Operative Technique: Two-Stage Laparoscopic Ileal Pouch-Anal Anastomosis
Pacjent jest układany w pozycji litotomii grzbietowej z pozostawieniem odpowiedniej przestrzeni między nogami, aby umożliwić dostęp do odbytu i miejsce dla operatora. Do zabezpieczenia pacjenta w pozycji Trendelenburga można użyć worka z fasolą z owinięciem klatki piersiowej. Ramiona pacjenta są wyściełane i schowane po bokach. Biodra są ustawione w pozycji zgięcia 0 stopni, co pomaga utrzymać uda z dala od drogi podczas dysekcji w górnych kwadrantach.
Otrzewna jest wprowadzana przez nacięcie okołoodbytnicze przy użyciu otwartej lub zamkniętej techniki wprowadzania. Port 12-mm powinien być idealnie umieszczony w linii środkowej, w połowie odległości między spojeniem łonowym a wyrostkiem sutkowatym, co pozwala na umieszczenie kamery na wierzchołku 12-mm Hg pneumoperitoneum. Można użyć laparoskopu 10-mm, 0- lub 30-stopniowego. W jednym z częściej stosowanych podejść umieszcza się co najmniej trzy 5-mm porty robocze (patrz ryciny).
Wyjęcie preparatu jest możliwe przez planowane miejsce ileostomii, miejsce okołoodbytnicze, nacięcie Pfannenstiela lub nacięcie dzielące mięsień lewego dolnego kwadrantu.
Nasza sekwencja zabiegów obejmuje mobilizację prawej okrężnicy, otwarcie worka mniejszego i mobilizację okrężnicy poprzecznej, podwiązanie krezki prawej i poprzecznej okrężnicy, mobilizację lewej okrężnicy i podwiązanie jej krezki oraz dysekcję odbytnicy. Mobilizacja prawej okrężnicy rozpoczyna się od uzyskania dostępu do przestrzeni zaotrzewnowej, po czym następuje mobilizacja prawej okrężnicy od przestrzeni zaotrzewnowej, podział bocznych przyczepów, wejście do worka mniejszego i podwiązanie krezki. Niezależnie od tego, czy jest to podejście tylne, przyśrodkowo-boczne czy boczne, etapy są takie same, ale kolejność ich wykonywania jest różna. W tym rozdziale zostanie przedstawione podejście tylne.
Jama brzuszna jest badana (w tym ocena jelita cienkiego w poszukiwaniu choroby Leśniowskiego-Crohna), pacjent jest układany w stromej pozycji Trendelenburga, aby jelito cienkie mogło być umieszczone w prawym górnym kwadrancie. Tylna część krezki jelita cienkiego jest odsłaniana od czwartej części dwunastnicy do kątnicy. Prawy chwytak unosi krezkę jelita cienkiego, aby odsłonić czwartą część dwunastnicy. Źródło energii znajduje się w lewej ręce (dla leworęcznego chirurga), a otrzewna jest nacinana. Dwunastnica zostaje odsunięta od krezki prawej okrężnicy, która zostaje uniesiona z przestrzeni zaotrzewnowej w kierunku przyśrodkowym do bocznego. Następnie pacjent jest układany prawym bokiem do góry, aby umożliwić wypadnięcie jelita cienkiego na lewą stronę jamy brzusznej. Pacjent zostaje ułożony w odwrotnej pozycji Trendelenburga, a do worka mniejszego wchodzi się przez więzadło żołądkowo-kolcowe, oddzielając mniejszą część jelita grubego od jego przyczepów do krezki okrężnicy poprzecznej. Największym wyzwaniem w tym manewrze jest uniknięcie nacięcia krezki poprzecznej okrężnicy. W związku z tym krawędź cięcia jelita cienkiego jest uniesiona, aby odsłonić jego beznaczyniowe połączenia z okrężnicą poprzeczną i jej krezką. W pobliżu odźwiernika, krezka mniejsza i krezka okrężnicy poprzecznej wydają się być połączone, ale przy ostrożnym rozcinaniu pod napięciem, można rozdzielić krezkę i mezokolon. Krezka mniejsza jest następnie dzielona w kierunku zgięcia śledzionowego, co w pełni odsłania worek mniejszy i ułatwia odsłonięcie krezki okrężnicy poprzecznej.
