Isolated Left Anterior Descending Coronary Artery Disease

Lewa tętnica wieńcowa przednia zstępująca (LAD) jest prawie zawsze największą z 3 nasierdziowych tętnic wieńcowych. Zazwyczaj stanowi ona ≈50% masy mięśnia sercowego lewej komory, czyli około dwa razy więcej niż prawa lub lewa okalająca tętnica wieńcowa.12 U pacjentów z istotną chorobą LAD, zwłaszcza gdy dotyczy ona naczynia proksymalnego, obserwuje się niekorzystne rokowanie sercowe w porównaniu z pacjentami z chorobą wieńcową, która nie obejmuje LAD.345 Chociaż PTCA, stentowanie naczyń wieńcowych (STENT) i pomostowanie aortalno-wieńcowe lewej tętnicy sutkowej wewnętrznej (LIMA-LAD) są często stosowane w przypadku tej zmiany wysokiego ryzyka, optymalne podejście pozostaje niejasne. W żadnym z wcześniejszych badań nie porównano wyników pacjentów z izolowaną chorobą LAD leczonych za pomocą PTCA w porównaniu z STENT i operacją LIMA-LAD.

Celem niniejszego badania było porównanie krótko- i średnioterminowych wyników pacjentów z izolowaną chorobą LAD, u których wykonano PTCA w porównaniu z STENT i operacją LIMA-LAD.

Metody

Przegląd

To było obserwacyjne retrospektywne badanie kohortowe porównujące wskaźniki zachorowalności i śmiertelności wewnątrzszpitalnej i średnioterminowej oraz stan funkcjonalny wśród pacjentów z izolowaną jednonaczyniową rewaskularyzacją LAD, którzy otrzymali PTCA lub STENT lub LIMA-LAD.

Identyfikacja kwalifikujących się pacjentów

Pacjenci zostali retrospektywnie zidentyfikowani w celu włączenia do badania z baz danych PTCA i operacji pomostowania tętnic wieńcowych w Mid America Heart Institute, Kansas City, Mo. Pacjenci kwalifikowali się do włączenia do badania, jeśli zostali poddani procedurze między 1 lipca 1993 r. a 31 października 1997 r. Kandydatami do badania byli pacjenci z udokumentowaną angiograficznie izolowaną rewaskularyzacją pojedynczego naczynia LAD ze zwężeniem o średnicy ≥70% (zwykle ocenianym przez ≥1 z podstawowej grupy 5 doświadczonych kardiologów inwazyjnych) w lokalizacji proksymalnej lub środkowej naczynia. Decyzję o tym, którą procedurę rewaskularyzacyjną, jeśli w ogóle, zastosować u danego pacjenta, podejmowali lekarze kliniczni prowadzący dany przypadek, często w porozumieniu z kardiologami i kolegami chirurgami oraz z pacjentem. Nie stosowano systematycznych wytycznych dotyczących tego, kiedy należy stosować różne metody rewaskularyzacji LAD. Do grupy chirurgicznej włączono wyłącznie pacjentów, u których wykonano LIMA-LAD. Wykluczono wszystkich pacjentów, u których wykonano wcześniej stentowanie wieńcowe lub jakikolwiek rodzaj wcześniejszego zabiegu kardiochirurgicznego, a także wszystkich pacjentów z rozwijającym się ostrym zawałem mięśnia sercowego. Wszyscy pacjenci, którzy przeszli jakiekolwiek równoczesne zabiegi chirurgiczne, takie jak wymiana lub naprawa zastawki lub operacja szyjna, zostali wykluczeni z grupy chirurgicznej.

Jeśli pacjent przeszedł kolejną procedurę po początkowej procedurze rewaskularyzacji indeksu, wyniki analizowano zgodnie z zasadą „intention to treat”. Na przykład, pacjenci, u których pierwotnie wykonano PTCA LAD, ale którzy wymagali stentowania tego naczynia podczas oddzielnej procedury, odległej od pierwotnej procedury angioplastyki wieńcowej, byli analizowani jako pacjenci PTCA.

Przy użyciu tych parametrów zidentyfikowano łącznie 704 kolejnych pacjentów z izolowaną chorobą proksymalnej lub środkowej LAD, u których wykonano procedurę rewaskularyzacji. Grupa ta obejmowała 469 pacjentów po PTCA, 137 pacjentów po STENT i 98 pacjentów po LIMA-LAD.

