Malaria

Malaria jest wywoływana przez pasożyty z rodzaju Plasmodium. Pasożyty te są przenoszone na ludzi poprzez ukąszenia zainfekowanych samic komarów Anopheles, zwanych „wektorami malarii”. Istnieje 5 gatunków pasożytów, które wywołują malarię u ludzi, a 2 z tych gatunków – P. falciparum i P. vivax – stanowią największe zagrożenie.

W 2018 r., P. falciparum stanowił 99.7% szacowanych przypadków malarii w Regionie Afryki WHO 50% przypadków w Regionie Azji Południowo-Wschodniej WHO, 71% przypadków we wschodniej części Morza Śródziemnego i 65% w zachodniej części Pacyfiku.

P. vivax jest dominującym pasożytem w Regionie obu Ameryk WHO, stanowiąc 75% przypadków malarii.

Objawy

Malaria jest ostrą chorobą gorączkową. U osoby nieuodpornionej objawy pojawiają się zwykle po 10-15 dniach od ukąszenia przez komara. Pierwsze objawy – gorączka, ból głowy i dreszcze – mogą być łagodne i trudne do rozpoznania jako malaria. Nieleczona w ciągu 24 godzin malaria wywołana przez P. falciparum może przejść w ciężką chorobę, często prowadzącą do śmierci.

Dzieci z ciężką malarią często mają jeden lub więcej z następujących objawów: ciężką niedokrwistość, zaburzenia oddychania związane z kwasicą metaboliczną lub malarię mózgową. U dorosłych częsta jest również niewydolność wielonarządowa. Na obszarach endemicznych dla malarii, ludzie mogą rozwinąć częściową odporność, co pozwala na wystąpienie bezobjawowych zakażeń.

Kto jest zagrożony?

W 2019 roku prawie połowa światowej populacji była zagrożona malarią. Większość przypadków malarii i zgonów występuje w Afryce Subsaharyjskiej. Jednak regiony WHO Azji Południowo-Wschodniej, wschodniej części Morza Śródziemnego, zachodniego Pacyfiku i obu Ameryk są również zagrożone.

Niektóre grupy ludności są znacznie bardziej zagrożone zachorowaniem na malarię, a także rozwojem ciężkiej choroby, niż inne. Należą do nich niemowlęta, dzieci poniżej 5 roku życia, kobiety w ciąży i pacjenci z HIV/AIDS, a także nieuodpornieni migranci, mobilne populacje i podróżnicy. Krajowe programy kontroli malarii muszą podjąć specjalne środki w celu ochrony tych grup ludności przed zakażeniem malarią, biorąc pod uwagę ich szczególne okoliczności.

Obciążenie chorobą

Według najnowszego raportu World malaria, wydanego 30 listopada 2020 roku, w 2019 roku odnotowano 229 milionów przypadków malarii w porównaniu z 228 milionami przypadków w 2018 roku. Szacowana liczba zgonów z powodu malarii wyniosła 409 000 w 2019 r., w porównaniu z 411 000 zgonów w 2018 r.

Region afrykański WHO nadal ponosi nieproporcjonalnie wysoki udział w globalnym obciążeniu malarią. W 2019 r. region ten był domem dla 94% wszystkich przypadków malarii i zgonów.

W 2019 r., 6 krajów odpowiadało za około połowę wszystkich zgonów z powodu malarii na świecie: Nigeria (23%), Demokratyczna Republika Konga (11%), Zjednoczona Republika Tanzanii (5%), Burkina Faso (4%), Mozambik (4%) i Niger (po 4%).

Dzieci poniżej 5 roku życia są najbardziej narażoną grupą dotkniętą malarią; w 2019 r. stanowiły one 67% (274 000) wszystkich zgonów z powodu malarii na świecie.

