań ciąży, jak i w uzupełniającej ocenie anomalii płodu (23-30). Obrazowanie MR jest szczególnie pomocne w diagnostyce i charakterystyce anomalii ośrodkowego układu nerwowego płodu, gdzie takie struktury jak kora mózgowa, tylny dół czaszki, pień mózgu, ciało modzelowate i komory mózgu mogą być lepiej zobrazowane niż za pomocą USG, szczególnie w trzecim trymestrze ciąży (ryc. 5) (23,27-30). Ponadto obrazowanie MR może obecnie odgrywać rolę w ocenie objętości płuc u płodów z anomaliami klatki piersiowej, takimi jak wrodzona przepuklina przeponowa, wrodzone wady rozwojowe płucnych dróg oddechowych i atrezja oskrzeli (31-37).

Rysunek 5a:

Ryc. 5b:

Podczas gdy USG jest podstawową metodą obrazowania w ocenie bólu brzucha i innych objawów występujących u matki w czasie ciąży, obrazowanie MR jest obecnie metodą obrazowania z wyboru, gdy diagnoza nie może być postawiona za pomocą USG. Zapalenie wyrostka robaczkowego i inne schorzenia przewodu pokarmowego, a także nieprawidłowości wątrobowo-żółciowe i moczowo-płciowe można często rozpoznać za pomocą obrazowania MR w czasie ciąży (ryc. 6) (38-42).

Ryc. 6a: Single-shot fast spin-echo MR images in a woman with acute appendicitis at 20 weeks gestational age. (a) Koronalny obraz nasycony tłuszczem pokazuje powiększony wyrostek robaczkowy (strzałka) w prawym dolnym kwadrancie z zawartością o wysokiej intensywności sygnału w świetle i zwiększoną intensywnością sygnału okołowyrostkowego (groty strzałek) spowodowaną zapaleniem. C = kątnica. (b) Obraz strzałkowy lepiej uwidacznia centralną wysoką intensywność sygnału spowodowaną płynem w rozdętym, niedrożnym wyrostku robaczkowym (strzałka) oraz obrzęk pogrubiałej ściany wyrostka robaczkowego; jednakże obrzęk okołowyrostkowy nie jest tak dobrze uwidoczniony z powodu braku nasycenia tłuszczem. U = macica, (ryc. 3a i 3b z odnośnika 40).

Rysunek 6a:

Ryc. 6b:

Obrazowanie USG w położnictwie

Historia rozwoju technologii USG

Rozwój USG jako technologii diagnostycznej rozpoczął się w późnych latach 40. i 50. ubiegłego wieku jako A-mode, lub amplitude-mode, US. Pojedyncza fala dźwiękowa o wysokiej częstotliwości była transmitowana do ciała, a sygnały z odbitej fali były rejestrowane, gdy powracały do źródła sygnału, zwanego przetwornikiem. Powracające sygnały, lub echa, można było nanieść na wykres w oparciu o czas od transmisji do powrotu, a odległość do każdej struktury odbijającej można było obliczyć w oparciu o znaną prędkość fali ultradźwiękowej podczas jej przemieszczania się przez tkankę. Technika ta okazała się dokładna do lokalizacji główki płodu oraz do pomiaru jej wielkości. Pierwszą pracą na temat obrazowania USG przedstawioną na corocznym spotkaniu RSNA była praca dr Barry’ego Goldberga z 1965 roku dotycząca pomiarów główki płodu, która została następnie opublikowana w Radiology w 1966 roku (43,44). W swoim badaniu Goldberg zademonstrował, w jaki sposób można wykorzystać USG w trybie A do pomiaru wielkości głowy płodu na średnicy dwuciemieniowej (ryc. 7) i stwierdził, że metoda ta jest bezpieczna i dokładna, z doskonałą korelacją prenatalnych pomiarów głowy z postnatalnymi rozmiarami głowy (43).

Figura 7:

Wkrótce po wprowadzeniu USG z falą A, opracowano doppler fali ciągłej i zastosowano go u ciężarnej pacjentki. Doppler fali ciągłej wykorzystuje ciągłą emisję fali o stałej częstotliwości wzdłuż linii rzutowanej z przetwornika, a powracające sygnały są oceniane w celu identyfikacji zmian w częstotliwości. Zmiany te, określane mianem efektu Dopplera, wynikają z odbicia fali dźwiękowej od poruszających się struktur, takich jak krew płynąca z dala od lub w kierunku przetwornika. Zmiany częstotliwości w czasie mogą być naniesione na wykres, który może być wykorzystany do monitorowania czynności serca płodu (ryc. 8), jak również do innych zastosowań (44,45). Ograniczeniem Dopplera z falą ciągłą jest jednak to, że nie można określić lokalizacji sygnałów przepływu, ponieważ transmisja jest ciągła, więc nie można określić czasu powrotu odbitego impulsu do przetwornika.

Figura 8:

W połowie lat 60. opracowano metodę M-mode (motion-mode) US. Metoda ta wykorzystuje transmisję powtarzających się fal ultradźwiękowych w trybie A, z późniejszym wykrywaniem fal odbitych wzdłuż linii transmisji. Odbicia mogą być rejestrowane w czasie, pokazując zmiany zachodzące na różnych głębokościach od przetwornika. Szybko dostrzeżono wartość USG w trybie M dla pomiaru częstości akcji serca płodu (44). Ponadto można było udokumentować ruchy płodu.

Poważny przełom w obrazowaniu USG nastąpił na początku lat 70-tych, kiedy opracowano statyczne obrazowanie w trybie B (brightness-mode). Technologia ta dostarczyła pierwszych dwuwymiarowych obrazów ciężarnej macicy i rozwijającego się płodu. Fale ultradźwiękowe były przekazywane wzdłuż serii linii, gdy przetwornik był przesuwany po ciele. Odbite sygnały były wykreślane obok siebie, aby stworzyć obraz na monitorze telewizyjnym. Dzięki możliwości uwidocznienia głowy płodu, możliwe było dopracowanie płaszczyzny pomiaru średnicy dwuciemieniowej w celu zwiększenia dokładności (ryc. 9). Pomiary USG głowy płodu mogą być teraz wykonywane w sposób bardziej wiarygodny i bezpieczny, bez narażania płodu na promieniowanie jonizujące (44,46).

