Human Papillomavirus Prevalence in Women Who Have and Have Not Undergone Hysterectomies

Abstract

Porównaliśmy prewalencję wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV) w zróżnicowanej wiekowo losowej próbie kobiet, które przeszły histerektomię (WH) (n=573) z częstością występowania HPV u dobranych wiekowo kobiet z nienaruszonymi szyjkami macicy (kobiety, które nie przeszły histerektomii) (n=581) uczestniczących w badaniu w Kaiser Permanente w Portland, Oregon. Badając płyny z płukania szyjkowo-pochwowego pod kątem >40 genotypów HPV przy użyciu metody łańcuchowej reakcji polimerazy MY09/11 L1 consensus primer, nie stwierdziliśmy statystycznych różnic w częstości występowania HPV (16% dla WNH vs. 13,9% dla WH) lub rakotwórczego HPV (6,5% dla WNH vs. 4,5% dla WH) między 2 grupami kobiet. Chociaż WH mają podobną częstość występowania rakotwórczego zakażenia HPV, w porównaniu z WNH bez szyjki macicy, mają minimalne ryzyko raka wywołanego przez HPV i jest mało prawdopodobne, aby odniosły korzyści z testów HPV.

Z >100 genotypów wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV) (zwanych dalej „typami”), >40 może zakażać dolne drogi płciowe, a ∼15 rakotwórczych typów HPV powoduje praktycznie cały rak szyjki macicy na świecie . HPV jest przenoszony drogą płciową, ale najczęściej infekcje są przemijające i stają się niewykrywalne w ciągu roku. Ułamek tych zakażeń utrzymuje się; jest to trwałe zakażenie rakotwórczym HPV szyjki macicy, które jest związane z przedrakiem i rakiem.

W przeciwieństwie do raka szyjki macicy, rak pochwy jest rzadki, ale pochwy zakażenie HPV jest najwyraźniej nie. Trudno jest mieć pewność co do miejsca (miejsc) zakażenia HPV za pomocą testów DNA, biorąc pod uwagę ich czułość i możliwość zanieczyszczenia próbki, ponieważ szyjka macicy i pochwa są położone naprzeciwko siebie. Jednakże, wcześniej zaobserwowaliśmy, że HPV jest wysoce rozpowszechniony w próbkach pochwy od kobiet, które przeszły histerektomię (WH). W tym raporcie z Guanacaste w Kostaryce (gdzie częstość występowania raka szyjki macicy jest wysoka), specyficzne dla wieku występowanie rakotwórczego HPV w próbkach pochwy od WH i w próbkach szyjki macicy od kobiet, które nie przeszły histerektomii (WNH) było praktycznie identyczne. Specyficzna dla wieku częstość występowania nierakotwórczych HPV, zwłaszcza nierakotwórczych typów filogenetycznych α3/α15 u kobiet poniżej 45 roku życia, była w rzeczywistości wyższa w WH niż w WNH. Obecnie istnieją dalsze dowody sugerujące, że te wspólne typy α3/α15 preferencyjnie zakażają pochwę .

Zebraliśmy próbki popłuczyn szyjkowo-pochwowych / pochwowych do badania DNA HPV od prawie 24 000 kobiet w ramach badania historii naturalnej kobiet otrzymujących przesiewowe badania cytologiczne w Portland w stanie Oregon . Do badania zgłosiło się około 1400 WH, co dało nam możliwość porównania częstości występowania rakotwórczego wirusa HPV u WH i WNH w tej populacji o niskim ryzyku.