Przenoszenie

W większości przypadków malaria jest przenoszona poprzez ukąszenia samic komarów z rodzaju Anopheles. Istnieje ponad 400 różnych gatunków komarów Anopheles; około 30 z nich jest wektorami malarii o dużym znaczeniu. Wszystkie ważne gatunki wektorów gryzą między zmierzchem a świtem. Intensywność transmisji zależy od czynników związanych z pasożytem, nosicielem, ludzkim żywicielem i środowiskiem.

Komary Anopheles składają jaja w wodzie, z których wylęgają się larwy, z których ostatecznie wyłaniają się dorosłe komary. Samice komarów poszukują pożywienia w postaci krwi, aby pielęgnować swoje jaja. Każdy gatunek komara Anopheles ma swoje preferowane siedliska wodne; na przykład, niektóre preferują małe, płytkie zbiorniki słodkiej wody, takie jak kałuże i odciski kopyt, które są obfite podczas pory deszczowej w krajach tropikalnych.

Przenoszenie jest bardziej intensywne w miejscach, gdzie czas życia komara jest dłuższy (tak, że pasożyt ma czas, aby zakończyć swój rozwój wewnątrz komara) i gdzie woli on gryźć ludzi niż inne zwierzęta. Długi okres życia i silny zwyczaj kąsania ludzi przez afrykańskie gatunki wektorów jest głównym powodem, dla którego około 90% przypadków malarii na świecie występuje w Afryce.

Przenoszenie zależy również od warunków klimatycznych, które mogą wpływać na liczbę i przeżywalność komarów, takich jak wzorce opadów, temperatura i wilgotność. W wielu miejscach transmisja jest sezonowa, ze szczytem podczas i tuż po porze deszczowej. Epidemie malarii mogą występować, gdy klimat i inne warunki nagle sprzyjają przenoszeniu choroby na obszarach, gdzie ludzie mają niewielką odporność na malarię lub nie mają jej wcale. Mogą również wystąpić, gdy ludzie o niskiej odporności przenoszą się na obszary o intensywnej transmisji malarii, na przykład w poszukiwaniu pracy lub jako uchodźcy.

Odporność człowieka jest kolejnym ważnym czynnikiem, szczególnie wśród dorosłych na obszarach o umiarkowanej lub intensywnej transmisji. Odporność częściowa rozwija się przez lata narażenia i chociaż nigdy nie zapewnia całkowitej ochrony, zmniejsza ryzyko, że zakażenie malarią spowoduje ciężką chorobę. Z tego powodu większość zgonów spowodowanych malarią w Afryce dotyczy małych dzieci, podczas gdy na obszarach o mniejszej transmisji i niskiej odporności wszystkie grupy wiekowe są zagrożone.

Prewencja

Zwalczanie wektorów jest głównym sposobem zapobiegania i zmniejszania transmisji malarii. Jeśli zasięg interwencji w zakresie kontroli wektorów na określonym obszarze jest wystarczająco wysoki, wówczas środek ochrony zostanie przyznany całej społeczności.

WHO zaleca ochronę wszystkich osób zagrożonych malarią poprzez skuteczną kontrolę wektorów malarii. Dwie formy kontroli wektorów – moskitiery nasączane środkiem owadobójczym i opryski rezydualne wewnątrz pomieszczeń – są skuteczne w szerokim zakresie okoliczności.

Moskitiery nasączane środkiem owadobójczym

Spanie pod moskitierą nasączaną środkiem owadobójczym (ITN) może ograniczyć kontakt między komarami a ludźmi poprzez zapewnienie zarówno fizycznej bariery, jak i efektu owadobójczego. Ochrona całej populacji może wynikać z zabijania komarów na dużą skalę, gdy istnieje wysoki dostęp i wykorzystanie takich siatek w społeczności.

