W niniejszym przeglądzie systematycznym znaleziono siedem badań różnej jakości dotyczących czasu trwania resuscytacji krążeniowo-oddechowej i wyników neurologicznych. Ogólnie rzecz biorąc, wyniki neurologiczne były lepsze u pacjentów, u których ROSC osiągnięto po krótszym czasie, jednak niniejszy przegląd nie ujawnił ostatecznego maksymalnego czasu trwania, po przekroczeniu którego resuscytacja może być daremna. Ze względu na niejednorodność interpretacji danych, analiz i zgłaszanych wyników, nie było możliwe określenie czasu, po upływie którego resuscytacja prawdopodobnie nie przyniesie korzystnego wyniku. Nie było wystarczających dowodów, aby określić istotną różnicę między OHCA a IHCA. Istniały znaczne różnice w wynikach, jeśli chodzi o wiek jako czynnik wpływający na wyniki neurologiczne, choć wnioski, że płeć nie ma znaczenia, były jednoznaczne. Rytm z możliwością wstrząsu był istotnym czynnikiem predykcyjnym korzystnego wyniku.
Większość badań potwierdziła, że korzystniejsze wyniki były związane z krótszym czasem trwania CPR. Częściowo odzwierciedla to wyniki przeglądu systematycznego przeprowadzonego przez Moulaert i wsp., w którym badano czas trwania jako zmienną zakłócającą zaburzenia poznawcze po OHCA. Spośród dwóch badań, w których zidentyfikowano zmienne zakłócające, w obu wykazano związek między czasem do ROSC a wynikami poznawczymi. Jednakże, w przeciwieństwie do naszych wyników, w czterech badaniach w przeglądzie Moulaert i wsp. nie stwierdzono zmiennych zakłócających. Wykorzystując liczbę dawek adrenaliny i liczbę wstrząsów jako markery zastępcze, Kaye powiązał lepsze wyniki z krótszym czasem trwania, jednak należy zachować ostrożność, ponieważ metodologia badania była niejasna i niskiej jakości. Podobne wyniki uzyskano w warunkach przedszpitalnych; na przykład zarówno Abe i wsp. jak i Grunau i wsp. stwierdzili, że korzystny wynik neurologiczny jest bardziej prawdopodobny przy krótszym czasie do ROSC. Istniały pewne różnice między osobami, u których doszło do ROSC w warunkach przedszpitalnych i szpitalnych. Abe i wsp. oraz Matsuyama i wsp. stwierdzili, że u pacjentów z dobrym wynikiem resuscytacji czas trwania resuscytacji był krótszy u tych, u których doszło do ROSC w warunkach przedszpitalnych. Interesujące byłoby zbadanie, czy ma na to wpływ zasada zakończenia resuscytacji obowiązująca w warunkach przedszpitalnych.
Xue i wsp. stwierdzili, że wyniki neurologiczne były znacząco lepsze u pacjentów, u których wystąpiła IHCA w porównaniu z tymi, u których wystąpiła OHCA. Stwierdzili oni również, że zatrzymanie krążenia, którego świadkiem był personel medyczny, miało znacząco lepszy wynik neurologiczny. Oba te wyniki są zgodne z większym prawdopodobieństwem, że czas między zatrzymaniem krążenia a rozpoczęciem resuscytacji był stosunkowo krótki. Iqbal i wsp. stwierdzili, że resuscytacja prowadzona przez osobę postronną również miała istotny wpływ na wynik neurologiczny. Być może wydłużony okres hipoksji w czasie, gdy nie jest prowadzona RKO, prowadzi do uszkodzenia mózgu pogłębionego przez uraz reperfuzyjny. Jednak Storm i wsp. badając wpływ oksygenacji mózgu podczas CPR stwierdzili, że niska wartość na początku leczenia po przybyciu służb ratowniczych nie była dobrym predyktorem ROSC ani wyniku neurologicznego. Z kolei Parnia i wsp. stwierdzili, że w IHCA wartości oksygenacji mózgowej były istotnym predyktorem korzystnego neurologicznie przeżycia.