Figura 9:

Początkowo USG w trybie B dawało obrazy bistabilne, składające się z białych kropek na czarnym tle lub odwrotnie. Do połowy lat 70. obrazy w trybie B stały się bardziej wyrafinowane, ponieważ amplituda powracających sygnałów została zamieniona na skalę szarości, przy czym sygnały o wyższej amplitudzie pojawiały się na monitorze USG bielsze niż sygnały o niższej amplitudzie. Możliwe stało się rozróżnienie różnych typów tkanek, z białymi strukturami kostnymi odróżniającymi się od szarej tkanki stałej i czarnego płynu (44,47,48).

Kolejnym ważnym osiągnięciem była sonografia w czasie rzeczywistym (44,49). Opracowano przetworniki USG, które mogły uzyskiwać wiele obrazów na sekundę, aktualizując obraz USG na monitorze na tyle szybko, że wydawał się on być w ciągłym ruchu. Pod koniec lat 70. i na początku 80. obrazowanie w czasie rzeczywistym zastąpiło statyczne skany B. Obrazowanie USG w czasie rzeczywistym było niezwykle cenne dla pacjentek położniczych. Znacznie więcej struktur anatomicznych płodu można było ocenić bez zniekształceń spowodowanych ruchem płodu. Można było uwidocznić struktury wewnątrzczaszkowe płodu, a także kręgosłup, nerki, żołądek i pęcherz moczowy. Pomiary inne niż średnica dwubarwna, takie jak obwód brzucha płodu i długość kości udowej, mogą być teraz uzyskiwane w sposób powtarzalny w celu oceny wzrostu płodu. Można było określić dokładną lokalizację łożyska i ocenić objętość płynu owodniowego (49).

Od lat 80. do chwili obecnej nowe technologie przetworników i zwiększona moc obliczeniowa ułatwiły szybką poprawę jakości USG w czasie rzeczywistym w skali szarości i rozwój nowych możliwości systemów USG. Przetworniki przezpochwowe, opracowane w połowie i pod koniec lat 80-tych, zapewniły obrazowanie macicy i jajników w wysokiej rozdzielczości, umożliwiając wcześniejszą i lepszą ocenę ciąży niż było to wcześniej możliwe (35,50-54). Mniej więcej w tym samym czasie do systemów USG włączono Doppler fali pulsacyjnej, który wyświetla zmianę dopplerowską z określonej lokalizacji. Ta technologia dopplerowska pozwala na ocenę przepływu krwi w całym cyklu serca w celu określenia prędkości szczytowej i oceny konfiguracji fali z określonego naczynia lub struktury. Na początku lat 90. kolorowy Doppler, który zapewnia wyświetlanie kierunku i prędkości przepływu krwi w kolorze nałożonym na obraz w skali szarości, stał się powszechnie dostępny i dostarczał informacji w czasie rzeczywistym o obecności przepływu krwi w naczyniach i narządach (44). Było to szczególnie przydatne u pacjentek położniczych do oceny przepływu krwi w pępowinie, łożysku i sercu płodu.

Ogólnie, każdy nowy postęp w USG, od trybu A do trybu B, od statycznego do statycznego w skali szarości do skanowania w czasie rzeczywistym do skanowania przezpochwowego do Dopplera pulsacyjnego do Dopplera kolorowego, został bardzo szybko przyjęty do arsenału diagnostycznego w położnictwie. Doprowadziło to do dokładniejszego i szybszego diagnozowania nieprawidłowości płodu i powikłań położniczych. Jednym z wyjątków od tej szybkiej adopcji było wolumetryczne lub 3D USG. Chociaż obrazowanie 3D zostało opracowane już w latach 80. dla innych metod obrazowania, takich jak tomografia komputerowa (55), rozwój i przyjęcie obrazowania 3D w ultrasonografii było powolne w latach 90. ubiegłego wieku, prawdopodobnie z powodu niskiej rozdzielczości obrazu i małej szybkości przetwarzania komputerowego. Stopniowo pojawiały się prace omawiające statyczną i wykonywaną w czasie rzeczywistym trójwymiarową ultrasonografię (zwaną również ultrasonografią czterowymiarową) oraz ich wartość w ocenie płodu (56-60), ale techniki te były powoli wprowadzane do praktyki klinicznej. Dopiero kilka lat po rozpoczęciu XXI wieku USG 3D i czterowymiarowe stały się w końcu powszechnie dostępne (61). Dzięki możliwości akwizycji 3D możliwe stało się zapisywanie objętości, którymi można było manipulować po zakończeniu badania i opuszczeniu przez pacjenta gabinetu USG. Lekarze interpretujący nie musieli już polegać na wybranych obrazach struktur płodu, ale mogli oglądać cały płód, przeglądając zapisane objętości (ryc. 10a) (61). Jednak pomimo szerokiej dostępności, wykorzystanie posteksploracyjnego przetwarzania objętości 3D do interpretacji jest nadal rzadkie.

Rycena 10a:

Rycena 10b:

Ryc. 10c:

Jednym z głównych czynników napędzających wykorzystanie USG 3D w położnictwie jest nacisk pacjentek na oglądanie ich płodu w 3D (ryc. 10b). Techniki renderowania powierzchni zapewniają uderzająco realistyczne obrazy, które nie tylko porywają rodziców, ale pozwalają na demonstrację anomalii, takich jak rozszczepy twarzy. Inne techniki manipulowania objętością płodu mogą być również przydatne do oceny wielu anomalii, szczególnie tych dotyczących twarzy i układu kostnego. Na przykład zastosowanie ustawień okna kostnego do uzyskanej objętości pozwala na uwidocznienie szczegółów kostnych kręgów w celu ułatwienia diagnostyki hemivertebrae (ryc. 10c) lub określenia poziomu meningomyelocele.

