Long-Term Prognosis of Suspected Myocarditis and Cardiomyopathy Associated with Viral Infection of the Myocardial Tissue: A Meta-Analysis of Cohort Studies

Abstract

Aim. Zapalenie mięśnia sercowego i kardiomiopatia stanowią znaczne obciążenie ekonomiczne dla społeczeństwa. W wielu badaniach analizowano wpływ różnych czynników prognostycznych na rokowanie w tych chorobach, takich jak funkcja skurczowa lewej komory, wskaźnik filtracji kłębuszkowej New York Heart Association, odstęp QT i obecność wirusów. W niniejszej pracy przeprowadziliśmy metaanalizę badań kohortowych w celu zbadania znaczenia obecności wirusów w tkance mięśnia sercowego na rokowanie w tych chorobach. Metody. Przeszukano bazy danych bibliotek Embase, PubMed i Cochrane w poszukiwaniu odpowiedniej literatury, która została opublikowana między 1 stycznia 1964 r. a 14 sierpnia 2018 r. Kryteriami włączenia byli pacjenci w wieku powyżej 18 lat, podejrzenie zapalenia mięśnia sercowego lub kardiomiopatii rozstrzeniowej, zaakceptowana biopsja mięśnia sercowego oraz wykrycie wirusa w tkance mięśnia sercowego. Wyniki. W sumie 10 badań spełniało kryteria włączenia. Do badań tych włączono 1006 pacjentów z podejrzeniem zapalenia mięśnia sercowego lub idiopatycznej choroby serca, dla których pierwszorzędowym punktem końcowym był zgon z wszystkich przyczyn, przeszczep serca lub ponowna hospitalizacja z powodu śmiertelnej arytmii i niewydolności serca. Nie stwierdzono istotnej różnicy w rokowaniu u pacjentów wirusopozytywnych i wirusonegatywnych z zapaleniem mięśnia sercowego lub kardiomiopatią rozstrzeniową potwierdzoną biopsją endomiokardialną (EMB). Natomiast pacjenci wiruso-ujemni mieli lepsze rokowanie po zastosowaniu nieswoistego leczenia (HR = 1,40, 95% CI = 1,06-1,86, ) i biopsji prawej komory (HR = 2,08, 95% CI = 1,07-4,04, ). Wnioski. Obecność wirusa nie pogarszała długoterminowego rokowania u chorych z podejrzeniem zapalenia mięśnia sercowego lub kardiomiopatii rozstrzeniowej. Gorsze rokowanie mieli jednak chorzy zakażeni wirusem, u których nie zastosowano specyficznego leczenia lub wykonano biopsję prawej komory. Tak więc wczesne rozpoznanie obecności infekcji wirusowej w mięśniu sercowym poprawi rokowanie pacjentów.

1. Wstęp

Zastosowanie biopsji endomiokardialnej (EMB) wykazało, że niektóre niedokrwienne niewydolności serca są związane z chorobami mięśnia sercowego, wśród których najczęstsze są zapalenie mięśnia sercowego i kardiomiopatia rozstrzeniowa. Chociaż patogeneza kardiomiopatii niedokrwiennych pozostaje niejasna, wiadomo, że choroby te są najczęściej powodowane przez infekcje bakteryjne (np. wirusy) i choroby autoimmunologiczne, przy czym w mniejszym stopniu przyczyniają się do nich czynniki fizyczne i chemiczne (np. alkohol) oraz działania niepożądane leków.

Ostatnio wykazano, że populacje wirusów w mięśniu sercowym stale się zmieniają, a nasze zrozumienie procesów patofizjologicznych prowadzących do chorób mięśnia sercowego stopniowo się poprawia. W porównaniu pacjentów przed i po leczeniu poprzez wykonanie drugiej biopsji mięśnia sercowego, Kuhl i wsp. stwierdzili, że funkcja serca wykazywała większą poprawę u pacjentów, którzy zmienili się z wirusowo-dodatnich na wirusowo ujemnych, niż u tych, którzy nadal byli wirusowo-dodatni, a zatem uznali, że utrzymywanie się wirusa było predyktorem rokowania. Jednakże, zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, nie przeprowadzono metaanalizy ani systematycznego przeglądu wpływu wirusów na rokowanie w chorobie mięśnia sercowego i nie oceniono, czy kardiomiocyty przyczyniają się do oceny wyników klinicznych.

