Abstract
Background. Ostatnie badania wykazały, że istnieje duże zróżnicowanie w zakresie drenażu limfatycznego u pacjentów z czerniakiem złośliwym. Niektórzy pacjenci mają drenaż do węzłów chłonnych poza konwencjonalnymi basenami węzłowymi. Węzły chłonne, które znajdują się pomiędzy pierwotnym czerniakiem a jego regionalnym dorzeczem węzłowym, są określane jako „węzły interwałowe”. Węzły międzyzrazikowe występują u niewielkiej mniejszości pacjentów z czerniakiem przedramienia. Przedstawiamy nasze doświadczenia z oddziału czerniaka Szpitala Uniwersyteckiego Spedali Civili Brescia, Włochy. Metody. Mapowanie limfatyczne przy użyciu skórnej limfoscyntygrafii (LS) stało się standardową przedoperacyjną procedurą diagnostyczną w celu zlokalizowania węzłów chłonnych wartowniczych (SLN) w czerniaku skóry. Zastosowaliśmy LS do identyfikacji węzłów chłonnych wartowniczych (SLNB) u 480 pacjentów. Wyniki. Z ponad 2100 pacjentów dotkniętych czerniakiem skóry, zidentyfikowaliśmy 2 węzły międzyzrazikowe u 480 pacjentów z SLNB . Oba czerniaki były zlokalizowane w obrębie lewego przedramienia. Oba węzły były również zlokalizowane w lewym ramieniu. Wnioski. Połączenie przedoperacyjnej LS i śródoperacyjnej ręcznej sondy wykrywającej promieniowanie gamma odgrywa znaczącą rolę w identyfikacji tych niecodziennych lokalizacji węzłów chłonnych. Wiedza o nietypowych schematach drenażu pomoże zapewnić dokładność i kompletność identyfikacji węzłów wartowniczych.
1. Wprowadzenie
Najnowsze badania wykazały, że istnieje duża zmienność w drenażu limfatycznym wśród pacjentów z czerniakiem złośliwym. Podczas gdy większość czerniaków wykazuje drenaż limfatyczny do zwykłych basenów węzłowych (pachowego, pachwinowego i szyjnego), niektórzy pacjenci mają również drenaż do węzłów chłonnych poza tymi regionami. Węzły chłonne w obszarze pomiędzy pierwotnym czerniakiem a podstawami regionalnymi są nazywane „węzłami przejściowymi”, „węzłami interwałowymi” lub „interwałowymi wartowniczymi węzłami chłonnymi” i z definicji są również SLNs .
Opisujemy nasze doświadczenia z oddziału czerniaka Szpitala Uniwersyteckiego Spedali Civili Brescia, Włochy.
2. Materiały i metody
Przeprowadzono retrospektywne badanie 480 pacjentów wybranych spośród ponad 2100 pacjentów rasy kaukaskiej dotkniętych czerniakiem skóry, u których wykonano SLNB. Pacjenci ci byli obserwowani przez Melanoma Unit Szpitala Uniwersyteckiego Spedali Civili Brescia, Włochy. Wszyscy pacjenci wyrazili świadomą zgodę na włączenie ich do bazy danych. Pacjenci byli klasyfikowani zgodnie z klasyfikacją American Joint Committee on Cancer (AJCC). Połączenie przedoperacyjnej LS i śródoperacyjnej ręcznej sondy wykrywającej promieniowanie gamma umożliwia wykrycie SLN u 99,0% pacjentów z czerniakiem złośliwym.
3. Wyniki
Z ponad 2100 pacjentów dotkniętych czerniakiem skóry, zidentyfikowaliśmy 2 węzły interwałowe u 480 pacjentów z SLNB. Węzły te były zlokalizowane w lewym ramieniu. Wszyscy pacjenci byli rasy kaukaskiej.
Przypadek 1. 26-letni mężczyzna rasy kaukaskiej, w dobrym stanie ogólnym, zgłosił się do naszej kliniki w lipcu 2010 roku z bezobjawową, nieregularną zmianą hiperpigmentacyjną o wymiarach 5 × 5 mm, zlokalizowaną na lewym przedramieniu. Zarówno informacje anamnestyczne, jak i charakterystyka kliniczna i dermoskopowa zmiany stanowiły podstawę do rozpoznania czerniaka. Wykonaliśmy wycięcie zmiany barwnikowej, a badanie histologiczne wykazało, że był to czerniak: grubość Breslowa wynosiła 2,6 mm, liczba mitoz wynosiła 2/mm (2), a owrzodzenie było nieobecne.
Badanie kliniczne i przedoperacyjna tomografia komputerowa całego ciała (TC Total Body) nie wykazały przerzutów do węzłów chłonnych ani trzewi. Wykonaliśmy ultrasonografię (US) w konwencjonalnych obszarach węzłowych (pachy, pachwiny i szyja), a także w tkankach miękkich kości ramiennej. W badaniu ultrasonograficznym stwierdzono niewielki powierzchowny obrzęk zlokalizowany w lewym śródręczu.