Pomimo stwierdzenia na ogół istotnej korelacji między czasem trwania a wynikiem neurologicznym, częstość całkowitego wyzdrowienia po przedłużonej resuscytacji jest duża. Na przykład Goldberger i wsp. stwierdzili, że 73,8% osób poddanych resuscytacji przez ponad 30 minut przeżyło w stanie neurologicznie nienaruszonym. Opisy przypadków, w których często odnotowuje się niezwykłe wyniki, zostały wykluczone z tego przeglądu ze względu na ryzyko tendencyjności publikacji, jednak ich wyniki mogą być interesujące i przydatne. W przeglądzie wszystkich opublikowanych przypadków pacjentów, u których resuscytacja trwała dłużej niż 20 minut, 78% powróciło do zdrowia z korzystnym wynikiem neurologicznym. Mediana czasu trwania resuscytacji w analizowanych przez Younessa przypadkach wynosiła 75 min, a zakres 20-330 min. W tych przypadkach wydaje się, że czas trwania miał niewielki wpływ na wynik. Można więc stwierdzić, że nieetyczne byłoby określanie maksymalnego czasu, po którym należy zakończyć resuscytację.
W badaniu Goldbergera i wsp. nie stwierdzono istotnego związku między odsetkiem korzystnych wyników neurologicznych a czasem trwania resuscytacji. Było to badanie wysokiej jakości, o bardzo dużej liczebności próby i było szeroko cytowane, w tym przez Radę Resuscytacji (Wielka Brytania). Stwierdzono jednak, że średnia i mediana punktów w skali CPC były wyższe u tych, którzy mieli krótszy czas trwania resuscytacji. Możliwe jest wyciągnięcie bardzo różnych wniosków w zależności od tego, czy przy interpretacji danych wybierze się średni wynik CPC (p = 0,0001) czy odsetek osób z korzystnym wynikiem (p = 0,131). Pomimo podobieństw w zbieraniu danych między badaniami, istniały znaczne różnice w interpretacji danych i prezentacji wyników. Ze względu na dyskretny charakter skali CPC potencjalnie bardziej znaczące jest skupienie się na odsetku osób z dobrym lub złym wynikiem niż na średnim wyniku CPC. Wyniki Goldbergera i wsp. są zgodne z dwiema odrębnymi grupami populacji – jedną z dobrą perspektywą wyzdrowienia, w której czas trwania CPR miał niewielki wpływ, oraz większą drugą grupą z gorszą perspektywą wyzdrowienia, wśród której prawdopodobieństwo uszkodzenia wzrastało wraz z czasem trwania CPR. Hipoteza ta mogłaby wyjaśnić ich pozornie sprzeczne wyniki, w których średni wynik CPC koreluje z czasem CPR, ale odsetek dobrych wyników nie.
Jeśli ta interpretacja jest prawidłowa, ma ona ważne implikacje. Jeśli u chorego istnieje prawdopodobieństwo dobrego wyniku, to przedłużona resuscytacja jest uzasadniona, natomiast w przypadkach, w których zatrzymanie prawdopodobnie będzie miało zły wynik, może on ulec pogorszeniu przy przedłużonej resuscytacji. Dlatego ważne jest, aby lepiej zrozumieć inne czynniki związane z zatrzymaniem krążenia, które mają wpływ na wynik. W badaniu Younessa i wsp. dotyczącym przedłużonej resuscytacji uczestnicy byli na ogół młodzi, bez chorób współistniejących i mieli zatrzymanie krążenia z odwracalnych przyczyn, jednak wyniki te nie zostały dogłębnie omówione i konieczne są dalsze badania.
Wszystkie badania w tym przeglądzie wykazały istotność związku między rytmem umożliwiającym defibrylację a korzystnym wynikiem. W trzech dużych (n = 30 716, 64 339 i 91 658), dobrej jakości badaniach, w których analizowano czas trwania resuscytacji, stwierdzono związek między wystrzeliwanym rytmem a krótszym czasem trwania resuscytacji jako predyktorem korzystnego wyniku neurologicznego. Może to świadczyć o znaczeniu przyczyny zatrzymania krążenia w prawdopodobieństwie przeżycia z dobrym wynikiem. Jednak niewiele badań dotyczyło związku między rytmem początkowym a wynikiem neurologicznym przy przedłużonej resuscytacji.
