Kodowanie sepsy, ciężkiej sepsy, i wstrząs septyczny – wytyczne ICD-10

Sepsa jest zagrażającym życiu powikłaniem, które rozwija się, gdy substancje chemiczne, które układ odpornościowy uwalnia do krwioobiegu, aby zwalczyć infekcję, powodują zamiast tego stan zapalny w całym organizmie. Kodowanie sepsy i ciężkiej sepsy może być skomplikowane i lekarze powinni polegać na usługach kodowania medycznego, aby zgłosić te warunki. Doświadczeni koderzy uważnie przeglądają wytyczne ICD-10 i dokumentację kliniczną, aby przypisać właściwe kody dla sepsy, ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego.

Podczas gdy ICD-9 posiadał kody, których opis zawierał słowo „posocznica”, w ICD-10 nie ma kodu dla posocznicy. Lekarze powinni używać terminu „bakteriemia”, jeśli istnieją dowody na obecność bakterii krążących we krwi. Ponieważ ICD-10 wykorzystuje kodowanie kombinowane, sepsa bez ostrej niewydolności narządowej wymaga tylko jednego kodu, to jest kodu dla leżącej u jej podstaw infekcji systemowej (A40.0 – A41.9). Pełne i dokładne kodowanie ciężkiej sepsy wymaga jednak kombinacji co najmniej dwóch kodów – pierwszego kodu sekwencjonowanego w celu zidentyfikowania podstawowego organizmu (sepsa, A40.0 – A41.9) lub przyczyny sepsy (zakażenie pozabiegowe, uraz lub oparzenie), a następnie kodu wskazującego stopień zaawansowania stanu septycznego, czyli ciężkiej sepsy ze wstrząsem septycznym lub bez wstrząsu septycznego.

Sepsa

• Jeśli infekcja lub organizm wywołujący nie jest bliżej określony, należy przypisać kod A41.9, Sepsa nieokreślony organizm.
• W przypadku rozpoznania sepsy, należy przypisać odpowiedni kod dla infekcji systemowej, na przykład A41.51 (Sepsa spowodowana przez Escherichia coli). Jeden kod kombinacji jest używany do uchwycenia podstawowej infekcji ogólnoustrojowej i odpowiedzi zapalnej organizmu na nią.
• Kod z podkategorii R65.2, ciężka sepsa, nie powinien być przypisany, chyba że udokumentowano ciężką sepsę lub związaną z nią ostrą dysfunkcję narządów.

  WytyczneICD-10 stanowią, że koder powinien zwrócić się do świadczeniodawcy w następujących przypadkach:

  • Jeśli wynik posiewu krwi jest ujemny lub niejednoznaczny, ponieważ nie wyklucza to obecności sepsy.
  • Jeśli w dokumentacji użyto terminu „urosepsa”, ponieważ urosepsa nie jest uważana za synonim sepsy.
  • Jeśli w dokumentacji nie jest jasne, czy ostra dysfunkcja narządowa jest związana z sepsą czy z innym stanem medycznym.

  Jeśli zostanie zgłoszone, że pacjent ma sepsę i towarzyszącą jej ostrą dysfunkcję narządową lub dysfunkcję wielonarządową (MOD), należy postępować zgodnie z instrukcjami kodowania ciężkiej sepsy.

  Ciężka sepsa

  R65.2, Ciężka sepsa bez wstrząsu septycznego

  Ciężka sepsa jest wynikiem zarówno zakażeń nabytych w społeczności, jak i zakażeń związanych z opieką zdrowotną. Według doniesień, zapalenie płuc jest przyczyną około połowy wszystkich przypadków ciężkiej sepsy, a następnie zakażeń wewnątrzbrzusznych i dróg moczowych.

  Do zakodowania ciężkiej sepsy potrzebne są co najmniej dwa kody. Po pierwsze, należy wybrać odpowiedni kod dla podstawowej infekcji, taki jak A41.51 (Sepsa spowodowana przez Escherichia coli), a następnie kod R65.2, ciężka sepsa.

  • Jeśli nie udokumentowano organizmu sprawcy, należy przypisać kod A41.9, Sepsa, nieokreślony organizm.N17.0 Ostra niewydolność nerek z martwicą kanalików nerkowych.
  • Jeżeli u pacjenta występuje sepsa i ostra dysfunkcja narządu, ale dokumentacja medyczna wskazuje, że ostra dysfunkcja narządu jest związana z innym stanem medycznym niż sepsa, należy zastosować kod z podkategorii R65.2, Ciężka sepsa, nie powinien być przypisany.
  • Dostawcę należy zapytać, jeśli dokumentacja nie jest jasna, czy ostra dysfunkcja narządu jest związana z sepsą czy z innym stanem chorobowym.

  Wstrząs septyczny

  R65.21, Ciężka sepsa ze wstrząsem septycznym

  Jako że zwykle odnosi się do niewydolności krążenia związanej z ciężką sepsą, wstrząs septyczny wskazuje na rodzaj ostrej dysfunkcji narządu.

  Kod dla wstrząsu septycznego nie może być przypisany jako rozpoznanie główne. W przypadku wstrząsu septycznego należy najpierw podać kod zakażenia, a następnie kod R65.21, Ciężka sepsa ze wstrząsem septycznym lub kod T81.12, Wstrząs septyczny po zabiegu. Dodatkowe kody są również wymagane do zgłaszania innych ostrych zaburzeń czynności narządów.

