Wygląda na to, że nie wystarczy tylko opowiedzieć się za poprawą praktyki medycznej. Ludzie chcą całkowicie „re-brandingu” medycyny zamiast tego. Jakby jeden aspekt praktyki mógł zdefiniować całość. W przypadku medycyny opartej na dowodach – „EBM” – twierdzenie o marce zawsze było nieco przesadzone.
Nie zrozumcie mnie źle: jestem entuzjastą dowodów i uważam, że mocne dowody są nieocenione dla medycyny. Ale ruch EBM i marka – to jest bardziej skomplikowane.
Ruchy społeczne mogą być wartościowe. Podobnie myślący ludzie zakładający organizacje i tworzący luźne społeczności mogą naprawdę rozprzestrzeniać pomysły i wpływy. Zawsze wydaje mi się, że jestem w jednym lub drugim. Istnieją jednak zagrożenia, nawet jeśli podstawowa idea jest korzystna. Ruchy rozwijają własne interesy. Trudno jest powstrzymać je przed popadnięciem w kolizję z interesem publicznym. Ruch EBM nie uniknął tego.
W dużej części jest to spowodowane tym, że ruch EBM rozwinął interesy komercyjne, z wplecionymi interesami akademickimi. Nie ma nic z natury złego w markach dowodów na sprzedaż, czy naukowcach, którzy chcą być cytowani i być „kluczowymi liderami opinii”. Ale gdzieś po drodze zasada, że chcemy, aby ludzie korzystali z najlepszych dowodów, straciła na znaczeniu na rzecz pokusy promowania marek. A liderzy promujący dowody zaczęli popadać w taki właśnie rodzaj „medycyny opartej na dostojeństwie”, którą EBM miało zastąpić.
Jednym z sukcesów ruchu EBM była pomoc w popularyzacji i rozwoju przeglądów systematycznych i metaanalizy. Nie sądzę jednak, abyśmy kiedykolwiek mieli wystarczająco dużo aktualnych przeglądów, aby odpowiedzieć na wszystkie nasze pytania. A zbyt często siły społeczne i osobiste uprzedzenia napędzają bezkrytyczną akceptację wysoce stronniczych przeglądów systematycznych — i krytykę każdego, kto się z nimi nie zgadza.
Przeglądy systematyczne to badania obserwacyjne. Istnieje wiele sposobów, aby ludzie mogli zminimalizować uprzedzenia podczas procesu badawczego. Ale wciąż jest mnóstwo miejsca dla ludzi, aby manewrować do pożądanego wniosku, zbyt, jeśli są one tak umysły. To, że mamy teraz tak wiele osób dochodzących do sprzecznych wniosków na temat tych samych dowodów, czyni to jasnym. Wynikające z tego metaanalizy wydają się proste do strawienia i użycia, ponieważ tak wiele jest skumulowane w jednej zbiorczej statystyce. Metaanalizy są jednak skomplikowane i trudno z nimi skutecznie polemizować, jeśli nie wie się o nich zbyt wiele.
Gdy systematyczny przegląd potwierdzi to, w co ludzie chcą wierzyć, siły społeczne mogą to wykorzystać. Wnioski mogą stać się „cause celebres”, nawet jeśli baza dowodowa jest słaba lub metody przeglądu są nieprzejrzyste lub dyskusyjne. Myślę, że tak się stało z debriefingiem w celu zapobiegania zespołowi stresu pourazowego i mammografii przesiewowej dla raka piersi, na przykład.
Jedną z podstawowych kwestii przyczyniających się do tego jest to, że „EBM” jest szczególnie kompatybilny z niektórymi innymi pozycjami ideologicznymi, takimi jak bycie szczególnie antyinterwencyjnym lub antyprzemysłowym. To czyni ten ruch bardzo atrakcyjnym dla ludzi z taczkami do popchnięcia. Utrzymanie interesu pacjenta i interesu publicznego w centrum uwagi wymaga prawdziwego wysiłku. Podczas gdy łatwo jest myśleć, że inna ideologia jest z tym zgodna, kiedy dochodzi do punktu, w którym tak nie jest, może to być trudne do wykrycia.
Inna podstawowa kwestia jest typowa dla wielu ruchów społecznych — i zwolenników większości rzeczy w medycynie, przejdźmy do tego. I to jest samospełniająca się przepowiednia, która pochodzi z wiary w nieodłączną wartość czegoś tak mocno, że nie jesteś czujny oceniając jego niezamierzone negatywne skutki. To jest coś, co od dawna krytykuję w EBM.
Ale ruch ten zawsze był samokrytyczny wobec swoich naukowych metod, jak na ironię, przyjął anegdotyczne podejście do samego siebie. Skupił się na opowieściach o swoich sukcesach, szkodach wyrządzonych, gdy inni nie postępowali zgodnie z podejściem EBM lub dlaczego dowody nie są brane pod uwagę – ale bez równej troski o błędy oparte na dowodach lub szkody spowodowane przez ruch.
Rzeczy mogą się jednak zmienić na tym froncie. Niedawno w BMJ doszło do bardzo publicznego starcia między czołowymi postaciami Cochrane Collaboration — wszyscy działający we własnym imieniu. Jeden z nich, Peter Gotzsche, od dawna promuje anty-przemysłową, anty-interwencyjną agendę w wielu tematach, często pozostając w konflikcie z innymi osobami (ujawnienie: w tym ze mną). Tym razem jednak, artykuł Gotzsche’go argumentujący przeciwko stosowaniu wszystkich leków psychotropowych spotkał się ze zdecydowaną ripostą trzech innych liderów, w tym redaktora naczelnego Cochrane’a, Davida Tovey’a. To dobry znak – i, być może, punkt zwrotny. Jeśli „EBM” zacznie być bardziej krytyczna i proaktywna w kwestii uprzedzeń w niej samej, a nie tylko w innych, medycyna będzie na tym lepsza.
Karykatura w tym poście jest mojego autorstwa (licencja CC-NC): więcej w Statistically Funny.
Hilda Bastian jest starszym pracownikiem naukowym ds. badań klinicznych. Pracuje w National Institutes of Health jako redaktor dla zasobów efektywności klinicznej PubMed Health oraz jako redaktor PubMed Commons, systemu komentowania publikacji naukowych PubMed. Jest redaktorem naukowym w PLOS Medicine, bloguje dla PLOS (Absolutely Maybe) oraz na osobistym blogu poświęconym epidemiologii klinicznej (Statistically Funny). Myśli Hildy Bastian wyrażone tutaj w Third Opinion są osobiste i niekoniecznie odzwierciedlają poglądy National Institutes of Health lub U.S. Department of Health and Human Services.
Ujawnienia
Ujawnienie: Moja codzienna praca polega na udostępnianiu przeglądów systematycznych w PubMed Health. Byłem jednym ze współzałożycieli Cochrane Collaboration, koordynując tam przez wiele lat zaangażowanie konsumentów (oraz redaktorem koordynującym jednej z jego grup przeglądowych w latach 1997-2001).