Uczestnicy i metody. Od 1 kwietnia 1989 r. do 2 listopada 1990 r. 23 702 kobiety poddawane rutynowym badaniom cytologicznym w ramach przedpłaconego planu zdrowotnego w Kaiser Permanente w Portland były rekrutowane do badania kohortowego dotyczącego naturalnej historii zakażenia HPV. Świadoma zgoda została uzyskana zgodnie z obowiązującymi wytycznymi instytucjonalnej komisji rewizyjnej w Kaiser i National Institutes of Health. Ta kohorta kobiet obejmowała 1406 (6%), które przeszły histerektomię przed zapisaniem się do badania; w podzbiorze 375 kobiet, które miały histerektomię wykonaną w Kaiser, zdecydowana większość (98%) przeszła całkowitą histerektomię (tj. Ich szyjka macicy została usunięta). Kohorta obejmowała demograficznie reprezentatywną próbkę Portland: Kaiser obsługiwał około jednej czwartej kobiet mieszkających w Portland w tym czasie. Dla tej analizy, podzielone na grupy wiekowe losowe próbki (16-34 lata; 35-44 lata; 45-54 lata; 55-64 lata; ⩾65 lat) 600 WH i 600 kobiet z nienaruszoną szyjką macicy (WNH) wybrano do testów HPV niezależnie od tego, czy odpowiedziały na kwestionariusz.

Podczas badania kohortowego uczestniczki przeszły rutynowe badania miednicy, a dla każdej z nich przygotowano pojedynczy rozmaz Pap utrwalony etanolem. Następnie górne drogi rodne przepłukiwano 10 mL sterylnego roztworu soli fizjologicznej. Połączony płyn został pobrany z tylnej części pochwy i przetworzony do testów HPV, jak opisano poniżej. Chętne uczestniczki wypełniły pisemny, samoadministrowany, 12-pytaniowy kwestionariusz dotyczący cech demograficznych, nawyków palenia, praktyk antykoncepcyjnych i parytetu. WH częściej odpowiadały na pytania krótkiego kwestionariusza (95,1%) niż WNH (73,0%) (P<.0005), ale udzielenie odpowiedzi na pytania kwestionariusza nie było związane z byciem HPV pozytywnym (P=.6).

Próbki popłuczyn były chłodzone w ciągu 1 godziny od pobrania i transportowane do laboratorium w celu przetworzenia. Pobrano 1 ml podwielokrotność próbki. Pozostałą próbkę podzielono na pół i odwirowano w celu usunięcia komórek. Zarówno podwielokrotności 1 ml, jak i osady komórkowe były zamrażane. Do testów HPV wybieraliśmy albo zamrożone 1-mL zawiesiny komórek (7%) albo granulki komórek (93%) w zależności od dostępności. Nie stwierdzono zależności pomiędzy statusem histerektomii a typem próbki (P=1,0), a typ próbki nie miał związku z pozytywnym wynikiem testu na obecność DNA HPV (P=.4).

Próbki, zamaskowane pod kątem statusu histerektomii, były badane na obecność DNA HPV metodą łańcuchowej reakcji polimerazy MY09/11 L1 consensus primer (PCR), jak opisano w innym miejscu. Hybrydyzacja dot blot produktów PCR z sondami oligonukleotydowymi specyficznymi dla typu HPV była stosowana do wykrywania następujących typów HPV: 2, 6, 11, 13, 16, 18, 26, 31-35, 39, 40, 42-45, 51-59, 61, 62, 64, 66-74, 81-85, 82v i 89. Próbkę uznawano za HPV dodatnią, ale niescharakteryzowaną, jeśli uzyskano wynik dodatni na obecność DNA HPV w wyniku hybrydyzacji z radiolabilną mieszanką sond ogólnych, ale nie uzyskano wyniku dodatniego dla żadnej sondy swoistej dla danego typu. Te niescharakteryzowane wyniki dodatnie zostały uwzględnione w obliczeniach ogólnej częstości występowania HPV jako nierakotwórczych zakażeń HPV, ale nie zostały uwzględnione w ocenie liczby typów, ponieważ nie było sposobu na ustalenie liczby obecnych „niescharakteryzowanych” typów. Czterdzieści sześć wyników (4%; (27 dla WH i 19 dla WNH) zostało wykluczonych, ponieważ kontrola wewnętrzna ludzkiej β-globiny nie uległa amplifikacji.