Naczynia krezki mogą być teraz podwiązane. Należy uchwycić połączenie krętniczo-kątnicze i pociągnąć je do prawego dolnego kwadrantu, aby ułatwić odsłonięcie szypuły krętniczo-kątniczej. Wiązka krętniczo-kątnicza jest podwiązywana przy tętnicy krezkowej górnej (SMA) z dala od drugiej części dwunastnicy. Krezka okrężnicy poprzecznej jest unoszona, aby odsłonić goły obszar po lewej stronie od naczyń okrężnicy środkowej. Otrzewna jest nacinana w kierunku prawej odnogi naczyń okrężnicy środkowej i uprzednio przeciętego brzegu krezki prawej okrężnicy. Naczynia okrężnicy środkowej są wolne i mogą zostać odizolowane i podwiązane.
Zwracamy teraz uwagę na mobilizację lewej okrężnicy. Pacjent zostaje ułożony w pozycji Trendelenburga i na prawym boku w dół, aby ułatwić umieszczenie jelita cienkiego w prawym górnym kwadrancie. Lewa okrężnica jest mobilizowana w kierunku przyśrodkowym do bocznego. Dostęp do przestrzeni zaotrzewnowej można uzyskać na poziomie promontorium kości krzyżowej lub przyśrodkowo do żyły krezkowej dolnej. Na wysokości kości krzyżowej unoszone są naczynia odbytnicze górne, a następnie nacinana jest otrzewna, unikając przy tym uszkodzenia nerwów współczulnych. Im szersze jest nacięcie i większe okno, tym większa jest ruchomość naczynia i odsłonięcie przestrzeni zaotrzewnowej. Po zidentyfikowaniu lewego moczowodu i uwolnieniu go do przestrzeni zaotrzewnowej izoluje się tętnicę krezkową dolną i podwiązuje jej początek. Tętnica krezkowa dolna może być również podzielona dystalnie od rozgałęzienia naczynia. Żyła krezkowa dolna jest unoszona z przestrzeni zaotrzewnowej, izolowana i przecinana w pobliżu dolnej granicy trzustki. Pierwszy asystent unosi krawędź przeciętej krezki okrężnicy poprzecznej, a chirurg unosi podwiązaną szypułę żyły krezkowej dolnej, odsłaniając pozostałą krezkę okrężnicy. W zależności od rozległości krezki poprzecznej okrężnicy rozdzielonej podczas prawostronnej mobilizacji, do rozdzielenia pozostaje tylko kilka szypuł naczyniowych na lewej krezce poprzecznej. Krezka lewej okrężnicy jest uwalniana z przestrzeni zaotrzewnowej poza boczną stroną okrężnicy, od poziomu esicy do zgięcia śledzionowego. W trakcie przyśrodkowej trakcji na esicy nacina się jej boczne przyczepy, rozpoczynając od brzegu miednicy. Wprowadza się wcześniejszą płaszczyznę dysekcji i rozdziela boczne przyczepy aż do zgięcia śledzionowego. Wszelkie nienaruszone zrosty jelitowe są dzielone, a przyczepy krezkowe wzdłuż dolnej granicy trzustki mogą być przecięte w celu zakończenia mobilizacji okrężnicy brzusznej.