Dane wyjściowe

Grupy pacjentów były bardzo podobne pod względem wyjściowych zmiennych demograficznych i anatomicznych. Szczegóły przedstawiono w tabeli 1. Średni wiek pacjentów był podobny (62±13, 60±12 i 61±11 lat), podobnie jak średnie frakcje wyrzutowe (49±10, 52±10 i 52±10) odpowiednio w grupach PTCA, STENT i LIMA-LAD. Częstość występowania niestabilnej dławicy piersiowej na początku leczenia była istotnie większa w grupie LIMA-LAD. U pacjentów z grupy PTCA wykonano angioplastykę wieńcową samodzielnie lub w połączeniu z aterektomią kierunkową w 5,6% przypadków i aterektomią rotacyjną w 16% przypadków. U pacjentów, którym wszczepiono stent, u 5,8% wykonano aterektomię rotacyjną, a u 1,5% aterektomię kierunkową. Wartości wynosiły P=0,003 (aterektomia rotacyjna) i P=0,05 (aterektomia kierunkowa), gdy porównywano pacjentów z grupy STENT i PTCA. Wszyscy pacjenci w grupie STENT przeszli PTCA ze stentowaniem. Pacjenci, u których wszczepiono stent wewnątrzwieńcowy, byli wypisywani na tiklopidynie i aspirynie. Stosowano wysokociśnieniową inflację balonu i unikano niedorozprężania stentu; w niektórych przypadkach jako wskazówkę stosowano ultrasonografię wewnątrznaczyniową. Angiografia ujawniła niedrożność naczyń wieńcowych w naczyniach innych niż LAD u niewielkiej liczby pacjentów z grup PTCA, STENT i CABG (zwężenie ≥70% w prawej tętnicy wieńcowej: odpowiednio 1,2%, 1,4% i 5,6%; w tętnicy okalającej: odpowiednio 2,5%, 1,4% i 14,0%). Należy zwrócić uwagę, że pacjenci po CABG mieli większą częstość występowania całkowicie niedrożnych naczyń innych niż LAD w prawej tętnicy wieńcowej i lewej tętnicy okalającej (pacjenci po PTCA: 0,3% i 0,7%, odpowiednio; pacjenci STENT: 5,6% i 0,8%, odpowiednio; oraz pacjenci po CABG: odpowiednio 0,7% i 2,8%). Wcześniejszą PTCA wykonano u 33,5%, 34,3% i 41,8% (P=0,29) odpowiednio pacjentów po PTCA, STENT i CABG. Wcześniejszą PTCA LAD wykonano u 22%, 25,5% i 28,6% pacjentów poddanych PTCA, STENT i CABG (P=0,34). Choroba proksymalnej LAD występowała częściej w grupie LIMA-LAD niż w pozostałych 2 grupach (Tabela 1). Inne główne charakterystyki wyjściowe 3 grup były podobne; charakterystyki te obejmowały płeć pacjenta, wyjściową kreatyninę i cukrzycę.

Późna obserwacja

Późna obserwacja była kompletna u 97% pacjentów i została przeprowadzona między listopadem 1997 a lutym 1998 roku. Wszechstronne badanie kontrolne wykorzystało zarówno kwestionariusze pocztowe, jak i telefoniczne. Oprócz ankiety kontrolnej, kolejne rejestry szpitalne i ambulatoryjne zostały przejrzane u wszystkich pacjentów, którzy zgłosili jakiekolwiek poważne zdarzenia.

Analiza statystyczna

Analizy przeżycia Kaplana-Meiera zostały przeprowadzone w celu oceny różnic w pośrednich wynikach między 3 grupami. Przeżycie wolne od zdarzeń zostało zdefiniowane jako wolność od śmierci, zawału mięśnia sercowego i powtórnych procedur rewaskularyzacyjnych. Proceduralny zawał mięśnia sercowego definiowano jako obecność nowych załamków Q o szerokości 0,03 sekundy i/lub jednej trzeciej zespołu QRS w ≥2 sąsiadujących odprowadzeniach. Przeprowadzono analizę wielowariantową oceniającą niezależne predyktory kolejnych zabiegów rewaskularyzacyjnych. Powtórną rewaskularyzację modelowano za pomocą modelu regresji proporcjonalnych zagrożeń Coxa. Grupa zabiegowa (PTCA versus STENT versus LIMA-LAD) została wymuszona w modelu, a następnie zastosowano krokowy dobór zmiennych w celu identyfikacji kolejnych istotnych czynników. Zmienne kategoryczne porównywano za pomocą testu t-Studenta i metody χ2.