Dwie inne technologie USG stały się ostatnio dostępne, ale w niewielkim stopniu przeniknęły do obrazowania położniczego. Pierwsza z nich polega na stosowaniu amerykańskich środków kontrastowych, które nie są szeroko stosowane w Stanach Zjednoczonych w zastosowaniach pozasercowych, częściowo z powodu braku zatwierdzenia takich środków przez Food and Drug Administration. Przynajmniej jedno badanie z Wielkiej Brytanii wykazało, że materiał kontrastowy może pomóc w określeniu kosmówkowości ciąży bliźniaczej (62), co ma ograniczoną wartość i zastosowanie, ponieważ USG bez materiału kontrastowego może zasadniczo osiągnąć ten cel. Drugą technologią na horyzoncie jest elastografia USG, która pozwala na jakościową i ilościową ocenę sztywności tkanek. Ostatnio zatwierdzona do użytku w Stanach Zjednoczonych, istnieją pewne dowody, że ta metoda może być przydatna do monitorowania szyjki macicy w ciąży (63).

Obecna rola USG w położnictwie

Obrazowanie USG okazało się niezwykle cennym narzędziem diagnostycznym w pierwszym trymestrze ciąży. Od czasu pojawienia się USG jako metody obrazowania z wyboru w położnictwie, jednym z głównych celów badań było opisanie sekwencji prawidłowych etapów we wczesnej ciąży. Worek ciążowy jest po raz pierwszy widoczny w sonografii przezpochwowej w około 5 tygodniu ciąży, kiedy to pojawia się jako mała wewnątrzmaciczna struktura torbielowata (ryc. 11a). W ciągu następnego tygodnia średnia średnica woreczka rośnie w tempie 1 mm na dobę. Worek żółtkowy, mała okrągła struktura wewnątrz worka ciążowego, jest po raz pierwszy widoczny w 5,5 tygodniu. Zarodek, z migotliwym ruchem serca, jest widoczny do 6 tygodnia. Długość zarodka lub płodu, mierzona jako długość od korony do zadu, wynosi 3 mm w 6 tygodniu i wzrasta do około 70 mm do końca pierwszego trymestru (64).

Rycena 11a:

Rycina 11b:

Informacje o prawidłowych wynikach USG w pierwszym trymestrze mają dwa ważne zastosowania kliniczne: wyznaczanie wieku ciążowego i diagnozowanie wczesnego niepowodzenia ciąży (poronienie). Od 5 do 6 tygodnia, przed uwidocznieniem zarodka, ciąża może być datowana albo na podstawie średniej średnicy worka ciążowego, albo na podstawie zawartości worka ciążowego. Stosując to drugie podejście, wiek ciążowy określa się na 5 tygodni, jeśli worek ciążowy nie zawiera żadnych możliwych do zidentyfikowania struktur wewnętrznych, 5,5 tygodnia, jeśli worek ciążowy zawiera worek żółtkowy, ale nie ma w nim zarodka, oraz 6 tygodni, jeśli widoczny jest zarodek o wielkości do 3-4 mm. Od 6 tygodnia datowanie opiera się na długości od korony do zadu (64).

Gdy wczesna ciąża nie spełnia oczekiwanych prawidłowych parametrów sonograficznych, należy podejrzewać niepowodzenie ciąży (65). Do początku lat 90-tych ogólnie przyjęte kryteria niepowodzenia ciąży obejmowały średnią średnicę woreczka ciążowego wynoszącą co najmniej 8 mm bez widocznego woreczka żółtkowego lub 16 mm bez zarodka w sonografii przezpochwowej (53), lub długość od korony do zadu wynoszącą co najmniej 5 mm bez widocznego bicia serca (54). Od tego czasu stało się jednak jasne, że kryteria te nie są niezawodne (66) i obecnie stosuje się bardziej rygorystyczne kryteria: średnia średnica woreczka co najmniej 25 mm bez zarodka lub długość między koroną a grzbietem 7 mm bez bicia serca (67). Wyniki badania USG, które są podejrzane, ale nie rozstrzygające o niepowodzeniu ciąży, obejmują mały rozmiar worka ciążowego, nieregularny kształt worka, duży worek żółtkowy, pusty błonnik i inne (65,67-69).

Gdy zarodek jest po raz pierwszy widoczny w badaniu USG, w około 6 tygodniu ciąży, a następnie przez 1-2 tygodnie, nie można wyraźnie zidentyfikować żadnych struktur anatomicznych poza bijącym sercem. Do około 8 tygodnia ciąży niektóre struktury anatomiczne zaczynają być dostrzegalne (ryc. 11b). Dwie normalne struktury, które są widoczne w tym wieku lub krótko po nim, to fizjologiczna przepuklina jelitowa (70) i rombencephalon w mózgu płodu (71). Inną cechą anatomiczną widoczną w połowie lub pod koniec pierwszego trymestru jest hipoechogeniczna strefa w tylnej części szyi, określana jako przeźroczystość karkowa. W latach 90-tych stało się jasne, że pogrubienie przezierności karkowej wskazuje na zwiększone ryzyko trisomii 21 i innych form aneuploidii, jak również anomalii strukturalnych (72). Chociaż dalsze badania nad diagnozowaniem aneuploidii i anomalii strukturalnych były kontynuowane od lat 90-tych, większość z tych prac została opublikowana poza literaturą radiologiczną.