Dysekcja odbytnicy może być najtrudniejszym technicznie aspektem procedury z powodu ograniczonej przestrzeni miednicy, ograniczonego kąta nachylenia instrumentów, trudności w zszywaniu na dnie miednicy i zapalenia krezki spowodowanego zapaleniem odbytnicy. Najłatwiej jest wykonać dysekcję bezpośrednio na zewnątrz powięzi propria mezorektum, ale należy uważać, aby nie uszkodzić nerwów współczulnych i przywspółczulnych. Ze względu na ograniczoną przestrzeń miednicy i kąty wizualizacji, uzyskanie odpowiedniej ekspozycji i napięcia może być trudne. Koncepcyjnie, odbytnica i mezorektum tworzą cylinder wewnątrz cylindra miednicy. Rozcięcie uzyskuje się za pomocą krzywoliniowych nacięć w płaszczyźnie tkanki otoczkowej, podążających za krzywiznami miednicy. Idealne napięcie uzyskuje się, gdy trakcja jest prostopadła do punktu rozcięcia (tzn. przednia do tylnej, przyśrodkowa do bocznej), a nie wyciąga odbytnicę z miednicy. Niewielkie zmiany wektorów siły retrakcji mogą znacząco wpłynąć na napięcie i ekspozycję. Dysekcja rozpoczyna się od wejścia w płaszczyznę przedkrzyżową poprzez wciągnięcie odbytnicy bezpośrednio do przodu. W miarę jak dysekcja przesuwa się w bok, kąt retrakcji jest obracany na stronę przeciwną, aby utrzymać napięcie i ekspozycję.
Dyrekcja tylna jest prowadzona w dół do dna miednicy, a na końcu kości ogonowej płaszczyzna dysekcji przesuwa się przednio do ujścia miednicy. Otrzewna po bocznych stronach mezorektum jest dzielona aż do przedniego odbicia otrzewnej, co odsłania przednią i głęboką płaszczyznę boczną. Rozwarstwienie boczne po obu stronach miednicy postępuje poprzez wciągnięcie odbytnicy przyśrodkowo i górnie, tak aby płaszczyzna mogła być rozcięta w sposób od tyłu do przodu. Po zakończeniu dysekcji bocznej rozpoczyna się dysekcję przednią, pociągając otrzewną pokrywającą szyjkę macicy lub tylną część pęcherza moczowego/pęcherza prostaty w kierunku przednim, a odbytnicę w kierunku tylnym. Odbytnica jest obracana na stronę kontralateralną, aby utrzymać napięcie w płaszczyźnie prostopadłej do miejsca dysekcji. Stapler laparoskopowy jest kierowany do miednicy w celu podzielenia odbytnicy w pojedynczym wypaleniu, jeśli to możliwe. Najlepiej jest podzielić odbytnicę trzema lub mniejszą liczbą staplerów skierowanych w tym samym kierunku. Do podziału odbytnicy można wykorzystać port w prawym dolnym kwadrancie, port nadłonowy lub nacięcie Pfannenstiela.
Przed pobraniem wycinka przez nacięcie ściany brzucha należy upewnić się, że okrężnica znajduje się przed jelitem cienkim, aby uniknąć awulsji krezki jelita cienkiego lub rozdęcia krezki jelita cienkiego. Prawidłowa orientacja jelita krętego podczas pobierania próbki ułatwia wytworzenie worka krętego. Po wytworzeniu worka (patrz dalej), okrągłe kowadełko zszywające jest mocowane w wierzchołku worka krętego, a worek powraca do jamy brzusznej. Miejsce pobrania zostaje zamknięte, a IPAA zostaje ukończone przy bezpośredniej wizualizacji laparoskopowej. Proksymalna pętla jelita krętego jest dojrzewana do wytworzenia ileostomii z pętlą rozdzielczą w prawym kwadrancie dolnym. Stomia powinna być wprowadzona przez otwór stomijny pod bezpośrednią kontrolą laparoskopową, aby zapewnić prawidłową orientację. Zamknięty dren ssący może być umieszczony w miednicy przez miejsce portu w lewym kwadrancie dolnym, aby ułatwić ewakuację krwi i płynu, które mogą prowadzić do zwłóknienia miednicy i wpływać na zgodność worka.