Wyniki

Zdarzenia wewnątrzszpitalne występowały rzadko we wszystkich 3 grupach (Tabela 2). Zgon wewnątrzszpitalny wystąpił u 5 (1,1%) z 469 pacjentów poddanych PTCA; żaden pacjent nie zmarł w szpitalu w grupie STENT lub LIMA-LAD (P=NS). Mediana długości pobytu po zabiegu wynosiła tylko 1 dzień zarówno w grupie PTCA, jak i STENT; była ona istotnie krótsza niż mediana pobytu wynosząca 5 dni w grupie LIMA-LAD (P<0,001). Przemijający napad niedokrwienny bez trwałych następstw neurologicznych wystąpił u 2 pacjentów w grupie LIMA-LAD, natomiast w grupie PTCA i STENT nie wystąpiło żadne powikłanie neurologiczne po zabiegu (P=NS).

Pośredni okres obserwacji uzyskano u 97% pacjentów, a średni czas obserwacji wynosił 27±13 miesięcy. Częstość powtórnych zabiegów rewaskularyzacyjnych była istotnie większa zarówno w grupie PTCA, jak i STENT w porównaniu z grupą LIMA-LAD (ryc. 1). Konieczność wykonania kolejnego zabiegu rewaskularyzacji w grupie STENT (24%) była nieznacznie mniejsza niż w grupie PTCA (30%, P=0,11). Częstość występowania zawału mięśnia sercowego była niska we wszystkich grupach, bez istotnych różnic między nimi. 2-letnia śmiertelność aktuarialna była najniższa (1,1%) w grupie LIMA-LAD w porównaniu z 2,6% w grupie STENT i 3,9% w grupie PTCA, chociaż różnice nie osiągnęły istotności statystycznej (P=0,33) (Rycina 2). Przewaga przeżycia LIMA-LAD nad PTCA była większa u pacjentów, u których występowała choroba proksymalnej LAD niż środkowej LAD. Pacjenci z chorobą proksymalnej LAD, u których wykonano PTCA, mieli 2-letnią śmiertelność wynoszącą ≈5%.

Przy zastosowaniu modelu analizy wieloczynnikowej jedynymi istotnymi wyjściowymi czynnikami przewidującymi konieczność kolejnych zabiegów były PTCA (iloraz szans, 4,7 vs. LIMA-LAD), STENT (iloraz szans, 3,3 vs. LIMA-LAD) oraz cukrzyca (iloraz szans, 1,45 vs. osoby bez cukrzycy) (Tabela 3).

Całkowite przeżycie wolne od zdarzeń, obliczone przy użyciu metodologii aktuarialnej (Kaplan-Meier), było istotnie lepsze w grupie LIMA-LAD niż w grupie PTCA lub STENT (Rycina 3).

Dyskusja

Prezentowane badanie wykazało, że rewaskularyzacja izolowanej choroby LAD przy użyciu PTCA, STENT lub LIMA-LAD wiązała się z niską zachorowalnością i śmiertelnością wewnątrzszpitalną oraz dobrymi wynikami średnioterminowymi. Powtórna rewaskularyzacja była wymagana istotnie częściej zarówno po PTCA, jak i STENT niż po LIMA-LAD, a przeżycie wolne od zdarzeń było lepsze w grupie LIMA-LAD. Śmiertelność średnioterminowa nie różniła się istotnie, ale zaobserwowano stałe trendy, z najniższą śmiertelnością w grupie LIMA-LAD, nieznacznie wyższą śmiertelnością w grupie STENT i najwyższą śmiertelnością po PTCA.

Generalnie, pacjenci z chorobą wieńcową z jednym naczyniem są leczeni farmakologicznie lub PTCA. W badaniu porównującym angioplastykę z leczeniem farmakologicznym,6 69 z 212 pacjentów z chorobą jednego naczynia, którzy zostali losowo przydzieleni do PTCA lub leczenia farmakologicznego, miało istotne zwężenie w proksymalnej LAD. W czasie obserwacji po 6 miesiącach pacjenci poddani PTCA mieli lepszą tolerancję wysiłku i poprawę stanu dławicowego w porównaniu z pacjentami leczonymi farmakologicznie. Ograniczeniem PTCA LAD jest jednak częste występowanie restenozy.78 W porównaniu z PTCA proksymalnej LAD udokumentowano, że STENT wiąże się z istotnie mniejszym ryzykiem restenozy.91011 W badaniu z udziałem 120 pacjentów z objawowym izolowanym zwężeniem LAD dokonano randomizacji pacjentów do STENT lub PTCA.9 Odsetek restenozy w ciągu 12 miesięcy wynosił 19% w grupie poddanej stentowaniu w porównaniu z 40% w grupie poddanej PTCA (P=0,02). Dodatkowo 12-miesięczny wskaźnik przeżycia wolnego od zdarzeń wyniósł 87% po stentowaniu w porównaniu z 70% po angioplastyce (P=0,04).