Celem tej pracy było zbadanie roli, jaką wirusy odgrywają w zapaleniu mięśnia sercowego i kardiomiopatii rozstrzeniowej, oraz ocena, czy obecność lub brak wirusów ma potencjalną wartość jako predyktor przeżycia bez przeszczepu.

2. Materiały i metody

2.1. Search Strategy and Selection Criteria

Prospektywne i retrospektywne badania kohortowe odnoszące się do podejrzenia zapalenia mięśnia sercowego lub kardiomiopatii idiopatycznej, biopsji mięśnia sercowego i wykrywania wirusów, które zostały opublikowane między 1 stycznia 1964 r. a 14 sierpnia 2018 r., zostały wyszukane w Embase, PubMed, i biblioteka Cochrane przy użyciu słów kluczowych wyszukiwania „kardiomiopatia zastoinowa”, „kardiomiopatia rozstrzeniowa”, „kardiomiopatia”, „zapalenie mięśnia sercowego”, „zapalenie mięśnia sercowego”, „biopsja mięśnia sercowego”, „biopsja endomiokardialna”, „biopsja serca” i „biopsja mięśnia sercowego”.” Przeszukiwanie literatury zostało podjęte niezależnie przez dwóch autorów (Wen-Hao Chen i You-Sheng Guo), a wyszukiwanie cytowań przeprowadzono również w powiązanych artykułach, aby upewnić się, że podjęto kompletne przeszukiwanie literatury. Pełny tekst każdego wyszukanego artykułu został przeanalizowany przez dwóch recenzentów (Huan-Ji Zhang i Dong-Hui Zhang) w celu ustalenia, czy badanie spełniało kryteria włączenia (patrz poniżej). Następnie jeden z autorów (Wen-Hao Chen) dokonał przeglądu pełnego tekstu i ostatecznego wyboru artykułów do włączenia do niniejszego badania.

2.2. Kryteria włączenia i wykluczenia

Badania musiały spełniać następujące kryteria, aby mogły zostać włączone do tego badania: (1) badanie kohortowe; (2) pacjenci w wieku powyżej 18 lat z podejrzeniem zapalenia mięśnia sercowego lub kardiomiopatii rozstrzeniowej; (3) zaakceptowana biopsja mięśnia sercowego i wykrycie wirusa w tkankach mięśnia sercowego.

Wyłączono badania, które spełniały jedno lub więcej z następujących kryteriów: (1) literatura nieanglojęzyczna, streszczenie konferencji lub opis przypadku; (2) pacjenci w wieku poniżej 18 lat, z chorobą wieńcową (zwężenie naczyń wieńcowych > 50%) lub bez biopsji mięśnia sercowego; (3) przeszczep serca lub wyraźne czynniki patogenezy (np., amyloidoza serca, kardiomiopatia okołoporodowa, zakażenie ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV), toczeń rumieniowaty układowy); (4) brak grupy kontrolnej ujemnej pod względem wirusa lub niemożność wyodrębnienia kluczowych danych.

Głównymi wynikami były zgon, przeszczep serca i hospitalizacja z powodu śmiertelnej arytmii lub niewydolności serca. Jeśli w badaniu opisywano zarówno zgony związane z chorobami układu sercowo-naczyniowego, jak i zgony z wszystkich przyczyn, preferowano te pierwsze.

2.3. Ocena jakości

Do wszystkich badań spełniających kryteria włączenia zastosowano skalę Newcastle-Ottawa (NOS). NOS ocenia badania w oparciu o trzy główne elementy (wybór, porównywalność i wynik), które mogą osiągnąć maksymalną ocenę odpowiednio 4, 2 i 3 gwiazdek, co daje całkowitą maksymalną ocenę 9 gwiazdek. Ogólnie uważa się, że badanie musi uzyskać wynik >6 gwiazdek, aby można je było uznać za wysokiej jakości. NOS jest wysoce uniwersalny i wiarygodny i jest często zalecany do oceny jakości badań kohortowych przez Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 . Proces oceny punktowej został zakończony przez dwóch autorów (Dong-Hui Zhang i Huan-Ji Zhang). Gdy wystąpiła niespójność w ocenie jakości, inny autor (Wen-Hao Chen) decydował, który wynik należy przyjąć.