Nie wszystkie ciąże implantują się w macicy. Niektóre implantują się raczej w miejscach pozamacicznych, poza jamą macicy. Kiedy kobieta zgłasza się z krwawieniem lub bólem we wczesnej ciąży, kluczowym rozróżnieniem jest to, czy ciąża jest wewnątrzmaciczna czy pozamaciczna. Jeśli USG wykaże wewnątrzmaciczne gromadzenie się płynu, który zawiera woreczek żółtkowy lub zarodek, wtedy diagnoza ciąży wewnątrzmacicznej może być postawiona z całą pewnością. Dylemat diagnostyczny pojawia się jednak, gdy USG pokazuje zbiór płynu wewnątrzmacicznego bez widocznej zawartości, ponieważ przed 1980 rokiem uznano, że taki wynik może być obecny u kobiety z ciążą wewnątrzmaciczną lub pozamaciczną (73). Płyn wewnątrzmaciczny u kobiet z ciążą pozamaciczną był określany różnymi terminami, włączając w to worek rzekomy (74), odlew pęcherzyka dziesiętnego (73) i torbiel pęcherzyka dziesiętnego (75). W wielu badaniach z początku i połowy lat 80. oceniano objawy sonograficzne, które miały pomóc w odróżnieniu wewnątrzmacicznych worków ciążowych od worków rzekomych. Pierwszy z nich, objaw podwójnego worka, został opisany jako wewnątrzmaciczna kolekcja płynu otoczona dwoma echogenicznymi pierścieniami (74,76). Uzasadnieniem dla tego objawu jest fakt, że worek ciążowy jest otoczony częściowo przez dwie warstwy decidua, podczas gdy tylko jedna warstwa decidua otacza płyn w jamie macicy, który może być widoczny u kobiet z ciążą pozamaciczną. Drugi objaw, objaw wewnątrzprzewodowy, został opisany jako zbiór płynu znajdujący się po jednej stronie linii echogenicznej reprezentującej zapadniętą jamę macicy (77). Uzasadnieniem dla tego objawu jest fakt, że ciąża wewnątrzmaciczna zagnieżdża się w obrębie warstwy przylegającej do jamy macicy, podczas gdy płyn wewnątrzmaciczny u kobiet z ciążą pozamaciczną jest zazwyczaj zlokalizowany w samej jamie macicy.

Badania przeprowadzone we wczesnych i środkowych latach 80. wykazały, że objaw podwójnego worka i objaw wewnątrzmaciczny były czułe i swoiste, z dobrymi wartościami predykcyjnymi: obecność objawu była diagnostyczna dla ciąży wewnątrzmacicznej, a ich brak sugerował ciążę ektopową (74,77). Kluczową kwestią dotyczącą wczesnego opisu tych objawów jest to, że były one definiowane na podstawie wyglądu worka ciążowego w sonografii przezbrzusznej. Sonografia przezpochwowa, która weszła do powszechnego użycia pod koniec lat 80-tych, umożliwiła oglądanie worka ciążowego na wcześniejszym etapie ciąży i z większą szczegółowością. Nie jest więc zaskakujące, że te wcześniej opisane objawy są znacznie mniej przydatne przy obecnej technologii USG (78). Woreczki ciążowe można obecnie dostrzec, gdy mają zaledwie 2-3 mm średnicy, a te małe zbiorniki płynu często mają ogólny torbielowaty wygląd bez żadnych szczególnych cech (ryc. 11a). U kobiet z dodatnim testem ciążowym, opartym na wynikach USG przezpochwowego, ostrożne podejście polega na interpretowaniu okrągłych lub owalnych zbiorów płynu w centralnej echogenicznej części macicy jako prawdopodobnej ciąży wewnątrzmacicznej.

W poszukiwaniu metod diagnostycznych dla ciąży pozamacicznej, w badaniach analizowano wyniki badań sonograficznych przydatków w ciąży pozamacicznej. Podczas gdy przezbrzuszne USG okazało się być użytecznym narzędziem w diagnozowaniu ciąży pozamacicznej (48), sonografia przezpochwowa okazała się być wyraźnie lepsza (50,79). Przy tej ostatniej technice większość kobiet z ciążą pozamaciczną wykazuje nieprawidłowości w przydatkach, które są albo ostateczne dla ciąży pozamacicznej, takie jak worek ciążowy z bijącym sercem i/lub woreczkiem żółtkowym (ryc. 12) (79,80), albo sugerujące ciążę pozamaciczną, takie jak pierścień rurowy, masa przydatków lub wolny płyn w miednicy (50,79-81). U kobiety z dodatnim testem ciążowym, jeśli USG przezpochwowe wykazuje nieprawidłowości w obrębie przydatków i brak ciąży wewnątrzmacicznej, wyniki powinny być interpretowane jako prawdopodobna ciąża pozamaciczna. Obecność dużej ilości wolnego płynu w miednicy jest niepokojąca, ale nie diagnostyczna dla pękniętej ciąży pozamacicznej (82).

Ryc. 12:

Niektóre kobiety z ciążą pozamaciczną nie mają nieprawidłowych wyników USG. Aby pomóc w rozpoznaniu ciąży pozamacicznej u tych kobiet, wprowadzono pojęcie „poziomu dyskryminacyjnego” ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (hCG): Poziom hCG, powyżej którego normalna ciąża wewnątrzmaciczna jest konsekwentnie widoczna w USG. Uzasadnieniem jest to, że jeśli USG nie wykazuje ciąży wewnątrzmacicznej lub nieprawidłowości w przydatkach u kobiety, u której hCG jest powyżej poziomu dyskryminacyjnego, wtedy diagnozą jest albo ciąża pozamaciczna albo nieudana ciąża wewnątrzmaciczna; w obu przypadkach byłoby bezpieczne i właściwe leczenie ciąży pozamacicznej bez obawy o uszkodzenie prawidłowej ciąży wewnątrzmacicznej. Początkowo poziom dyskryminujący hCG wynosił 6500 mIU/mL, ponieważ kobiety z prawidłową ciążą wewnątrzmaciczną konsekwentnie wykazywały worek ciążowy w USG, jeśli pomiar hCG wynosił 6500 mIU/mL lub więcej. Wraz z rozwojem technologii USG, pozwalającej na uwidocznienie worka ciążowego na wcześniejszym etapie ciąży, poziom dyskryminacji został odpowiednio zmniejszony. Około 1990 roku, kiedy sonografia przezpochwowa stała się powszechnie dostępna do oceny wczesnych ciąż, poziom dyskryminacji został ustalony na 2000 mIU/mL (lub nawet niższy, w niektórych badaniach). Z czasem jednak zgromadzono dowody wskazujące, że poziom dyskryminacyjny nie jest tak wiarygodny, jak pierwotnie sądzono (83). Obecnie jasne jest, że u kobiet z „ciążą o nieznanej lokalizacji” (tych z dodatnim testem ciążowym i brakiem ciąży wewnątrzmacicznej lub pozamacicznej widocznej w USG), właściwe postępowanie wymaga śledzenia seryjnych pomiarów hCG, a nie stosowania pojedynczego poziomu dyskryminacyjnego hCG.

