Luka delta i współczynnik delta

Po obliczeniu luki anionowej i stwierdzeniu, że jest ona podwyższona, jesteśmy niemal zobowiązani do ustalenia, czy te aniony były wyłącznie odpowiedzialne za kwasicę, czy też w tle czai się inna (nieanionowa) przyczyna. Krótki przegląd tego zagadnienia można znaleźć w sekcji „Required Reading”, ukrytej w materiałach przygotowawczych do egzaminu CICM Fellowship Exam. Dla rzeczywistej edukacji, kandydaci do egzaminu są kierowani do strony LITFL delta ratio, oraz do doskonałych prac online Kerry Brandis.

The delta gap

The delta gap jest prostą różnicą pomiędzy zmianą w luce anionowej i zmianą w wodorowęglanach.

Luka delta jest zasadniczo narzędziem do określenia, czy obecna jest również normalna kwasica metaboliczna luki anionowej. Normalna wartość dla luki delta wynosi zero i powinna pozostać zerowa, ponieważ luka anionowa i wodorowęglan zmieniają się razem (mol za mol, w przeciwnych kierunkach). Jeśli wodorowęglan zmienia się znacznie mniej niż luka anionowa, luka delta będzie stawała się coraz bardziej dodatnia, odzwierciedlając fakt, że obecna jest alkaloza. Jeśli zmiana w wodorowęglanach jest znacznie większa niż zmiana w luce anionowej, wyraźnie obecna jest kwasica, która nie jest związana ze wzrostem luki anionowej, a luka delta będzie bardzo ujemna.

Dlaczego -6 i +6? Keith Wrenn ustalił te parametry w 1990 roku, używając normalnych wartości dostarczonych mu przez laboratorium Grady Memorial Hospital w Atlancie, Georgia. Ci ludzie podali mu AG równe 15 i wodorowęglan równy 25. Standardowe odchylenie tych wartości w ciągu trzech miesięcy testów wyniosło 3,2; więc Wrenn wybrał 6 jako próg, czyli dwa standardowe odchylenia od średniej wartości 0.

Do tego obliczenia nie jest nawet potrzebna wartość wodorowęglanów. Według Tsapenko, prostota jego „Zmodyfikowane DG” obliczenia i pominięcie wodorowęglanu z niego jest „oczywistą zaletą”, prawdopodobnie ze względu na fakt, że wodorowęglan jest zwykle obliczona wartość i zawsze lepiej jest polegać na bezpośrednio mierzonych wartościach. Ogólnie rzecz biorąc, ten skrót będzie działał.

Stosunek delta

Stosunek delta to porównanie zmiany w wodorowęglanach do zmiany w luce anionowej.

Więc, zasadniczo kwaśne aniony powinny miareczkować wodorowęglan stechiometrycznie (mol za mol), generując stosunek delta 1,0 (lub do 2,0, jeśli aniony są poliwalentne?), a jeśli nie wydaje się, że tak jest, to musi być obecne zaburzenie mieszane.

Niestety, te zależności są w dużej mierze nieuzasadnione.

Ograniczenia metody delta

Odłóżmy na bok obawy o błąd laboratoryjny, chociaż mogą one być ważne. To prawda, współczynnik delta jest o dwa obliczenia oddalony od rzeczywistych wartości laboratoryjnych, a zatem każdy istniejący błąd zostanie wzmocniony – ale nie jest to unikalne dla współczynnika delta.

Większe znaczenie mają założenia dotyczące buforowania w płynach ustrojowych.

Są one następujące:

Założenie: Aniony kwasowe są buforowane w stosunku 1:1 przez wodorowęglan

W rzeczywistości jest to prawie zawsze nieprawda. Wodorowęglan odpowiada za około 75% buforowania zewnątrzkomórkowego w metabolicznych zaburzeniach kwasowo-zasadowych. Pozostała część jest wykonywana przez hemoglobinę i inne białka (w mniejszym stopniu). Stężenie tych białek będzie się oczywiście różnić, podobnie jak ich wydajność buforowania w zależności od szeregu parametrów fizykochemicznych otoczenia (np. hemoglobina jest lepszym akceptorem protonów, gdy jest całkowicie odtleniona).

Założenie: Całe buforowanie zachodzi w płynie pozakomórkowym

Ale tak nie jest – w rzeczywistości buforowanie przez przedział wewnątrzkomórkowy może być bardzo ważne, w zależności od tego, czy buforowany kwas ma jakikolwiek dostęp do cytozolu. Jeśli, tak jak mleczan, może on łatwo wchodzić i wychodzić z komórki – wtedy to założenie nie trzyma się kupy. Ogólnie, Brandis zauważa, że wewnątrzkomórkowe białko i fosforan mogą wnieść około 60% całkowitego buforowania w kwasicy metabolicznej i być może 30% w alkalozie metabolicznej.