Tylko jedna z prac w tym przeglądzie uwzględniała instytucjonalny czas trwania resuscytacji. Goldberger i wsp. stwierdzili wyższą ogólną przeżywalność w szpitalach, w których średni czas trwania CPR był dłuższy, ale nie znaleźli różnic między szpitalami, jeśli chodzi o korzystny wynik neurologiczny do czasu wypisu. Cha i wsp. podobnie stwierdzili wyższy wskaźnik przeżycia przy dłuższym instytucjonalnym czasie trwania CPR. Sugeruje to, że gdyby resuscytację próbowano prowadzić dłużej, wskaźnik przeżycia mógłby być wyższy, co jest sprzeczne z większością wyników tego przeglądu. Cha i wsp. nie przedstawili jednak tych wyników w odniesieniu do wyników neurologicznych u osób, które przeżyły. Szpitale, które dłużej prowadzą resuscytację, mogą oferować lepszą jakość resuscytacji i bardziej agresywne leczenie, co może prowadzić do zwiększenia przeżywalności. Jest to interesujący obszar dla przyszłych badań.
Wszystkie badania w tym przeglądzie przyjęły styl Utstein do zbierania danych. Jest to międzynarodowo ujednolicony format raportowania danych dotyczących zatrzymania krążenia zarówno w przypadku OHCA, jak i IHCA, jednak badania wykazujące jego ważność i wiarygodność są ograniczone. Zgodnie ze stylem raportowania Utsteina, wynik neurologiczny po zatrzymaniu krążenia powinien być rejestrowany przy użyciu CPC lub mRS . Te miary wyników są stosowane we wszystkich analizowanych badaniach. Nie ma dowodów, które uzasadniałyby założenie, że powinno to poprawić wiarygodność wyników badań. W badaniach stwierdzono brak ważności i wiarygodności CPC i mRS ze względu na znaczną zmienność między nimi; ograniczoną zdolność do różnicowania poziomów wyników; oraz brak skupienia się na jakimkolwiek konkretnym aspekcie funkcjonowania. Mogło to wpłynąć na jakość naszych wyników, które byłyby bardziej wiarygodne, gdyby istniała ujednolicona miara wyników neurologicznych wdrożona w całej praktyce klinicznej.
Od czasu przeprowadzenia kwerendy opublikowano dodatkowe badania, które spełniałyby kryteria włączenia do tego badania. Znaleziono cztery badania, wszystkie przeprowadzone na oddziale ratunkowym; jedno koncentrowało się na IHCA, dwa na OHCA, a jedno badało zarówno IHCA, jak i OHCA. We wszystkich czterech badaniach stwierdzono, że wydłużenie czasu trwania CPR prowadziło do znacznie gorszego wyniku neurologicznego, mierzonego w trzech badaniach za pomocą CPC, a w czwartym za pomocą zdolności do wykonywania poleceń. Włączenie tych nowszych badań nie zmieniłoby wniosków z niniejszego przeglądu.
W niniejszym przeglądzie zidentyfikowano kilka interesujących ustaleń, które wymagają dalszych badań. Niejasne jest, dlaczego u niektórych osób, które przeżyły przedłużoną resuscytację, doszło do całkowitego wyzdrowienia neurologicznego, a u innych nie, a dalsze badania koncentrujące się na czasie trwania resuscytacji, wynikach neurologicznych i czynnikach, które na nie wpływają, mogą pomóc w znalezieniu odpowiedzi na to pytanie.
Mocne strony i ograniczenia
Aby znaleźć całą literaturę na ten temat, przeprowadzono dokładne, systematyczne wyszukiwanie. Ryzyko pominięcia potencjalnie istotnych artykułów podczas wyszukiwania zostało zminimalizowane poprzez przeszukanie pięciu różnych baz danych oraz ręczne przeszukiwanie odpowiednich czasopism i list referencyjnych. Stworzenie strategii wyszukiwania i wybór artykułów został przeprowadzony tylko przez jednego recenzenta, co stanowi ograniczenie tego badania, jednak było to nadzorowane przez bibliotekarza specjalizującego się w danej tematyce i zatwierdzone przez drugiego recenzenta.