2.4. Ekstrakcja danych

Następujące dane zostały wyodrębnione z każdego artykułu, który został włączony do tego badania: nazwisko pierwszego autora, rok publikacji, kraj, projekt badania, następujący okres, grupy i liczba pacjentów, wiek, początkowe rozpoznanie, metody wykrywania wirusa i typy wirusów, wyniki i wszelkie informacje o jakości artykułu. Dane dotyczące przeżycia były zwykle podawane jako wskaźnik przeżycia bez przeszczepu serca. Ponadto, współczynnik zagrożenia (HR), wartość, krzywą przeżycia Kaplana-Meiera i 95% przedział ufności (95% CI) uzyskano z powiązanych artykułów. W przypadku, gdy wyniki tego samego badania dla danego czynnika ryzyka zostały opublikowane w więcej niż jednym manuskrypcie, używano pracy zawierającej najbardziej kompletne dane lub, gdy dane były takie same, używano wyników z najnowszej publikacji. Proces ten został zakończony przez You-Sheng Guo.

2.5. Synteza danych

Wyniki przedstawiono w postaci logarytmicznego współczynnika zagrożenia (logHR) i błędu standardowego (SE), które w niektórych przypadkach można było zaczerpnąć bezpośrednio z artykułów. W przypadku braku konkretnych danych dla HR i 95% CI, logHR i SE obliczono poprzez wyodrębnienie krzywych przeżycia Kaplana-Meiera za pomocą programu Engauge Digitizer wersja 10.1 zgodnie z wytycznymi oprogramowania Tierney’a .

Heterogeniczność zdefiniowano jako lub . Model o stałych efektach można stosować w przypadku braku heterogeniczności, natomiast model o efektach losowych należy stosować w przypadku, gdy heterogeniczność jest istotna statystycznie. Waga każdego badania została obliczona przy użyciu metody odwróconej wariancji i została dostosowana w modelu efektów. Wyniki dla grupy zakażonej wirusem i grupy zakażonej wirusem porównywano analizując HR i 95% CI: jeśli HR wynosił >1, a 95% CI nie zawierało 1, wówczas obie grupy różniły się istotnie, przy czym grupa zakażona wirusem miała gorsze wyniki niż grupa zakażona wirusem. Wszystkie powyższe analizy zostały przedstawione przy użyciu programu RevMan5.3. Dodatkowo zbadano tendencyjność publikacji poprzez wykonanie testu Eggera w programie Stata12.

3. Wyniki

3.1. Characteristics of the Selected Studies

W sumie przeanalizowano 9183 artykuły z baz PubMed, Embase i Cochrane library, z których 9111 wykluczono w wyniku usunięcia duplikatów i odsiewu rekordów (brak wzmianki o wirusie, opis przypadku, przegląd, komentarz, abstrakt konferencyjny, publikacja nieanglojęzyczna, dotycząca dzieci, transplantacji serca, infekcji HIV, kardiomiopatii okołoporodowej). W wyniku przeglądu pełnotekstowego wykluczono kolejne 62 artykuły ze względu na nieodpowiedni temat, brak odpowiedniego punktu końcowego, brak grupy kontrolnej lub brak danych dotyczących przeżycia, lub ponieważ były one przeglądem lub pochodziły z tego samego badania co inne doniesienie. W wyniku tego do metaanalizy wybrano 10 artykułów obejmujących 1006 pacjentów z podejrzeniem zapalenia mięśnia sercowego lub kardiomiopatii rozstrzeniowej potwierdzonej badaniem EMB: (1) Why et al. , (2) Figulla et al. , (3) Fujioka et al. , (4) Caforio et al. , (5) Kindermann et al. , (6) Nowalany-Kozielska et al. , (7) Tebbe et al. , (8) Karatolios et al. , (9) Kuethe et al. , and (10) Hjalmarsson et al. . The screening process is shown in Figure 1 and the characteristics of the selected studies are provided in Tables 1 and 2.

Figure 1

Process for inclusion of eligible documents.