W 2019 roku szacuje się, że 46% wszystkich osób zagrożonych malarią w Afryce było chronionych przez siatkę impregnowaną środkiem owadobójczym, w porównaniu z 2% w 2000 roku. Jednak zasięg ITN jest w martwym punkcie od 2016 r.Opryskiwanie wewnątrz pomieszczeń za pomocą rezydualnych środków owadobójczych

Opryskiwanie rezydualne wewnątrz pomieszczeń (IRS) za pomocą środków owadobójczych to kolejny potężny sposób na szybkie zmniejszenie transmisji malarii. Polega ono na spryskiwaniu wnętrza budynków mieszkalnych środkiem owadobójczym, zazwyczaj raz lub dwa razy w roku. Aby zapewnić znaczącą ochronę społeczności, IRS powinien być wdrażany na wysokim poziomie pokrycia.

Globalnie, ochrona IRS spadła z najwyższego poziomu 5% w 2010 r. do 2% w 2019 r., przy czym spadki zaobserwowano we wszystkich regionach WHO, z wyjątkiem wschodniego regionu śródziemnomorskiego WHO. Spadek zasięgu IRS ma miejsce, ponieważ kraje przechodzą z insektycydów pyretroidowych na droższe alternatywy, aby złagodzić odporność komarów na pyretroidy.

Leki antymalaryczne

Leki antymalaryczne mogą być również stosowane w celu zapobiegania malarii. W przypadku podróżnych malarii można zapobiegać poprzez chemoprofilaktykę, która hamuje krwawe stadium zakażenia malarią, zapobiegając w ten sposób zachorowaniu na malarię. Kobietom w ciąży mieszkającym na obszarach o umiarkowanej lub wysokiej transmisji malarii WHO zaleca co najmniej 3 dawki przerywanego leczenia zapobiegawczego sulfadoksyną-pirymetaminą podczas każdej zaplanowanej wizyty przedporodowej po pierwszym trymestrze. Podobnie, w przypadku niemowląt żyjących na obszarach Afryki o wysokiej transmisji, zaleca się podanie 3 dawek przerywanego leczenia profilaktycznego sulfadoksyną-pirymetaminą, podawanych wraz z rutynowymi szczepieniami.

Od 2012 roku WHO zaleca sezonową chemoprewencję malarii jako dodatkową strategię zapobiegania malarii na obszarach subregionu Sahel w Afryce. Strategia ta polega na podawaniu miesięcznych kursów amodiaquiny plus sulfadoksyny-pirymetaminy wszystkim dzieciom poniżej 5 roku życia w sezonie wysokiej transmisji.

Odporność na środki owadobójcze

Od 2000 roku postęp w kontroli malarii wynikał przede wszystkim z rozszerzonego dostępu do interwencji zwalczających wektory, szczególnie w Afryce Subsaharyjskiej. Jednak te korzyści są zagrożone przez pojawiającą się odporność na środki owadobójcze wśród komarów z rodzaju Anopheles. Według najnowszego Światowego raportu na temat malarii, 73 kraje zgłosiły oporność komarów na co najmniej 1 z 4 powszechnie stosowanych klas insektycydów w okresie 2010-2019. W 28 krajach zgłoszono odporność komarów na wszystkie główne klasy insektycydów.

Mimo pojawienia się i rozprzestrzeniania się odporności komarów na pyretroidy, moskitiery nasączane środkami owadobójczymi nadal zapewniają znaczny poziom ochrony w większości miejsc. Zostało to udowodnione w dużym badaniu obejmującym 5 krajów, koordynowanym przez WHO w latach 2011-2016.

Pomimo że wyniki tego badania są zachęcające, WHO nadal podkreśla pilną potrzebę nowych i ulepszonych narzędzi w globalnej odpowiedzi na malarię. Aby zapobiec erozji wpływu podstawowych narzędzi kontroli wektorów, WHO podkreśla również krytyczną potrzebę, aby wszystkie kraje, w których trwa transmisja malarii, opracowały i stosowały skuteczne strategie zarządzania opornością na insektycydy.

Diagnozowanie i leczenie

Wczesne diagnozowanie i leczenie malarii zmniejsza zachorowalność i zapobiega zgonom. Przyczynia się również do ograniczenia przenoszenia malarii. Najlepszym dostępnym leczeniem, szczególnie w przypadku malarii wywołanej przez P. falciparum, jest terapia skojarzona oparta na artemizynie (ACT).