Kryteria włączenia i wyłączenia mogą być kolejnym ograniczeniem tego badania. Poszukiwania ograniczono do prac w języku angielskim, co może prowadzić do uprzedzeń językowych. Ze względu na częste zmiany w wytycznych dotyczących resuscytacji i coraz lepsze wyniki, wyszukiwanie ograniczono do badań opublikowanych po 2010 r., aby zachować stosunkowo wąskie ramy czasowe, w których można było założyć, że praktyki pozostają dość spójne. Wang i wsp. stwierdzili większe prawdopodobieństwo korzystnego wyniku neurologicznego w przypadku resuscytacji krążeniowo-oddechowej prowadzonej po 2010 roku ze względu na duże zmiany w wytycznych w tym roku, jednak tylko dwa z tych badań opierały się w całości na danych zebranych od 2010 roku, a niektóre obejmowały wyniki zgłoszone w 2000 roku. Istnieje wyraźne ryzyko zmienności związane ze zmianami w praktyce. Z przeglądu wyłączono terapie uzupełniające zaawansowane podtrzymywanie życia, takie jak resuscytacja pozaustrojowa lub hipotermia terapeutyczna. Mogą one mieć istotny wpływ na wyniki, ale doprowadziłyby do znacznie bardziej złożonego przeglądu, w którym trudno byłoby wyodrębnić wyniki. Wykluczenie tej potencjalnie dużej ilości literatury oznacza, że należy zachować ostrożność przy ekstrapolacji wyników na tę populację. Wykluczenie pacjentów, u których osiągnięto ROSC w okresie przedszpitalnym, mogło wprowadzić stronniczość, jednak prace badające ROSC w okresie przedszpitalnym zawierają podobne wyniki jak badania włączone do przeglądu.
Podobieństwo projektu i metod badań pozwoliło na dokonanie porównań przy użyciu tego samego narzędzia oceny we wszystkich badaniach, zachowując obiektywizm i minimalizując stronniczość. Wszystkie parametry w wybranym narzędziu oceny były jednakowo ważone, pomimo możliwości, że niektóre z nich miały większy wpływ na ogólną jakość niż inne. Narzędzie oceny uwypukliło główne obszary, w których mogło dojść do błędu, ale nie rozróżniało między dużymi i małymi błędami. Alternatywą może być zastosowanie skali, jednak może to być bardziej subiektywne.
Włączone badania opierały się na retrospektywnym zbieraniu danych z rejestrów. Istnieje możliwość wystąpienia błędów w gromadzeniu danych, zróżnicowania metod rejestracji między szpitalami lub błędnej interpretacji danych. Prowadzenie badań eksperymentalnych w tym obszarze badań byłoby wysoce nieetyczne. Jak w przypadku każdego przeglądu systematycznego, istnieje ryzyko błędu publikacji, ponieważ wiele prac będzie zawierało tylko istotne wyniki. Przy niewielkiej liczbie istotnych badań niemożliwe okazało się ograniczenie badań tylko do tych o najwyższej jakości. Ograniczone podobieństwo między badaniami uniemożliwiło przeprowadzenie metaanalizy.
Ogółem przegląd literatury obejmował szereg kroków mających na celu utrzymanie jakości. Zminimalizowano stronniczość, postępując zgodnie z procedurą PRISMA z minimalnymi odchyleniami. Raportowanie metod było przejrzyste przez cały czas, aby zwiększyć możliwość replikacji. Spójność wyników wśród większości badań zwiększa zaufanie do wyników tego przeglądu. Wyniki można uogólnić na badaną populację, ponieważ uwzględniono zarówno IHCA, jak i OHCA w większości placówek szpitalnych, wszystkie typy zatrzymań oraz szeroką gamę szpitali i lokalizacji. Celem przeglądu było zbadanie jedynie populacji osób dorosłych, dlatego wyniki nie mogą być zastosowane do pediatrii.