Pomiary dla datowania ciąży i wzrostu płodu

Jednym z najbardziej podstawowych i ważnych zastosowań USG w ciąży jest uzyskanie pomiarów płodu. Istnieją dwa główne sposoby wykorzystania pomiarów płodu: przypisanie wieku ciążowego i oszacowanie masy płodu. Dokładne oszacowanie wieku ciążowego jest cenne dla wielu decyzji dotyczących postępowania w czasie ciąży, w tym czasu i interpretacji badań diagnostycznych oraz terminu porodu. Oszacowanie masy płodu, czy to w jednym punkcie czasowym, czy też śledzone seryjnie, pomaga w diagnostyce wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrostu i makrosomii, a tym samym jest ważne dla decyzji dotyczących czasu i drogi porodu.

Jednym z najwcześniejszych artykułów na temat USG w położnictwie była publikacja z 1966 roku, w której wykorzystano sonografię w trybie A do pomiaru średnicy dwuciemieniowej (43). Chociaż autorzy artykułu nie omówili potencjalnej roli USG w określaniu wieku ciążowego, stwierdzili korelację między średnicą dwuciemieniową a masą płodu.

Sonografia w czasie rzeczywistym, która stała się łatwo dostępna około 1980 roku, okazała się bardzo dobrze dostosowana do pomiaru płodu. Użytkownik może zmieniać płaszczyznę obrazu szybko i w dowolnym kierunku, co sprawia, że uzyskanie obrazu w prawidłowej płaszczyźnie dla różnych pomiarów płodu jest dość proste. Badania, w których zastosowano analizę regresji do pomiarów sonograficznych w czasie rzeczywistym średnicy cieśni dwubrzuścowej i innych pomiarów (ryc. 13), dostarczyły wzorów i tabel, które były szczególnie przydatne do określenia wieku ciążowego (84). Wiele z tych oryginalnych wzorów jest nadal używanych do dziś.

Rycena 13a:

Rycena 13b:

Figure 13c:

Kości płodu bardzo wyraźnie zaznaczają się na obrazie USG, więc nie jest zaskakujące, że niektóre z najwcześniejszych publikacji na temat pomiarów płodu były poświęcone pomiarom kości długich kończyn. W dwuczęściowej serii opublikowanej w 1981 i 1982 roku opracowano normy dla kości długich płodu (85,86). Autorzy dokonali pomiarów kości udowej, piszczelowej, strzałkowej, ramiennej, promieniowej i łokciowej w dużej badanej populacji prawidłowych płodów i opracowali tabele i wzory na długości tych kości w odniesieniu do wieku ciążowego i średnicy dwuciemieniowej. Autorzy zauważyli, że ich wyniki mogą być (i były) wykorzystane do datowania ciąży, ale mogą być również wykorzystane do diagnozowania wad rozwojowych kończyn płodu, w tym różnych form dysplazji szkieletowej (86). Mniej więcej w tym samym czasie opublikowano inne badanie, w którym wykazano wartość USG w diagnostyce dysplazji szkieletowej, wykazując, że dotknięte nią płody miały znacznie krótsze kości udowe niż płody prawidłowe. Zaobserwowano również, że u płodów z heterozygotyczną achondroplazją, jedną z najczęstszych form dysplazji szkieletowej, długość kości udowej może być prawidłowa we wczesnym okresie ciąży, ale staje się coraz bardziej nieprawidłowa w miarę postępowania ciąży (87).

W połowie lat 80-tych Hadlock i współpracownicy badali wykorzystanie pomiarów sonograficznych w ocenie masy ciała płodu. Grupa ta opracowała modele regresji do szacowania masy płodu na podstawie szeregu pomiarów płodu, w tym średnicy dwuciemieniowej, obwodu głowy, długości kości udowej, obwodu brzucha, zarówno indywidualnie, jak i w połączeniu (88). Tabele i wzory zawarte w ich artykule zostały szeroko przyjęte przez praktyków położnictwa w USA i do dziś należą do najczęściej stosowanych w położnictwie.

Oprócz określania wieku ciążowego i szacowania masy płodu, pomiary sonograficzne płodu są wykorzystywane do diagnostyki zaburzeń wzrastania płodu: wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrastania i makrosomii. Rozpoznanie tych zaburzeń może poprawić wynik ciąży, ponieważ płód o ograniczonym wzroście może odnieść korzyści z wczesnego porodu, a płód makrosomiczny najlepiej urodzić przez cesarskie cięcie. Ponieważ wielkość brzucha płodu jest głównym czynnikiem determinującym masę ciała, badano stosunek długości kości udowej do obwodu brzucha jako potencjalny sposób diagnozowania zaburzeń wzrastania. W połowie lat 80. wykazano, że podwyższony stosunek świadczy o ograniczeniu wzrastania, a niski o makrosomii (89), w obu przypadkach z dość wysoką czułością i swoistością.

Do połowy lat 80. w różnych czasopismach radiologicznych, położniczych i ginekologicznych ukazało się ponad 20 artykułów proponujących sonograficzne kryteria rozpoznawania zahamowania wzrastania. W 1986 roku, w wyniku analizy istniejącej literatury stwierdzono, że żadne z proponowanych kryteriów nie ma wystarczająco wysokiej wartości predykcyjnej, aby umożliwić pewne rozpoznanie tego stanu (90). Diagnostykę można poprawić stosując wieloparametrowy system punktacji opracowany za pomocą analizy regresji logistycznej (91).