WHO zaleca, aby wszystkie przypadki podejrzenia malarii były potwierdzane przy użyciu testów diagnostycznych opartych na pasożytach (mikroskopii lub szybkiego testu diagnostycznego) przed podaniem leczenia. Wyniki potwierdzenia parazytologicznego mogą być dostępne w ciągu 30 minut lub krócej. Leczenie wyłącznie na podstawie objawów powinno być rozważane tylko wtedy, gdy rozpoznanie parazytologiczne nie jest możliwe. Bardziej szczegółowe zalecenia dostępne są w trzecim wydaniu „Wytycznych WHO dotyczących leczenia malarii”, opublikowanych w kwietniu 2015 r.

Oporność na leki przeciwmalaryczne

Oporność na leki przeciwmalaryczne jest powracającym problemem. Oporność pasożytów malarii P. falciparum na leki poprzednich generacji, takie jak chlorochina i sulfadoksyna-pirymetamina (SP), stała się powszechna w latach 50. i 60. ubiegłego wieku, osłabiając wysiłki na rzecz kontroli malarii i odwracając zyski w zakresie przeżywalności dzieci.

Ochrona skuteczności leków przeciwmalarycznych ma kluczowe znaczenie dla kontroli i eliminacji malarii. Regularne monitorowanie skuteczności leków jest potrzebne do informowania o polityce leczenia w krajach endemicznych malarii, a także do zapewnienia wczesnego wykrywania i reagowania na oporność na leki.

W 2013 roku WHO uruchomiła Emergency response to artemisinin resistance (ERAR) in the Greater Mekong subregion (GMS), plan ataku na wysokim szczeblu, aby powstrzymać rozprzestrzenianie się pasożytów opornych na leki i zapewnić narzędzia ratujące życie wszystkim populacjom zagrożonym malarią. Jednak nawet gdy prace te były w toku, dodatkowe ogniska oporności pojawiły się niezależnie w nowych obszarach geograficznych subregionu. Jednocześnie w niektórych miejscach pojawiły się doniesienia o zwiększonej oporności na leki partnerskie ACT. Potrzebne było nowe podejście, aby dotrzymać kroku zmieniającemu się krajobrazowi malarii.

Na Światowym Zgromadzeniu Zdrowia w maju 2015 roku, WHO uruchomiła Strategię eliminacji malarii w subregionie Wielkiego Mekongu (2015-2030), która została zatwierdzona przez wszystkie kraje w subregionie. Wzywając do natychmiastowego działania, strategia wzywa do wyeliminowania wszystkich gatunków malarii ludzkiej w całym regionie do 2030 roku, z priorytetowymi działaniami ukierunkowanymi na obszary, gdzie zakorzeniła się malaria wielolekooporna.

W oparciu o wskazówki techniczne WHO, wszystkie kraje w regionie opracowały krajowe plany eliminacji malarii. Wraz z partnerami, WHO zapewnia stałe wsparcie dla wysiłków eliminacji malarii w poszczególnych krajach poprzez program Mekong Malaria Elimination, inicjatywę, która powstała w wyniku ERAR

Nadzór

Nadzór obejmuje śledzenie choroby i odpowiedzi programowych oraz podejmowanie działań w oparciu o otrzymane dane. Obecnie wiele krajów z wysokim obciążeniem malarią ma słabe systemy nadzoru i nie są w stanie ocenić dystrybucji choroby i trendów, co utrudnia optymalizację odpowiedzi i reagowanie na epidemie.

Efektywny nadzór jest wymagany we wszystkich punktach na drodze do eliminacji malarii. Silniejsze systemy nadzoru nad malarią są pilnie potrzebne, aby umożliwić terminową i skuteczną odpowiedź na malarię w regionach endemicznych, aby zapobiegać ogniskom i wznowieniom, śledzić postępy, a także rozliczać rządy i globalną społeczność malarii.