Typy HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 i 68 zostały uznane za podstawowe rakotwórcze typy HPV dla tej analizy. Zdefiniowaliśmy hierarchicznie grupy ryzyka HPV zgodnie z ich a priori związkami z rakiem: HPV-16, w pozostałych przypadkach HPV-16 ujemny, ale dodatni dla innych rakotwórczych typów HPV (rakotwórcze HPV bez HPV-16), w pozostałych przypadkach ujemny dla wszystkich rakotwórczych typów HPV, ale dodatni dla nierakotwórczych typów HPV, w pozostałych przypadkach PCR ujemny.

Oszacowania częstości występowania z dokładnymi dwumianowymi 95% przedziałami ufności (CI) zostały obliczone dla ogólnej częstości występowania HPV, dla częstości występowania rakotwórczych HPV z HPV-16 i bez HPV-16 oraz dla częstości występowania HPV w grupach wiekowych. Do testowania różnic w wynikach binarnych pomiędzy 2 grupami kobiet zastosowano testy statystyczne Pearsona χ2 i Fishera exact. Aby porównać częstość występowania HPV w WH z tej populacji z częstością występowania HPV w WH z Guanacaste, obliczyliśmy częstość występowania HPV standaryzowaną względem wieku, wykorzystując rozkład częstości występowania HPV według grup wiekowych kostarykańskiej populacji WH. Zastosowano nieparametryczną analizę wariancji w celu sprawdzenia różnic w wieku w najmłodszej warstwie wiekowej (<35 lat) pomiędzy 2 grupami kobiet. Porównano również, przy użyciu testów statystycznych χ2 Pearsona i dokładnego Fishera, prawdopodobieństwo wystąpienia nieprawidłowości cytologicznych w całej populacji WH w porównaniu z dopasowaną, podzieloną pod względem wieku próbą WNH, podzbiorem kobiet w obu grupach, które zostały wybrane do testów HPV, oraz podzbiorem kobiet w obu grupach, które uzyskały dodatni wynik testu HPV. P<.05 uznano za istotne.

Wyniki. Nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy losowo wybranymi WH i WNH pod względem dochodu, rasy, stanu cywilnego, palenia tytoniu i liczby urodzeń w ciągu całego życia. WNH były lepiej wykształcone (P=.03), częściej zgłaszały się do kliniki na rutynowe badania (vs. problemy zdrowotne, kontrola urodzeń lub prośba o kontrolę kliniczną) (P<.0005) i oczywiście częściej stosowały antykoncepcję (P<.0005) niż WH, ale ani wykształcenie, ani stosowanie antykoncepcji nie było związane z byciem HPV dodatnim. Chociaż rozkład ośrodków klinicznych, z których rekrutowali się WH i WNH różnił się (P=.004), ośrodek kliniczny nie był związany z byciem HPV pozytywnym.

Ogółem, 13,8% (95% CI, 11,1%-16,9%) WH i 16,0% (95% CI, 13,1%-19,2%) WNH miało pozytywny wynik testu na obecność DNA HPV (P=.3) (tabela 1). Stwierdzono nieistotnie niższą częstość występowania rakotwórczych typów HPV w WH (4,5% ) niż w WNH (6,5% ) (P=,1). Nie było istotnych różnic w częstości występowania zakażeń typu wielokrotnego (P=,7) lub genotypów α3/α15 (P=,6) ani w zależności od statusu grupy ryzyka HPV (HPV-16, w pozostałych przypadkach HPV-16 ujemny, ale dodatni dla innych rakotwórczych typów HPV, w pozostałych przypadkach ujemny dla wszystkich rakotwórczych typów HPV, ale dodatni dla nierakotwórczych typów HPV, w pozostałych przypadkach PCR ujemny) (P=,4). Wykluczenie kobiet, które miały raka przed wizytą wyjściową (2 WNH i 16 WH) lub kobiet, które wcześniej miały śródnabłonkową neoplazję szyjki macicy 2 lub gorszą (19 WNH i 27 WH) nie zmieniło tych wyników.