Założenie: Aniony kwasowe mają taką samą przestrzeń dystrybucji i mechanizmy klirensu jak H+

Ale one dont. Rzeczywiście, rozbieżności między wskaźnikami klirensu anionów dają podstawę do dziwnych „zasad szeroko obserwowanego wzorca”, które czasami można zobaczyć. Na przykład, mówi się, że w przypadku kwasicy mleczanowej „tradycyjny” współczynnik delta wynosi 1,6, ponieważ mleczan ma słaby klirens nerkowy i ulega metabolizmowi wewnątrzkomórkowemu, podczas gdy w DKA ketony są szybko usuwane nerkowo, utrzymując współczynnik bliższy 1,0. Artykuł NEJM donosi, że „W kwasicy mleczanowej spadek stężenia wodorowęglanów jest 0,6 razy większy niż wzrost luki anionowej”. W rzeczywistości opublikowane autorytety wydają się nie zgadzać co do tego, jaki powinien być „zwykły” współczynnik delta dla danych zaburzeń kwasowo-zasadowych, a zatem te zasady mogą mieć niewielką wartość, jeśli chodzi o stawianie diagnozy. Jeśli twój współczynnik delta wynosi 1,6, nie oznacza to, że masz kwasicę mleczanową; ale oznacza to, że powinieneś pomyśleć o sprawdzeniu poziomu mleczanów.

Błędy i pomyłki w obliczaniu luki anionowej

Zależnie od tego, którego równania użyłeś do obliczenia luki anionowej, współczynnik delta może być na tyle różny, aby promować zupełnie inny sposób myślenia. Doskonałym tego przykładem jest pytanie 20.2 z drugiej pracy z 2017 r., gdzie jedna metoda daje stosunek delta 0,8 (mieszana NAGMA/HAGMA), podczas gdy druga daje 1,1 (czysta HAGMA). Nie ma zgody co do tego, którego równania luki anionowej należy użyć, a więc istnieje niejednorodność nawet wśród członków tak wzniosłych gremiów jak CICM. Więcej na ten temat można znaleźć w rozdziale o obliczaniu luki anionowej

Czy zatem współczynnik delta to strata czasu?

Nie, nie jest. Pod warunkiem, że nie nadużywa się tej koncepcji.

Nie należy oczekiwać, że metoda ta dostarczy dokładnych informacji stechiometrycznych – w najlepszym przypadku może wskazać na istnienie innego zaburzenia kwasowo-zasadowego, co może skłonić do ponownego rozważenia dodatkowej butelki wodorowęglanu lub worka soli fizjologicznej.

Tak więc można wykorzystać tę koncepcję do identyfikacji mieszanych zaburzeń kwasowo-zasadowych, pod warunkiem, że jest się

• świadomym wyżej wymienionych ograniczeń,
• pewnym jakości swoich pomiarów,
• ostrożnym w swojej klinicznej ocenie pacjenta.

Bo ślepe stosowanie takiej metody bez żadnych informacji z wywiadu i badania może doprowadzić Cię do dziko niedorzecznych wniosków.

Użycie Standardowego Nadmiaru Zasad zamiast Rzeczywistego Wodorowęglanu

T.J. Morgan w rozdziale dotyczącym zaburzeń kwasowo-zasadowych w podręczniku Oh’s Manual opisuje (str.944) użycie luki anionowej razem z Standardowym Nadmiarem Zasadowym. Metoda ta może być odpowiedzią na skargi dotyczące założeń buforowania poczynione przez użytkowników delta ratio. SBE uwzględnia buforowanie inne niż wodorowęglanowe, więc powinna być nieco dokładniejsza.

Teoria mówi, że podwyższonej luce anionowej powinien towarzyszyć taki sam spadek SBE.

Na przykład, podwyższona luka anionowa w obecności normalnego SBE sugeruje, że obecna jest alkaloza metaboliczna; podobnie SBE, które zmieniło się bardziej niż luka anionowa sugeruje, że obecna jest również kwasica bez luki anionowej.

Morgan nie odwołuje się do tej metody i trudno jest wyśledzić, skąd ona pochodzi lub czy ktokolwiek podjął próbę jej walidacji. Pojawia się ona również w J-L. Vincent’s Textbook of Critical care, oraz w rozdziale 121 Critical Care Nephrology autorstwa Ronco Bellomo i Kellum. Na pierwszy rzut oka wydawałoby się, że jest to rozsądna alternatywa dla stosowania wodorowęglanów w obliczeniach współczynnika delta, szczególnie gdy (jak w naszym lokalnym urządzeniu) rzeczywiste wodorowęglany nie są podawane.

.