The quality scores of the 10 studies ranged from 7 to 9 (Table 3), indicating that they were all high-quality studies according to the NOS. Only 3 of the 10 studies provided HR values and 95% CIs. Therefore, we used Tierney’s method (as recommended by the Cochrane Handbook) to extract the number of people, the number of events, and the Kaplan–Meier curve from each article, allowing us to calculate the HR value and its interval. Five of the studies were from Germany, while one was from each of Japan, Italy, the United Kingdom, Poland, and Switzerland, and none of the studies were included in other publications. The sample sizes ranged from 26 to 293 patients, with a total of 440 patients in the virus-positive group and 566 patients in the virus-negative group. The shortest follow-up period was only 6–12 months , while the longest was 112 ± 57 months .

Odnosząc się do danych wyjściowych z 10 badań kohortowych, Figulla i wsp. podali, że migotanie przedsionków występowało częściej w grupie z wirusem dodatnim niż w grupie z wirusem ujemnym (odpowiednio 35% vs. 14%; ) oraz że frakcja objętości miofibryli również znacząco różniła się między tymi dwiema grupami (odpowiednio 57,5 ± 4,3 vs. 55,1 ± 3,1; ). Ponadto Caforio i wsp. stwierdzili, że kliniczna niewydolność lewego i prawego serca występowała częściej w grupie zakażonej wirusem niż w grupie zakażonej wirusem ( i 0,01, odpowiednio). Jednak w żadnym z pozostałych badań kohortowych nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic między grupami. Tylko Kindermann i wsp. zgłosili śmiertelność z przyczyn sercowych i śmiertelność z wszystkich przyczyn jako pierwszorzędowy punkt końcowy (priorytet zgonów związanych z sercem), a wszystkie inne badania zgłosiły śmiertelność z wszystkich przyczyn i transplantację serca.

3.2. Long-Term Prognosis of Virus-Positive Patients

W zestawie danych zaobserwowano wysoki poziom heterogeniczności (, ), więc do analizy danych użyliśmy modelu efektów losowych. Wykazało to, że nie było istotnej różnicy w długoterminowym rokowaniu pacjentów z wirusowo dodatnią i wirusowo ujemną tkanką mięśnia sercowego (HR = 1,40, 95% CI = 0,93-2,12, ; Figura 2).

Rycina 2

Prognoza u pacjentów z wirusem-dodatnim versus wirusem-ujemnym.

3.3. Analiza wrażliwości

Aby zbadać źródło heterogeniczności w zbiorze danych, przeprowadziliśmy analizę wrażliwości. Stwierdziliśmy, że usunięcie badania Figulla i wsp. spowodowało zmniejszenie heterogeniczności z () do () i doprowadziło do istotnej różnicy w długoterminowym rokowaniu w grupach wirus-dodatnich i wirus-ujemnych (HR = 1,52, 95% CI = 1,08-2,13, , ). Dlatego też przeprowadziliśmy analizę podgrup w celu dalszego zbadania źródła heterogeniczności.

3.4. Analiza podgrup

3.4.1. Specific vs. Nonspecific Treatment

W badaniu Figulla i wsp. u czterech pacjentów z grupy wiruso-dodatniej wystąpiło postępujące pogorszenie czynności serca, ale uległo ono poprawie po podaniu interferonu alfa, a takie samo leczenie zastosowali również Karatolios i wsp. W związku z tym przeprowadzono analizę podgrup dla tego leczenia. Stwierdziliśmy, że przy braku specyficznego leczenia grupa ujemna w stosunku do wirusa była związana z lepszym rokowaniem niż grupa dodatnia w stosunku do wirusa (HR = 1,40, 95% CI = 1.06-1,86, ; Rycina 3).

Rycina 3

Szczególne leczenie.

3.4.2. Łańcuchowa reakcja polimerazy (PCR) vs. technologia NonPCR

Ale Why i wsp. ani Figulla i wsp. nie wykorzystali technologii PCR w wykrywaniu wirusów w tkance mięśnia sercowego, zamiast tego stosując odpowiednio hybrydyzację molekularną i hybrydyzację in situ. W przeciwieństwie do nich, pozostałe osiem badań wykorzystywało bardziej czułe techniki PCR do wykrywania wirusowego DNA lub RNA. Stwierdziliśmy jednak, że chociaż użycie techniki PCR może wyjaśnić niektóre z heterogeniczności, nie wpłynęło to na ogólny wynik (HR = 1,32, 95% CI = 0,99-1.74, ; Rycina 4).

Rycina 4

Metody wykrywania wirusa.