  Sekwencjonowanie ciężkiej sepsy

  • Jeżeli ciężka sepsa jest obecna przy przyjęciu i spełnia definicję rozpoznania głównego, podstawowe zakażenie układowe powinno być przypisane jako rozpoznanie główne, a następnie odpowiedni kod z podkategorii R65.2, zgodnie z zasadami sekwencjonowania w Tabeli. Kod z podkategorii R65.2 nigdy nie może być przypisany jako rozpoznanie główne.
  • Jeżeli ciężka sepsa nie była obecna przy przyjęciu, ale rozwinęła się podczas spotkania, podstawowe zakażenie ogólnoustrojowe i odpowiedni kod z podkategorii R65.2 (ciężka sepsa) powinny być przypisane jako rozpoznania drugorzędne.
  • Może się zdarzyć, że ciężka sepsa jest obecna przy przyjęciu, ale rozpoznanie może być potwierdzone dopiero po przyjęciu. Świadczeniodawca powinien być zapytany, jeżeli dokumentacja nie jest jasna, czy ciężka sepsa była obecna przy przyjęciu.

  Sepsa i ciężka sepsa ze zlokalizowanym zakażeniem

  • Jeżeli pacjent jest przyjęty zarówno z sepsą lub ciężką sepsą, jak i zlokalizowanym zakażeniem, takim jak zapalenie płuc lub zapalenie tkanki łącznej, kod(y) dla leżącego u podstaw zakażenia ogólnoustrojowego powinien być przypisany jako pierwszy, a kod dla zlokalizowanego zakażenia powinien być zgłoszony jako rozpoznanie drugorzędne.
  • Jeśli obecna jest ciężka sepsa, kod z podkategorii R65.2 powinien być również przypisany jako rozpoznanie wtórne.
  • Jeżeli przyczyną przyjęcia do szpitala jest miejscowe zakażenie, takie jak zapalenie płuc, a sepsa/ciężka sepsa rozwija się dopiero po przyjęciu do szpitala, najpierw należy zgłosić miejscowe zakażenie, a następnie odpowiednie kody sepsy/ciężkiej sepsy.

  Sepsa spowodowana zakażeniem pozabiegowym

  • Dokumentacja związku przyczynowego: Dokumentacja świadczeniodawcy dotycząca związku między zakażeniem a zabiegiem powinna decydować o przypisaniu kodu.
  • Sepsa spowodowana zakażeniem pozabiegowym: W takich przypadkach należy najpierw zakodować kod zakażenia pozaproceduralnego, taki jak: T80.2, Zakażenia po infuzji, transfuzji i wstrzyknięciu terapeutycznym, T81.4, Zakażenie po zabiegu, T88.0, Zakażenie po immunizacji lub O86.0, Zakażenie położniczej rany chirurgicznej. Po tym powinien nastąpić kod dla konkretnego zakażenia. Jeśli u pacjenta wystąpiła ciężka sepsa, należy przypisać odpowiedni kod z podkategorii R65.2 wraz z dodatkowym kodem(ami) dla ostrej dysfunkcji narządów.
  • Zakażenie pozabiegowe i pozabiegowy wstrząs septyczny: Jeśli u pacjenta wystąpiło pozabiegowe zakażenie, które spowodowało ciężką sepsę, należy najpierw przypisać kod powikłania poprzedzającego, takiego jak T81.4, Zakażenie po zabiegu lub O86.0, Zakażenie położniczej rany chirurgicznej. Następnie należy przypisać kod R65.20, ciężka sepsa bez wstrząsu septycznego i kod dla zakażenia ogólnoustrojowego.

    Sepsa i ciężka sepsa związana z procesem (stanem) niezakaźnym

    • Jeśli lekarz udokumentuje sepsę lub ciężką sepsę jako związaną ze stanem niezakaźnym, takim jak oparzenie lub poważny uraz, a stan ten spełnia definicję rozpoznania głównego, najpierw należy przypisać kod stanu niezakaźnego, a następnie kod wynikającego z niego zakażenia. Jeżeli obecna jest ciężka sepsa, należy również przypisać kod z podkategorii R65.2 wraz z kodami towarzyszących zaburzeń czynności narządów.
    • Jeżeli zakażenie spełnia definicję rozpoznania głównego, powinno być przypisane przed stanem niezakaźnym. Jeżeli zarówno towarzyszący stan niezakaźny, jak i zakażenie spełniają definicję rozpoznania głównego, jako rozpoznanie główne można przypisać jedno z nich.
    • Gdy stan niezakaźny prowadzi do zakażenia skutkującego ciężką sepsą, należy przypisać odpowiedni kod z podkategorii R65.2, Ciężka sepsa.
    • Nie jest konieczne dodatkowe przypisywanie kodu z podkategorii R65.1, Zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS) pochodzenia nieinfekcyjnego, gdy stan nieinfekcyjny prowadzi do infekcji skutkującej ciężką sepsą.

    KodyICD-10 dają możliwość dokładniejszego raportowania znaczenia klinicznego i zwiększonej złożoności leczenia ciężkiej sepsy w przypadku wystąpienia wstrząsu septycznego. Aby przypisać odpowiednie kody, zespół kodujący w rzetelnych firmach zajmujących się kodowaniem medycznym dokładnie przeanalizuje dokumentację świadczeniodawcy pod kątem oznak i objawów i/lub wskaźników klinicznych, które potwierdzają diagnozę sepsy, a także zapyta świadczeniodawców o każdy brak jasności. Będą oni również kodować roszczenia zgodnie z wytycznymi ICD-10.