Inhibitory ACE skutecznie zmniejszają systemowy opór naczyniowy u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca lub przewlekłą chorobą nerek. Ta skuteczność przeciwnadciśnieniowa prawdopodobnie odpowiada za istotną część ich długotrwałego działania renoprotekcyjnego u pacjentów z cukrzycową i niecukrzycową chorobą nerek. Mechanizmy nerkowe leżące u podstaw niekorzystnego działania inhibitorów ACE na nerki – rozszerzenie naczyń krwionośnych z konsekwentnym spadkiem ciśnienia filtracyjnego – są uważane za zaangażowane również w ich działanie renoprotekcyjne. Spadek ciśnienia filtracyjnego przypuszczalnie przyczynia się do efektu antyproteinurycznego, jak również do długotrwałej renoprotekcji. To pierwsze jest sugerowane przez pozytywną korelację pomiędzy spadkiem frakcji filtracyjnej i redukcją białkomoczu stwierdzaną podczas inhibicji ACE. Na drugie wskazuje korelacja między (niewielkim) zmniejszeniem szybkości filtracji kłębuszkowej na początku leczenia a korzystniejszym przebiegiem funkcji nerek w dłuższym okresie. Taki spadek wskaźnika filtracji na początku leczenia inhibitorem ACE jest odwracalny po jego odstawieniu i może być traktowany jako kompromis dla długotrwałej ochrony nerek u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek o podłożu cukrzycowym i niecukrzycowym. W stanach, w których przesączanie kłębuszkowe jest krytycznie zależne od zależnego od angiotensyny II eferentnego napięcia naczyniowego (takich jak nerka po zwężeniu lub pacjenci z niewydolnością serca i znacznym zmniejszeniem objętości krwi krążącej), zahamowanie ACE może wywołać ostrą niewydolność nerek, która jest odwracalna po odstawieniu leku. Ogólnoustrojowe i nerkowe efekty hemodynamiczne inhibicji ACE, zarówno korzystne, jak i niekorzystne, są potęgowane przez niedobór sodu. W związku z tym uzupełnianie sodu przyczynia się do przywrócenia funkcji nerek u pacjentów z ostrą niewydolnością nerek spowodowaną inhibitorem ACE. Z drugiej strony, jednoczesne leczenie diuretykami i ograniczeniem sodu może poprawić skuteczność terapeutyczną u pacjentów, u których odpowiedź terapeutyczna w zakresie ciśnienia tętniczego lub białkomoczu jest niewystarczająca. Największych korzyści mogą spodziewać się również pacjenci z największym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych ze strony nerek (z niewydolnością serca, cukrzycą i/lub przewlekłą niewydolnością nerek). Dlatego u tych pacjentów nie należy odstawiać inhibitorów ACE, ale ostrożnie miareczkować dawki, monitorując czynność nerek i stężenie potasu w surowicy.