3.4.3. Left Ventricular vs. Right Ventricular EMB

Siedem badań przeprowadziło lewokomorową EMB, natomiast trzy wykonały EMB prawokomorową. Wśród tych pierwszych badań tylko Kindermann i wsp. wykonywali nakłucie pod kontrolą rezonansu magnetycznego układu krążenia (CMR) i echokardiografii. Analiza podgrup wykazała, że ujemna pod względem wirusowym tkanka prawej komory była czynnikiem ochronnym dla dobrego rokowania (HR = 2,08, 95% CI = 1,07-4,04, ; ryc. 5).

Rycina 5

Biopsja mięśnia sercowego lewej i prawej komory.

3.4.4. Myocarditis and Dilated Cardiomyopathy

Zapalenie mięśnia sercowego jest powszechnie uważane za jedną z przyczyn progresji do kardiomiopatii rozstrzeniowej. Wstępna diagnoza populacji w tym badaniu obejmuje zapalenie mięśnia sercowego i kardiomiopatię rozstrzeniową. Próbujemy pogrupować te dwa rozpoznania i przeprowadzić późniejszą metaanalizę, aby znaleźć związek między różnymi rokowaniami a infekcją wirusową mięśnia sercowego. Wyniki wykazały, że rokowanie nie było związane z tym, czy mięsień sercowy był zainfekowany wirusem ani w grupie zapalenia mięśnia sercowego, ani w grupie kardiomiopatii rozstrzeniowej. (Grupa zapalenia mięśnia sercowego HR = 1,57, 95% CI = 0,91-2,72, ; Grupa kardiomiopatii rozstrzeniowej HR = 1,22, 95% CI = 0,60-2,50, ; Rycina 6).

Figure 6

Myocarditis and dilated cardiomyopathy.

3.5. Publication Bias

We found that there was no publication bias using Egger’s test (; Figure 7 and Table 4).

Figure 7

Publication bias.

Std_Eff Coef. Std. Err. Slope −0.08622 0.423287 −0.20 0.844 −1.062322 0.889882 Bias 0.86987 0.994077 0.88 0.407 −1.422481 3.162211

Table 4

The value in publication bias.

4. Discussion

In this meta-analysis, data from 10 cohort studies that included a total of 1006 patients with suspected myocarditis or dilated cardiomyopathy who underwent EMB were used to compare the long-term prognosis of patients with virus-positive and virus-negative myocardial tissue. The pooled results suggested that virus-positive patients did not have a worse prognosis than virus-negative patients, which is similar to the findings of most cohort studies. However, we believed that these results were not entirely reliable due to the high level of heterogeneity in the dataset (although the random effects model was used). Potwierdzając to, analiza podgrup zasugerowała, że wirusododatni pacjenci z podejrzeniem zapalenia mięśnia sercowego i kardiomiopatii mogą mieć gorsze rokowanie, gdy nie stosuje się żadnego konkretnego leczenia lub wykonuje się EMB prawej komory.

Figulla i wsp. oraz Karatolios i wsp. stosowali konkretne zabiegi na swoich pacjentach podczas swoich badań . W metaanalizie z 2016 r. obejmującej dziewięć randomizowanych badań kontrolowanych stwierdzono, że pacjenci, którym podawano specyficzne leczenie, wykazywali znaczącą poprawę funkcji serca w porównaniu z tymi, którym podawano placebo (różnica = 0,10, 95% CI = 0,00-0,21), ale nie było znaczącej różnicy w śmiertelności lub transplantacji serca między tymi dwiema grupami (iloraz szans = 1,33, 95% CI = 0,77-2,31) . Dlatego też specyficzne leczenie mogło być jednym ze źródeł heterogenności w obecnym badaniu.

Analiza podgrup wskazała również, że wykrycie tkanek z wirusem dodatnim w biopsji prawej komory wiązało się z gorszym rokowaniem. Yilmaz i wsp. Wcześniej stwierdzono, że biopsja dwukomorowa ma większą wartość diagnostyczną w przypadku zapalenia mięśnia sercowego i kardiomiopatii niż selektywna biopsja jednokomorowa () oraz że w przypadku biopsji dwukomorowej tkanka lewej komory okazała się bardziej istotna diagnostycznie niż tkanka prawej komory (odpowiednio 18,7% vs. 7,9%; ). W żadnym z badań włączonych do tej metaanalizy nie wykonywano biopsji obu komór. Ponadto w trzech badaniach wykonano biopsję prawej komory, a w dwóch z siedmiu badań, w których wykonano biopsję lewej komory, zastosowano specyficzne leczenie, co mogło wpłynąć na efekt konfundujący. Dlatego konieczne są dalsze badania w celu ustalenia, czy biopsja prawej komory ma większą wartość dla oceny rokowania.