W marcu 2018 roku WHO wydała podręcznik referencyjny dotyczący nadzoru nad malarią, monitorowania i oceny, monitorowania i oceny. Podręcznik dostarcza informacji na temat globalnych standardów nadzoru i prowadzi kraje w ich wysiłkach na rzecz wzmocnienia systemów nadzoru.

Eliminacja

Eliminacja malarii jest definiowana jako przerwanie lokalnej transmisji określonego gatunku pasożyta malarii na określonym obszarze geograficznym w wyniku celowych działań. Wymagane są ciągłe działania, aby zapobiec ponownemu pojawieniu się transmisji. Wykorzenienie malarii jest definiowane jako trwałe zredukowanie do zera światowego występowania malarii wywołanej przez ludzkie pasożyty malarii w wyniku zamierzonych działań. Interwencje nie są już wymagane po osiągnięciu eradykacji.

Globalnie siatka eliminacji poszerza się, a coraz więcej krajów zmierza do celu zerowej zachorowalności na malarię. W 2019 roku 27 krajów zgłosiło mniej niż 100 rodzimych przypadków tej choroby, w porównaniu z 6 krajami w 2000 roku.

Kraje, które osiągnęły co najmniej 3 kolejne lata 0 rodzimych przypadków malarii, kwalifikują się do ubiegania się o certyfikat WHO eliminacji malarii. W ciągu ostatnich dwóch dekad 10 krajów uzyskało certyfikat Dyrektora Generalnego WHO jako wolne od malarii: Zjednoczone Emiraty Arabskie (2007 r.), Maroko (2010 r.), Turkmenistan (2010 r.), Armenia (2011 r.), Sri Lanka (2016 r.), Kirgistan (2016 r.), Paragwaj (2018 r.), Uzbekistan (2018 r.), Algieria (2019 r.) i Argentyna (2018 r.). Ramy WHO dotyczące eliminacji malarii (2017) zapewniają szczegółowy zestaw narzędzi i strategii służących osiągnięciu i utrzymaniu eliminacji.

Szczepionki przeciwko malarii

RTS,S/AS01 (RTS,S) jest pierwszą i jak dotąd jedyną szczepionką, która wykazała, że może znacząco zmniejszyć zachorowania na malarię oraz zagrażającą życiu ciężką malarię u małych afrykańskich dzieci. Działa ona przeciwko P. falciparum, najbardziej śmiertelnemu pasożytowi malarii na świecie i najbardziej rozpowszechnionemu w Afryce. Wśród dzieci, które otrzymały 4 dawki w badaniach klinicznych na dużą skalę, szczepionka zapobiegła w przybliżeniu 4 na 10 przypadków malarii w okresie 4 lat.

W związku z potencjałem zdrowia publicznego, najwyższe organy doradcze WHO ds. malarii i immunizacji wspólnie zaleciły stopniowe wprowadzanie szczepionki w wybranych obszarach Afryki Subsaharyjskiej. Trzy kraje – Ghana, Kenia i Malawi – rozpoczęły wprowadzanie szczepionki w wybranych obszarach o umiarkowanej i wysokiej transmisji malarii w 2019 roku. Szczepienia są dostarczane w ramach rutynowego programu immunizacji każdego kraju.

Program pilotażowy zajmie się kilkoma nierozstrzygniętymi pytaniami związanymi z wykorzystaniem szczepionki w zakresie zdrowia publicznego. Będzie to miało kluczowe znaczenie dla zrozumienia, jak najlepiej dostarczyć zalecane 4 dawki RTS,S; potencjalna rola szczepionki w zmniejszaniu zgonów dzieci; i jej bezpieczeństwo w kontekście rutynowego stosowania.

Ten koordynowany przez WHO program jest wynikiem współpracy z ministerstwami zdrowia w Ghanie, Kenii i Malawi oraz szeregiem partnerów krajowych i międzynarodowych, w tym PATH, organizacji non-profit, oraz GSK, producenta i twórcy szczepionki.