Wykrywanie i ocena anomalii płodu

US jest obecnie rutynowo stosowane w ciąży, a jednym z głównych zastosowań jest ocena płodu w celu identyfikacji wad rozwojowych i zespołów. Jako jedne z pierwszych odnotowano rozpoznanie za pomocą USG anomalii mózgu i ośrodkowego układu nerwowego, a w serii z 1976 roku przedstawiono trzy przypadki anencefalii (92). W ciągu następnych 2 dekad opublikowano prace opisujące wygląd sonograficzny różnych nieprawidłowości wewnątrzczaszkowych, w tym malformacji Chiariego II związanej z meningomyelocele (ryc. 14) (93,94), agenezji ciała modzelowatego (95) i wodogłowia (96,97). W 1991 roku Filly i wsp. ustalili górną granicę prawidłowej szerokości komory bocznej przy przedsionku na 10 mm (97). Ta wartość odcięcia jest do dziś używana w diagnostyce wodogłowia.

Ryc. 14a:

Rycina 14b:

W tym samym okresie, w którym scharakteryzowano anomalie ośrodkowego układu nerwowego, opisano cechy sonograficzne anomalii w różnych innych układach. W układzie kostnym zidentyfikowano ciężkie dysplazje i anomalie kręgosłupa (98-101). Opisano charakterystykę sonograficzną różnych nieprawidłowości układu moczowo-płciowego (101,102), a badacze opracowali kryteria pozwalające odróżnić prawidłowy płyn w układzie zbiorczym nerki od wodonercza. Opisywano nieprawidłowości obstrukcyjne przewodu pokarmowego i inne anomalie (101-105), podobnie jak anomalie szyi, takie jak torbielowate guzki (106), oraz klatki piersiowej, w tym przepukliny przeponowe (107) i masy płucne. Wokół sonograficznej oceny struktur i funkcji serca płodu rozwinęła się zaawansowana wiedza, do tego stopnia, że specjalny termin echokardiografia płodowa jest powszechnie używany do opisania USG serca płodu (108).

Pod koniec lat 80. i w latach 90. pojawiły się badania wykazujące, że płody z wieloma głównymi anomaliami, takimi jak holoprosencefalia, ubytek poduszki wsierdzia i omphalocele (ryc. 15), są obarczone dużym ryzykiem aneuploidii. Ponadto stwierdzono, że wiele drobnych zmian sonograficznych, które same w sobie nie są szkodliwe, wskazuje na zwiększone ryzyko trisomii 21 i innych nieprawidłowości chromosomalnych. Te wyniki, zwane markerami aneuploidii, stosowane w połączeniu z badaniami krwi matki, okazały się przydatne do identyfikacji przypadków zagrożonych trisomią 21, 18 i 13. W tak zidentyfikowanych przypadkach rodzicom można zaproponować dalsze badania za pomocą amniopunkcji (109-113). Ocena płodu pod kątem głównych i mniejszych wskaźników aneuploidii podczas badania anatomicznego od 16 do 20 tygodnia ciąży została przyjęta do wytycznych USG położniczego.

Rycina 15:

W miarę doskonalenia technologii USG jakość i rozdzielczość obrazu stawały się coraz lepsze, co umożliwiało diagnozowanie anomalii płodu we wcześniejszym wieku ciążowym. Ponadto nowsze możliwości obrazowania, takie jak kolorowy Doppler i sonografia 3D, dostarczyły środków do uzyskania dodatkowych informacji na temat wielu wad rozwojowych płodu, które były trudniejsze lub niemożliwe do wykrycia za pomocą dwuwymiarowej sonografii w skali szarości (ryc. 16, 17) (114).

Rycina 16:

Rycena 17a:

Figure 17b:

Ocena struktur podtrzymujących ciążę w drugim i trzecim trymestrze

Liczba struktur podtrzymujących rozwijający się płód jest krytyczna dla pomyślnego wyniku ciąży. Płyn owodniowy zapewnia miejsce dla wzrostu i rozwoju płodu oraz chroni go przed urazami zewnętrznymi. Łożysko dostarcza składniki odżywcze i tlen do płodu. Pępowina zapewnia transfer pomiędzy płodem a łożyskiem. Szyjka macicy utrzymuje płód w macicy aż do porodu. Obrazowanie USG jest cennym narzędziem do oceny wszystkich tych struktur. W związku z tym dostarcza informacji pomocnych w podejmowaniu decyzji dotyczących prowadzenia ciąży.

Jedną z kluczowych cech łożyska, decydującą o pomyślnym przebiegu ciąży, jest jego lokalizacja. Łożysko zakrywające szyjkę macicy, zwane łożyskiem przedwczesnym (placenta previa), jest przeciwwskazaniem do porodu drogą pochwową. Ważne jest również określenie położenia łożyska przed wprowadzeniem igły do jamy owodni w celu wykonania amniopunkcji i innych zabiegów interwencyjnych. W 1967 roku zaproponowano wczesną metodę USG Doppler do określenia położenia łożyska, opartą na różnych wzorcach przepływu naczyniowego w łożysku, pępowinie, sercu płodu i naczyniach krwionośnych matki (45).

Po wprowadzeniu dwuwymiarowej statycznej USG stała się ona metodą z wyboru do oceny położenia łożyska, diagnostyki łożyska przedwczesnego (115) i monitorowania migracji łożyska w czasie ciąży (116,117). Migracja łożyska z dala od szyjki macicy jest powszechna, z wyjątkiem sytuacji, gdy previa jest centralna (117). Zwrócono również uwagę na możliwość fałszywie dodatniego rozpoznania łożyska previa, jeśli pęcherz moczowy matki jest nadmiernie rozdęty (118,119).