Standaryzacja wieku, z wykorzystaniem rozkładu grup wiekowych kostarykańskiej populacji WH, wykazała, że częstość występowania HPV i częstość występowania rakotwórczego HPV (z wyłączeniem HPV-66) w tej populacji WH (odpowiednio 13,8% i 4,2%) była w przybliżeniu połową częstości obserwowanej w populacji WH (odpowiednio 28,6% i 9,7%) z Kostaryki . Podobnie, standaryzowana względem wieku częstość występowania HPV i częstość występowania rakotwórczego HPV w tej populacji WNH (odpowiednio 14,5% i 4,9%) była w przybliżeniu połową częstości występowania obserwowanej w populacji WNH (odpowiednio 23,7% i 9,1%) z Kostaryki .

Powszechność HPV według grup wiekowych przedstawiono na rycinie 1. Nie było istotnej różnicy w częstości występowania HPV w grupie wiekowej według statusu histerektomii. Stwierdzono słabą tendencję do niższej częstości występowania HPV w zależności od grupy wiekowej zarówno dla WH (Ptrend=,03), jak i WNH (Ptrend=,05). W najmłodszej grupie wiekowej (<35 lat) stwierdzono nieistotnie wyższą częstość występowania u WNH (30%) niż u WH (19%) (P=.2). Liczba zakażeń była niewystarczająca, aby zbadać częstość występowania specyficzną dla wieku osobno dla rakotwórczego i nierakotwórczego zakażenia HPV.

Najczęstszymi typami HPV (⩾1%) w WH były 61 (1,6%), 16 (1,4%), 62 (1,4%), 53 (1,1%), 54 (1,1%) i 70 (1,1%). Najczęściej występującymi typami HPV w WNH były 16 (1,6%), 53 (1,6%), 51 (1,4%), 81 (1,2%) i 62 (1,0%). HPV-51 występował marginalnie częściej u WNH niż u WH (P=.06).

Wszystkie WH, u których wykonano rozmaz Pap (n=1393; 99,1% wszystkich WH włączonych do badania), znacznie rzadziej wykazywały jakiekolwiek nieprawidłowości cytologiczne (atypowe komórki płaskie lub gorsze) niż dopasowana pod względem wieku losowa próba populacji WNH (P<.0005). Ograniczając się do grup kobiet, u których przeprowadzono testy na obecność HPV, spośród 581 WNH 11 (1,9%) miało nieprawidłowości cytologiczne (2 z niskim stopniem płaskich zmian śródnabłonkowych i 9 z ASCs), w porównaniu z żadną z 573 WH (P=.001). Wreszcie, gdy analiza została ograniczona do kobiet, które uzyskały pozytywny wynik testu na obecność HPV, WNH były nieznacznie bardziej narażone na nieprawidłowości cytologiczne (5/93 vs. 0/79; P=.06) niż WH.

Dyskusja. Stwierdziliśmy podobną częstość występowania HPV w próbkach popłuczyn pobranych od WH i WNH w tej populacji. Analiza mocy statystycznej post hoc wykazała, że mieliśmy 84% mocy do wykrycia o 6% niższej częstości występowania HPV w WH niż w WNH. Częstość występowania rakotwórczych typów HPV okazała się wyższa u kobiet z nienaruszoną szyjką macicy niż u tych, u których wykonano histerektomię, choć różnica ta nie osiągnęła istotności statystycznej. Częstość występowania HPV w 2 grupach w tym badaniu w Portland wynosiła około połowy częstości obserwowanej w badaniu w Guanacaste, co jest zgodne z tym, że kobiety w obecnym badaniu pochodziły z populacji niższego ryzyka niż kobiety z Guanacaste .