Osiem badań wykorzystywało PCR do wykrywania wirusów. Natomiast Why i wsp. oraz Figulla i wsp. stosowali mniej czułe metody hybrydyzacji molekularnej i hybrydyzacji in situ. Włączenie tych badań do metaanalizy spowodowało, że heterogeniczność wyniosła 47%. Nie stwierdzono jednak, aby metoda wykrywania miała istotny wpływ na wyniki w analizie podgrup.

Ta metaanaliza miała następujące ograniczenia: (1) z analizy wykluczono uczestników, którzy otrzymali przeszczep serca lub byli młodsi niż 18 lat; (2) wszystkie badania włączone do analizy były badaniami kohortowymi, niektóre wielkości prób były małe, a utrata tendencyjności była nieunikniona; (3) jako obserwowany wynik zastosowano przeżycie bez przeszczepu, przy czym nie uwzględniono badań, które obejmowały funkcję serca i zmiany wielkości komór jako punkty końcowe; (4) z analizy wykluczono literaturę nieanglojęzyczną, a większość danych badawczych pochodziła z populacji europejskich, przy czym uwzględniono tylko jedną populację azjatycką z Japonii; (5) w żadnym z badań nie przeprowadzono drugiej EMB przed końcem okresu obserwacji, więc nie można było stwierdzić, czy wirus utrzymywał się w mięśniu sercowym i jaki był jego wpływ na funkcję; oraz (6) czas obserwacji różnił się istotnie w poszczególnych badaniach. Ponadto należy zauważyć, że badanie Why et al. obejmowało 6-letnie dziecko. Uważamy jednak, że nie będzie to miało znaczącego wpływu na wyniki badania i że gdyby zostało ono wykluczone, mogłoby być bardziej stronnicze. Ponadto badania obejmujące amyloidozę sercową nie zostały uwzględnione w obecnej analizie ze względu na ich złe rokowanie i fakt, że są podatne na fałszywe wyniki dodatnie .

Jak dotąd niewiele badań zbadało wpływ wirusów sercowych na rokowanie dotyczące przeżycia. Dlatego większe, wieloośrodkowe badania kohortowe są wymagane, aby uzyskać lepsze zrozumienie tego.

5. Wnioski

W podsumowaniu, obecność wirusa w mięśniu sercowym wydaje się nie mieć wpływu na długoterminowe rokowanie u pacjentów z podejrzeniem zapalenia mięśnia sercowego lub kardiomiopatii rozstrzeniowej. Analiza podgrup wykazała jednak, że był to czynnik ryzyka złego rokowania u pacjentów, którzy nie otrzymali specyficznego leczenia lub u których wykonano biopsję prawej komory, co sugeruje, że aktywna terapia przeciwwirusowa może poprawić rokowanie u wiruso-dodatnich pacjentów z kardiomiopatią. Jednocześnie, wczesna biopsja mięśnia sercowego w celu wykluczenia obecności infekcji wirusowych w mięśniu sercowym pomoże ocenić rokowanie i dostosować strategie leczenia, gdy rozważa się zapalenie mięśnia sercowego lub kardiomiopatię w przypadku niewyjaśnionej niewydolności serca.

Dostępność danych

Dane wykorzystane do poparcia wyników tego badania są dostępne na życzenie u odpowiedniego autora.

Konflikt interesów

Autorzy nie mają konfliktu interesów do zgłoszenia.

Finansowanie

Niniejsze badanie nie otrzymało wsparcia finansowego.

Podziękowania

Jesteśmy bardzo wdzięczni Huan-Ji Zhang, Dong-hui Zhang i You-Sheng Guo z Cardiovascular Center of the Eighth Affiliated Hospital, Sun Yat-Sen University za ich wkład w powstanie tego artykułu. Huan-Ji Zhang zapewnił wielką pomoc w recenzowaniu i poprawianiu artykułu.