US został doceniony za swoją wartość w diagnostyce przerwania łożyska, w którym łożysko oddziela się od ściany macicy. Cechą charakterystyczną jest uwidocznienie dwuwklęsłego krwiaka, zwykle hipoechogenicznego lub o mieszanej echogeniczności, pomiędzy łożyskiem a ścianą macicy (120); im większy krwiak, tym gorszy wynik ciąży (121,122).

Łożysko normalnie oddziela się od ściany macicy w czasie porodu. Jeśli jest ono nieprawidłowo przylegające do macicy, zwane łożyskiem przyrośniętym (placenta accreta) lub jeśli kosmki trofoblastyczne łożyska rosną do lub przez ścianę macicy, określane jako łożysko przyrośnięte (placenta increta) lub przyrośnięte (placenta percreta), matka może doświadczyć poważnego, potencjalnie zagrażającego życiu krwawienia podczas lub bezpośrednio po porodzie. Do zatrzymania krwawienia może być konieczna histerektomia. Najczęstszym przypadkiem wystąpienia łożyska jest kobieta, która miała jedno lub więcej cięć cesarskich i obecnie ma nisko położone łożysko przednie. Rozpoznanie łożyska accreta, increta lub percreta w czasie ciąży przed porodem pozwala zapobiec niespodziewanej sytuacji awaryjnej podczas porodu, a tym samym zmniejsza ryzyko dla matki. USG, w tym kolorowa sonografia dopplerowska, pozwala na ustalenie rozpoznania w większości przypadków, a obrazowanie MR odgrywa dodatkową rolę w przypadku łożyska tylnego (123).

US może pomóc w identyfikacji zmian w łożysku, w tym chorioangioma, które są łagodnymi guzami naczyniowymi (124), oraz zwapnień. Wcześni badacze opracowali system klasyfikacji zwapnień łożyska i sugerowali, że silnie uwapnione (stopień 3) łożysko jest predyktorem dojrzałości płuc płodu. Późniejsze badania obaliły związek między zwapnieniem łożyska a dojrzałością płuc (125-127), a klasyfikacja łożyska została w dużej mierze zarzucona.

Strukturę pępowiny i przepływ krwi można ocenić za pomocą USG i Dopplera. Prawidłowa pępowina ma dwie tętnice i jedną żyłę. Anomalie strukturalne pępowiny, z których najczęstszą jest pępowina dwunaczyniowa, składająca się z jednej tętnicy i jednej żyły, wiążą się ze zwiększoną częstością występowania anomalii płodu. Za pomocą USG można określić skład naczyniowy pępowiny poprzez uwidocznienie izolowanej pętli pępowiny otoczonej płynem owodniowym lub za pomocą kolorowego Dopplera określić liczbę tętnic pępowinowych w miednicy płodowej (128). Zbadano również torbiele pępowinowe (129-131) i wykazano, że są one związane ze zwiększoną częstością występowania anomalii płodu, w tym omphalocele, jak również aneuploidii, szczególnie gdy torbiele utrzymują się w drugim trymestrze.

Co najmniej równie ważny jak struktura pępowiny jest wzór przepływu krwi w jej obrębie. Tętnica pępowinowa charakteryzuje się pulsacyjnym przepływem, z największą prędkością podczas skurczu serca płodu i najwolniejszym przepływem pod koniec rozkurczu. Nieprawidłowe wzorce przepływu, w tym bardzo mały przepływ, a nawet brak przepływu lub jego odwrócenie pod koniec rozkurczu, świadczą o podwyższonym oporze naczyniowym w łożysku (ryc. 18). Dlatego też ocena dopplerowska przepływu w tętnicy pępowinowej dostarcza dowodów na dysfunkcję łożyska, która może skutkować ograniczeniem wzrostu płodu (132).

Figura 18:

Od wczesnych dni położniczego USG ocena objętości płynu owodniowego była kluczową częścią badania sonograficznego. Opisano zarówno subiektywne, jak i półilościowe podejście do oceny płynu. Nieprawidłowości w objętości płynu mogą powodować problemy dla płodu lub wskazywać na nieprawidłowości płodu. Przedłużająca się ciężka oligohydramnios może ograniczyć wzrost płodu, czego jedną z ważnych konsekwencji może być hipoplazja płuc. Ponieważ płyn owodniowy jest wytwarzany przez oddawanie moczu przez płód, a zużywany przez połykanie i resorpcję przewodu pokarmowego, nieprawidłowo duża lub mała objętość płynu powinna skłonić do starannej oceny sonograficznej tych układów narządów płodu (133,134). Różnica w objętości płynu owodniowego między dwoma workami ciążowymi w ciąży bliźniaczej jest ważną obserwacją, ponieważ często wskazuje na zaburzenia wzrostu dotyczące jednego lub obu bliźniąt (135) lub może wskazywać na zespół przetoczenia krwi między bliźniętami, jeśli ciąża jest jednokosmówkowa (136).

Już w 1979 roku stwierdzono, że obrazowanie USG jest przydatne w diagnostyce przedwczesnego rozszerzenia szyjki macicy (137). Wraz z pojawieniem się USG w czasie rzeczywistym stało się jasne, że szyjka macicy może spontanicznie otwierać się i zamykać w czasie ciąży, co koreluje z podwyższonym prawdopodobieństwem przedwczesnego porodu (138). Sonografia przezpochwowa jest obecnie uznawana za najdokładniejszy sposób pomiaru długości szyjki macicy w ciąży. Jest ona powszechnie stosowana u pacjentek z wywiadem wcześniejszych ciąż powikłanych przedwczesnym porodem lub stratami w drugim trymestrze ciąży.

Poradnictwo zabiegowe Zabiegi polegające na wprowadzeniu igły w określone miejsce w worku ciążowym lub u płodu mogą dostarczyć ważnych informacji diagnostycznych lub umożliwić leczenie nieprawidłowości płodu. Prowadzenie obrazowe ma kluczowe znaczenie dla pomyślnego wykonania procedury małoinwazyjnej, ponieważ zapewnia, że igła dokładnie i bezpiecznie dotrze w pożądane miejsce. Na przykład, prowadzenie podczas amniopunkcji jest ważne, aby upewnić się, że końcówka igły znajdzie się w płynie owodniowym, przy jednoczesnym ominięciu pępowiny, płodu i, jeśli to możliwe, łożyska. Z kolei prowadzenie w czasie rzeczywistym w celu pobrania lub przetoczenia krwi pępowinowej wymaga skierowania igły do żyły pępkowej.