W przeciwieństwie do analiz HPV w poprzednim badaniu w populacji kobiet mieszkających w Guanacaste, nie zaobserwowaliśmy wyższej częstości występowania nierakowych infekcji HPV u WH w wieku poniżej 45 lat niż u WNH w wieku poniżej 45 lat. W badaniu tym od WH pobierano próbki przy użyciu wacika Dacron z górnej części pochwy, podczas gdy od WNH pobierano próbki z kanału szyjki macicy. W przeciwieństwie do tego, w obecnym badaniu próbki popłuczyn szyjkowo-pochwowych pobrano od obu grup, co pozwoliło na pobranie próbek z pochwy WH oraz zarówno z pochwy, jak i z szyjki macicy WNH. W ten sposób pobrano próbki z górnych części pochwy kobiet w obu grupach. Przypuszczamy, że poprzez wykonanie płukania szyjkowo-pochwowego w obu grupach, zamiast pobierania próbek szyjki macicy w WNH i górnego sklepienia pochwy w WH, kontrolowano preferencyjne zakażenie pochwy przez wysoce rozpowszechnione typy α3/α15 .

Nieprawidłowości cytologiczne były rzadkie u tych kobiet, ale zaobserwowaliśmy również, że WH były mniej prawdopodobne, aby mieć jakiekolwiek nieprawidłowości cytologiczne niż WNH, pomimo podobnej częstości występowania infekcji HPV. Jest to zgodne z naszą wcześniejszą obserwacją. Biorąc pod uwagę, że od obu grup kobiet pobierano próbki w identyczny sposób i że nie było różnicy w sile sygnału PCR (jakościowa miara obciążenia HPV) w zależności od statusu histerektomii (dane nie pokazane), wydaje się prawdopodobne, że manifestacja zmian cytomorfologicznych jest przede wszystkim przypisywana i jest cechą komórek ze strefy transformacji szyjki macicy, gdzie występuje zdecydowana większość raka wywołanego przez HPV.

Mocną stroną tego badania było to, że przeprowadziliśmy testy na obecność tych samych genotypów HPV, używając tego samego testu PCR w tym samym laboratorium, które przeprowadziło analizę w badaniu Guanacaste. W ten sposób kontrolowaliśmy różnice międzylaboratoryjne, co pozwoliło nam na bezpośrednie porównanie częstości występowania HPV pomiędzy 2 badaniami WH. Istniało kilka ograniczeń. Po pierwsze, w przeciwieństwie do badania Guanacaste, w tym badaniu nie dysponowaliśmy danymi na temat liczby partnerów seksualnych (główny czynnik ryzyka dodatnich testów na obecność HPV), a zatem nie mogliśmy kontrolować różnic w zachowaniach seksualnych między grupami. Po drugie, mieliśmy również stosunkowo małą liczbę zakażeń, co ograniczyło naszą moc statystyczną, aby spojrzeć na różnice w rozpowszechnieniu HPV dla kategorii typów HPV (np. rakotwórcze vs. nierakotwórcze i gatunki filogenetyczne). Wreszcie, nie dysponowaliśmy danymi na temat przyczyn histerektomii.

Wnioskujemy, że zakażenie HPV jest tak samo powszechne w WH, jak w WNH i, co nie jest zaskakujące, że częstość występowania HPV w każdym z nich jest odzwierciedleniem populacji, z której kobiety są pobierane próbki i badane; to znaczy, częstość występowania HPV u kobiet, niezależnie od statusu histerektomii, odzwierciedla ryzyko populacyjne, a drugim wyznacznikiem jest jakość badań przesiewowych. Women who have undergone a total hysterectomy do not have a cervix and are at low risk of HPV‐induced cancer of the lower genital tract. Vulvar cancer is much less common than cervical cancer, and vaginal cancer is exceedingly rare . HPV testing, like cytological screening, of WH unnecessarily uses resources without benefit and can potentially harm patients by triggering unnecessary follow‐up and anxiety due to a positive test, and, therefore, should not be performed .

Acknowledgments

We thank Julie Buckland, John Schussler, and Jared Hellman of Information Management Services, Inc. (Silver Spring, Maryland), for their assistance in data management and analysis.