Zgodnie z klasyfikacją AJCC wykonaliśmy szerokie wycięcie blizny po czerniaku oraz SLNB. Przed wycięciem wykonano SLNB z LS z trzema śródskórnymi iniekcjami substancji radioaktywnej (22,2 Mbq 99mTc) na lewym przedramieniu, w okolicy blizny. Dwa ogniska zwiększonego wychwytu widoczne były w lewej pachy i na lewym śródręczu (ryc. 1). W związku z tym wykonaliśmy selektywne chirurgiczne wycięcie SLN w lewej pachy i lewym śródręczu do badania histologicznego .
Przerzuty czerniaka do obu węzłów śródpiersia i lewej pachy zostały zidentyfikowane histologicznie. Zgodnie z klasyfikacją AJCC wykonaliśmy pełną limfadenektomię pachową, z pełną dyssekcją poziomów (I, II i III). Wykonaliśmy również chirurgiczną dyssekcję powierzchownych tkanek limfatycznych śródręcza „en bloc” z blizną chirurgiczną, tkanką podskórną i żyłą podstawną. Następnie przeprowadzono dysekcję proksymalnie do przyśrodkowej przegrody międzymięśniowej, głęboko do żyły podstawnej w pobliżu szypuły nerwowo-naczyniowej ramienia. Badanie histologiczne nie wykazało przerzutów w lewej pachy (0/22) i w lewym śródręczu (0/3). W związku z powyższym pacjentkę skierowano do regularnej obserwacji.
Przypadek 1. 26-letni mężczyzna z czerniakiem lewego przedramienia. Obraz śródoperacyjny węzła przedziałowego śródręcza.
Przypadek 2. 63-letnia biała kobieta w dobrym stanie zdrowia ogólnego zgłosiła się do nas z powodu bezobjawowej nieregularnej zmiany hiperpigmentacyjnej o wymiarach 1 × 0,8 cm, zlokalizowanej na lewym przedramieniu. Informacje anamnestyczne i cechy dermatoskopowe wskazywały, że może to być gruby czerniak. Wykonaliśmy wycięcie chirurgiczne, a kolejne badanie histologiczne wykazało, że był to czerniak: grubość Breslowa wynosiła 2,3 mm, liczba mitoz 2/mm (2), a owrzodzenie było nieobecne.
Badanie kliniczne, przedoperacyjna tomografia komputerowa całego ciała (TC Total Body) i ultrasonografia węzłów chłonnych nie wykazały przerzutów do węzłów chłonnych ani trzewi. Zgodnie z klasyfikacją AJCCC wykonaliśmy szerokie reekscytację blizny po czerniaku i SLNB. LS wykazał dwa ogniska zwiększonego wychwytu na lewym śródręczu i w lewej pachy (ryc. 2(a) i 2(b)). W badaniu histologicznym wyciętych węzłów wartowniczych nie stwierdzono przerzutów, w związku z czym pacjentkę skierowano na regularne badania kontrolne.
Węzły nie były wyczuwalne palpacyjnie po przyśrodkowej stronie ramienia.
(a)
(b)
(a)
(b)
Pacjentka z przypadku 2. 63-letnia kobieta z czerniakiem na lewym przedramieniu. Lokalizację guza pierwotnego oznaczono czerwoną gwiazdą (*), a obszary zwiększonego wychwytu strzałkami (a). Obraz śródoperacyjny węzła przedziałowego śródręcza (b).
4. Wnioski
W ostatnich badaniach wykazano, że istnieje duże zróżnicowanie w drenażu limfatycznym u pacjentów z czerniakiem złośliwym . Chociaż większość czerniaków wykazuje drenaż limfatyczny do konwencjonalnych basenów węzłowych (tj. węzłów szyjnych, pachowych i pachwinowych), niektórzy pacjenci wykazują drenaż do węzłów chłonnych poza tymi basenami. Węzły chłonne, które znajdują się pomiędzy pierwotnym czerniakiem a jego regionalnym dorzeczem węzłowym są określane jako „węzły pośrednie”. Częstość występowania przerzutowych węzłów przejściowych wynosiła od 14% do 22%. Węzły międzywęzłowe były częstsze w czerniaku tułowia niż w czerniaku kończyn dolnych .
Pomimo, że ta pozytywność węzłów międzywęzłowych jest rzadka, literatura wykazała, że w ponad 85% przypadków zgłoszonych z chorobą przerzutową w węźle międzywęzłowym, jest to często jedyne miejsce przerzutu węzłowego .
Międzywęzłowe SLN mogą być wiarygodnie wykryte tylko przez szczegółową przedoperacyjną LS i śródoperacyjne użycie ręcznej sondy gamma. U 480 pacjentów poddanych SLNB z powodu pierwotnego czerniaka skóry w Spedali Civili di Brescia, Center Melanoma Unit, zidentyfikowaliśmy dwa węzły przedziałowe w górnej części ramienia.
Oba węzły przedziałowe były zlokalizowane w lewym ramieniu.
Chcielibyśmy podkreślić, że węzły chłonne mogą być obserwowane w nietypowej lokalizacji, nie tylko w obszarach o dobrze znanym drenażu do regionalnych węzłów chłonnych. LS odgrywa znaczącą rolę w identyfikacji tych niecodziennych lokalizacji węzłów chłonnych. Znajomość opisanych w niniejszej pracy nietypowych schematów spływu chłonki pomoże zapewnić dokładność i kompletność identyfikacji węzłów wartowniczych.