Abstract
Toksyczność litu jest znana z wpływu na wiele układów narządowych, w tym ośrodkowy układ nerwowy. Poziomy litu są wykorzystywane w diagnostyce toksyczności oraz w ocenie odpowiedzi na leczenie. Istnieją dowody na to, że niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSAIDs) mogą zwiększać poziom litu i zmniejszać klirens nerkowy litu. Przedstawiamy przypadek toksyczności litu, który demonstruje ten efekt, a także podkreśla fakt, że poziom litu nie koreluje z poprawą kliniczną, zwłaszcza z deficytem neurologicznym.
1. Wprowadzenie
Lit jest stosowany jako pierwsza linia terapii podtrzymującej w zaburzeniach dwubiegunowych oraz jako stabilizator nastroju. Jednak okno terapeutyczne jest bardzo wąskie i ma szerszy profil działań niepożądanych, co utrudnia klinicystom zarządzanie nim i wymaga stałego, seryjnego monitorowania stężenia litu we krwi. Toksyczność litu jest bardziej wyraźna u pacjentów z obniżoną czynnością nerek i zmniejszoną objętością dystrybucji. Również leki nefrotoksyczne, takie jak inhibitory COX-2 i NLPZ mogą wpływać na farmakokinetykę i mogą prowadzić do poważnych działań niepożądanych.
2. przypadek
Jest to 51-letni Afroamerykanin z historią schizofrenii i zaburzeń dwubiegunowych zdiagnozowanych w wieku 26 lat. Mężczyzna mieszka w ośrodku opieki długoterminowej i jest widywany przez psychiatrę co sześć miesięcy. Jego lista leków obejmuje lit, walproinian, kwetiapinę i risperidon. Na oddział ratunkowy zgłosił się z dezorientacją, czujnością i orientacją co do swojego imienia, dyzartrią, nieprawidłowym chodem i biegunką. Towarzyszył mu jego opiekun, który stwierdził, że objawy zaczęły się cztery dni temu i stopniowo się pogarszają. Opiekunka podała jedynie, że wszystkie te objawy zaczęły się 2 dni po wizycie u dentysty w celu usunięcia zakażonego zęba trzonowego. Wówczas przepisano mu ibuprofen w dawce 800 mg trzy razy dziennie przez 5 dni.
Na oddziale ratunkowym w badaniach laboratoryjnych stwierdzono podwyższony poziom litu (3 mmol/l) oraz łagodną niewydolność nerek (kreatynina w surowicy 1,6 mg/dl) wtórną do odwodnienia. Chory był początkowo leczony dożylnym nawadnianiem, a następnie został przeniesiony do szpitala. Nie rozpoczynano hemodializy, ponieważ czynność nerek i stężenie litu uległy szybkiej poprawie w ciągu 24 godzin. Jednak w ciągu następnych kilku dni stężenie litu w surowicy uległo normalizacji (1 mmol/l) bez poprawy stanu psychicznego. Następnie wymagał on intubacji i został przeniesiony na oddział intensywnej terapii. Jego badania infekcyjne/metaboliczne były negatywne; tomografia komputerowa głowy bez zmian i elektroencefalografia ujawniły encefalopatię metaboliczną. W ciągu następnych kilku dni opieki wspomagającej pacjent został ekstubowany, a jego stan psychiczny powrócił do wartości wyjściowych. Pacjent został następnie wypisany ze szpitala i odesłany do swojej placówki, a obecnie jest obserwowany przez swojego lekarza pierwszego kontaktu.
3. Dyskusja
Zgłaszamy przypadek toksyczności litu w kontekście stosowania NLPZ, w którym u pacjenta doszło do normalizacji stężenia litu w surowicy z opóźnioną poprawą stanu psychicznego. Zaleca się, aby poziomy litu były sprawdzane co 4-5 dni po rozpoczęciu stosowania NLPZ w celu oceny toksyczności. Podkreślamy, że poziom litu może być pomocny w pierwotnej diagnostyce toksyczności i luźno koreluje ze stężeniem leku w surowicy. Dlatego postępowanie w przypadku toksyczności powinno być podyktowane objawami klinicznymi, a nie stężeniem leku w surowicy. W przypadku ostrej toksyczności lit jest głównie jonem rozpuszczalnym w wodzie pozakomórkowej, szybko usuwanym przez nawodnienie dożylne lub hemodializę. Jednakże w przypadkach toksyczności po przewlekłym spożyciu litu, stężenia wewnątrzkomórkowe i wewnątrzmózgowe są wysokie. Kiedy poziom litu w surowicy normalizuje się, stężenia wewnątrzkomórkowe pozostają podwyższone i możliwa jest dalsza dekompensacja kliniczna. Dzieje się tak, ponieważ lit powoli wyrównuje się pomiędzy obydwoma przedziałami, co wymaga wielokrotnych sesji przedłużonej hemodializy. Retrospektywna analiza tego przypadku wzmacnia aktualne wytyczne dotyczące postępowania w przypadku toksyczności litu. Każdy pacjent, który zgłasza się do nas ze zmienionym stanem psychicznym związanym z toksycznym stężeniem litu (≥2,5 mmol/l), powinien być poddany wielu przedłużonym sesjom hemodializy w celu odpowiedniego pozbawienia litu wewnątrzkomórkowego. Klinicyści powinni być również świadomi faktu toksyczności litu wywołanej przez NSAIDS, które są powszechnie dostępnymi lekami bez recepty.
Konflikt interesów
Żaden z autorów nie ma żadnych finansowych lub innych potencjalnych konfliktów interesów związanych z niniejszą pracą.