Finanse na program szczepień zostały zmobilizowane dzięki współpracy trzech głównych globalnych instytucji finansujących ochronę zdrowia: Gavi, Sojuszu na rzecz Szczepionek, Globalnego Funduszu na rzecz Walki z AIDS, Gruźlicą i Malarią oraz Unitaid.

Odpowiedź WHO

Globalna strategia techniczna WHO dotycząca malarii na lata 2016-2030

Globalna strategia techniczna WHO dotycząca malarii na lata 2016-2030 – przyjęta przez Światowe Zgromadzenie Zdrowia w maju 2015 roku – zapewnia ramy techniczne dla wszystkich krajów endemicznych dla malarii. Ma ona na celu kierowanie i wspieranie programów regionalnych i krajowych, gdy pracują one na rzecz kontroli i eliminacji malarii.

Strategia wyznacza ambitne, ale osiągalne cele globalne, w tym:

• zmniejszenie zapadalności na malarię o co najmniej 90% do 2030 roku;
• zmniejszenie śmiertelności z powodu malarii o co najmniej 90% do 2030 roku;
• eliminacja malarii w co najmniej 35 krajach do 2030 roku;
• zapobieganie nawrotom malarii we wszystkich krajach, które są wolne od malarii.

Strategia ta jest wynikiem rozległego procesu konsultacyjnego, który trwał 2 lata i obejmował udział ponad 400 ekspertów technicznych z 70 państw członkowskich.

Globalny Program Walki z Malarią

Globalny Program Walki z Malarią WHO koordynuje globalne wysiłki WHO na rzecz kontroli i eliminacji malarii poprzez:

• ustalanie, komunikowanie i promowanie przyjęcia opartych na dowodach norm, standardów, polityk, strategii technicznych i wytycznych;
• utrzymywanie niezależnego wyniku globalnego postępu;
• rozwijanie podejść do budowania zdolności, wzmacniania systemów i nadzoru; oraz
• identyfikowanie zagrożeń dla kontroli i eliminacji malarii, jak również nowych obszarów działania.Program jest wspierany i doradzany przez Komitet Doradczy ds. Polityki Malarycznej (MPAC), grupę globalnych ekspertów w dziedzinie malarii powołanych w wyniku otwartego procesu nominacji. Mandat MPAC polega na zapewnieniu strategicznego doradztwa i wkładu technicznego, i obejmuje wszystkie aspekty kontroli i eliminacji malarii, jako część przejrzystego, reagującego i wiarygodnego procesu ustalania polityki.
  

  „High burden high impact approach”

  Na Światowym Zgromadzeniu Zdrowia w maju 2018 r., Dyrektor Generalny WHO, dr Tedros Adhanom Ghebreyesus, wezwał do agresywnego nowego podejścia, aby przyspieszyć postęp w walce z malarią. W listopadzie 2018 r. w Mozambiku zainicjowano nową, ukierunkowaną na kraj odpowiedź – „High burden to high impact”.

  Podejście jest obecnie napędzane przez 11 krajów, w których występuje duże obciążenie chorobą (Burkina Faso, Kamerun, Demokratyczna Republika Konga, Ghana, Indie, Mali, Mozambik, Niger, Nigeria, Uganda i Zjednoczona Republika Tanzanii). Kluczowe elementy obejmują:

  1. wolę polityczną, aby zmniejszyć żniwo malarii;
  2. informacje strategiczne, aby zwiększyć wpływ;
  3. lepsze wytyczne, polityki i strategie; oraz
  4. skoordynowaną krajową odpowiedź na malarię. Katalizowany przez WHO i RBM Partnership to End Malaria, „High burden to high impact” opiera się na zasadzie, że nikt nie powinien umierać z powodu choroby, której można zapobiec i którą można zdiagnozować, i która jest całkowicie uleczalna dzięki dostępnym metodom leczenia.