Zabieg kardiochirurgiczny z użyciem LIMA-LAD został uznany za skuteczną strategię leczenia izolowanego zwężenia proksymalnej LAD.12 Przeprowadzono badania porównujące LIMA-LAD z PTCA LAD. W jednym z badań wykazano podobne wskaźniki długoterminowego przeżycia w tych 2 grupach, z większą potrzebą powtórnych zabiegów rewaskularyzacyjnych w grupie poddanej PTCA i mniejszą częstością występowania ogólnych zdarzeń sercowych u pacjentów poddanych LIMA-LAD.13 W innym badaniu, w którym pacjentów przydzielano losowo do operacji pomostowania, PTCA lub leczenia farmakologicznego, wykazano, że pacjenci poddani operacji obejmującej LIMA-LAD mieli istotnie mniejszą częstość występowania zdarzeń sercowych w okresie obserwacji niż pacjenci poddani PTCA lub leczeniu farmakologicznemu.14 W 2 dużych badaniach bazodanowych, w których dokonano korekty ryzyka na podstawie analizy zagrożeń, wykazano, że pacjenci z chorobą LAD, zwłaszcza w odcinku proksymalnym, mieli lepsze wyniki średnioterminowe po operacji CABG niż po PTCA.34 W przypadku choroby jedno- lub dwupoziomowej, która nie obejmowała LAD, wyniki były podobne po operacji pomostowania lub PTCA. Badania obserwacyjne trwające 17 lat wskazują, że u osób z jednonaczyniową chorobą LAD długoterminowe przeżycie po zabiegu LIMA-LAD jest równie dobre lub lepsze niż w dobranej wiekowo populacji bez choroby wieńcowej na początku badania.15

Niniejsze badanie wykazuje, podobnie jak wcześniejsze badania,16 że STENT jest lepszy od PTCA pod względem konieczności powtórnej rewaskularyzacji. Jednak w obecnym badaniu 24% pacjentów po STENT nadal wymagało kolejnego zabiegu. Z drugiej strony, ponowne zabiegi po LIMA-LAD były dość rzadkie i występowały istotnie rzadziej niż po PTCA lub stentowaniu.

Chirurgia CABG wiąże się z istotnie wyższą wczesną zachorowalnością niż metody przezskórne. Mediana długości pobytu po zabiegu LIMA-LAD wynosiła 5 dni, podczas gdy po PTCA lub STENT tylko 1 dzień. Śmiertelność wewnątrzszpitalna była jednak podobna w tych 3 grupach. Chociaż wykazano, że skrócenie czasu pobytu wiąże się z początkowymi korzyściami w zakresie kosztów i komfortu pacjenta, konieczność powtórnych zabiegów rewaskularyzacyjnych w trakcie obserwacji przynajmniej częściowo równoważy te wczesne korzyści wynikające z mniej inwazyjnego podejścia.17

Ograniczenia badania

Prezentowane badanie nie jest badaniem randomizowanym; dlatego też różnice wyjściowe między grupami mogły odpowiadać za niektóre z obserwowanych różnic. Jednak wyniki były bardzo spójne z innymi ostatnimi doniesieniami dotyczącymi tych procedur. W dziedzinie rewaskularyzacji wieńcowej technika i technologia ulegają szybkiej poprawie. Na przykład stenty wieńcowe wciąż ewoluują dzięki ulepszonym konstrukcjom i możliwościom terapii wspomagającej, takiej jak napromienianie wewnątrzwieńcowe, która może zmniejszyć częstość restenozy.18 Minimalnie inwazyjna operacja CABG bez użycia krążenia pozaustrojowego jest badana jako mniej traumatyczna opcja dla LIMA-LAD.19 Zmiany te, gdy zostaną włączone do praktyki klinicznej, mogą zmienić względne wyniki u pacjentów z izolowaną chorobą LAD.

Prezentowane badanie potwierdza, że pacjent z izolowaną chorobą LAD ma 3 skuteczne opcje rewaskularyzacji. Dodatkowe badania będą miały istotne znaczenie w ocenie skuteczności agresywnej terapii medycznej (np. leków obniżających stężenie lipidów, leków przeciwpłytkowych i β-adrenolityków) jako alternatywy lub uzupełnienia leczenia rewaskularyzacji wieńcowej u pacjentów z izolowaną chorobą LAD.20

Reprint requests to James H. O’Keefe, Jr, MD, Mid America Heart Institute, 4401 Wornall Rd, Kansas City, MO 64111.