Najpierwszą ze wszystkich położniczych procedur z użyciem igły jest amniopunkcja. Pobranie i analiza próbki płynu owodniowego pozwala na zbadanie kariotypu płodu. Pomiar poziomu różnych substancji chemicznych w płynie owodniowym dostarcza również informacji na temat dojrzałości płuc płodu, hemolizy oraz prawdopodobieństwa wystąpienia wad cewy nerwowej. Przed opracowaniem USG amniopunkcję wykonywano „na ślepo”, bez wskazówek obrazowych. Po opracowaniu obrazowania USG, jeszcze przed sonografią w czasie rzeczywistym, uznano wartość obrazowania jako narzędzia do wyboru najlepszego miejsca wprowadzenia igły. W połowie lat 70. zaczęto zalecać statyczne obrazowanie USG, aby pomóc w wyborze miejsca wkłucia (47).

Wprowadzenie USG w czasie rzeczywistym pod koniec lat 70. i jego powszechne stosowanie na początku lat 80. naprawdę zrewolucjonizowało dziedzinę minimalnie inwazyjnych procedur położniczych. Płód porusza się in utero, więc to, co może być bezpiecznym i skutecznym miejscem i kierunkiem wkłucia igły w jednym punkcie w czasie, może być bezużyteczne lub niebezpieczne chwilę później. Wartość ciągłego prowadzenia w czasie rzeczywistym w procedurach położniczych została szybko doceniona (139) jako sposób na bezpieczniejsze i wcześniejsze wykonywanie procedur w ciąży (140).

Dostępność sonografii w czasie rzeczywistym nie tylko zmieniła sposób wykonywania amniopunkcji i innych istniejących wcześniej procedur. Co ważniejsze, otworzyła ona możliwość wykonywania wielu nowych procedur. Do końca lat 80. lekarze wykonywali pobieranie kosmówki do kariotypowania i analiz biochemicznych (141), pobieranie i przetaczanie krwi płodowej bezpośrednio do żyły pępowinowej (ryc. 19) (142) oraz przetaczanie pęcherzykowo-amniotyczne w przypadku niedrożności ujścia pęcherza moczowego (143). Ostatnio z powodzeniem wprowadzono do terapeutycznego arsenału interwencje na sercu płodu, takie jak balonowe poszerzanie zwężenia aorty w celu zapobieżenia lub zminimalizowania hipoplastycznej lewej komory (144).

Rycina 19:

Innym ważnym zastosowaniem procedur interwencyjnych kierowanych przez USG w położnictwie jest leczenie nietypowych ciąż pozamacicznych, takich jak ciąże szyjkowe, rogówkowe lub heterotopowe, jak również ciąże implantowane w bliznach po cięciu cesarskim. Te nietypowe ciąże pozamaciczne, które mogą zagrażać życiu matki, stały się częstsze w ciągu ostatnich 2-3 dekad od czasu rozwoju zapłodnienia in vitro i po zwiększeniu częstości porodów cesarskich. Ciąże te są również mniej podatne na leczenie za pomocą domięśniowego podawania metotreksatu niż ciąże pozamaciczne jajowodowe. Obrazowanie USG odgrywa kluczową rolę w diagnostyce (145,146) i leczeniu (147) tych ciąż. Po ustaleniu rozpoznania można wykonać pod kontrolą USG iniekcję chlorku potasu lub metotreksatu bezpośrednio do nieprawidłowo położonego worka ciążowego. Dzięki temu ciąża zostaje usunięta, a macica zachowana dla potencjalnych przyszłych ciąż.

Wnioski

Zobrazowanie ultrasonograficzne stało się podstawową metodą obrazowania w ocenie pacjentki położniczej. Przez lata u kobiet ciężarnych stosowano różne metody obrazowania radiologicznego, ale żadna z nich nie dorównuje zaletom USG: jest to stosunkowo tania metoda obrazowania w czasie rzeczywistym, niewymagająca promieniowania jonizującego. Obrazowanie MR, inna metoda obrazowania bez promieniowania jonizującego, jest również stosowana w niektórych przypadkach w celu uzyskania informacji o anomaliach płodu, zazwyczaj w celu uzupełnienia lub udoskonalenia diagnostyki sonograficznej.

Obrazowanie położnicze za pomocą USG nie jest wyłącznie domeną radiologów, ale jest również wykonywane przez innych specjalistów, zwłaszcza położników. Z kolei obrazowanie MR u ciężarnej pacjentki jest najczęściej wykonywane przez radiologów zarówno ze wskazań matczynych, jak i płodowych. Ponieważ obrazowanie MR jest uzupełnieniem USG w ocenie ciężarnej pacjentki, warto, aby radiolodzy podtrzymywali swoją wiedzę i umiejętności w zakresie USG położniczego, aby móc zapewnić najlepszą opiekę nad ciężarną pacjentką.

Technologia USG rozwinęła się gwałtownie w ciągu ostatnich 3 dekad. Oprócz dostarczania dwuwymiarowych obrazów o wysokiej rozdzielczości, USG może obecnie wyświetlać realistyczne obrazy 3D, a także dostarczać informacji o przepływie krwi w macicy, łożysku, pępowinie i płodzie. Postępy w tym zakresie będą z pewnością kontynuowane w przyszłości, w miarę doskonalenia i rozwoju technologii komputerowych i wyświetlaczy. Ta metoda obrazowania będzie prawdopodobnie w stanie zapewnić nowe sposoby wizualizacji struktur płodu w najdrobniejszych szczegółach, umożliwiając lekarzom stawianie lepszych diagnoz i wykonywanie szerszej gamy procedur terapeutycznych sterowanych obrazem.