Medicare Payment, Reimbursement, CPT code, ICD, Denial Guidelines

Covered Codes for Speech Therapy Providers

Cognitive Skills Development (CPT code 97532)
1. This procedure is reasonable and necessary for patients who have a disease or injury in which impairment of cognitive functioning is documented. Upośledzone funkcje mogą obejmować, ale nie są ograniczone do zdolności do wykonywania prostych poleceń, uwagi na zadania, umiejętności rozwiązywania problemów, pamięci, zdolności do śledzenia wielu kroków w procesie, wykonywania w logicznej kolejności i zdolności do obliczeń.
2. Procedura ta jest uzasadniona i konieczna tylko wtedy, gdy wymaga umiejętności terapeuty zajęciowego i jest zaprojektowana w celu zaspokojenia szczególnych potrzeb pacjenta i jest częścią pisemnego planu opieki.
3) Stosowane techniki leczenia obejmują, ale nie ograniczają się do przypominania informacji, stopniowanych działań na blacie koncentrujących się na umiejętnościach uwagi (np. zadania anulowania, labirynty) i stopniowanych procesów w krokach, które pacjent musi wykonać, aby ukończyć zadanie, programy komputerowe, które koncentrują się na powyższym.
4) Rozwój umiejętności poznawczych musi być uzasadniony i konieczny do przywrócenia i poprawy funkcjonowania pacjenta. Dokumentacja musi odnosić szkolenie do oczekiwanych celów funkcjonalnych, które są osiągalne przez pacjenta.
5. Usługi świadczone jednocześnie przez lekarzy, terapeutów zajęciowych i logopedów mogą być objęte ubezpieczeniem, jeżeli oddzielne i odrębne cele są udokumentowane w pisemnym planie leczenia.
Fakturowanie za usługi „Czasami Terapii”, które mogą być opłacane jako usługi nieterapeutyczne dla pacjentów ambulatoryjnych
Sekcja 1834(k) Ustawy, dodana przez sekcję 4541 BBA, zezwala na dokonywanie płatności w wysokości 80 procent mniejszej z następujących kwot: rzeczywistej opłaty za usługi lub obowiązującej kwoty wynikającej z cennika opłat za wszystkie usługi terapii ambulatoryjnej, tj. usługi fizykoterapii, usługi patologii mowy i usługi terapii zajęciowej. Zgodnie z postanowieniami Sekcji 1834(k)(5) Ustawy, lista kodów terapii została stworzona w oparciu o jednolity system kodowania (czyli HCPCS) w celu identyfikacji i śledzenia tych usług terapii ambulatoryjnej opłacanych w ramach Medicare Physician Fee Schedule (MPFS).
Lista kodów terapii, wraz z ich odpowiednim oznaczeniem, znajduje się na stronie internetowej CMS, a konkretnie pod adresem
http://www.cms.hhs.gov/TherapyServices/05_Annual_Therapy_Update.asp#TopOfPage. Dwa z oznaczeń, które są stosowane dla usług terapeutycznych to: „zawsze terapia” i „czasami terapia”. Usługa „zawsze terapia” musi być wykonywana przez wykwalifikowanego terapeutę w ramach certyfikowanego planu terapii, natomiast usługa „czasami terapia” może być wykonywana przez lekarza lub osobę niebędącą lekarzem poza certyfikowanym planem terapii.

W ramach OPPS, oddzielna płatność jest przewidziana dla niektórych usług oznaczonych jako usługi „czasami terapia”, jeżeli usługi te są świadczone na rzecz pacjentów ambulatoryjnych szpitala jako usługi nieterapeutyczne, czyli bez certyfikowanego planu terapii. W szczególności, aby otrzymać zapłatę w ramach OPPS za usługę nieterapeutyczną, szpitale NIE POWINNY dodawać modyfikatora terapii GP (fizykoterapia), GO (terapia zajęciowa) lub GN (patologia języka mówionego), ani zgłaszać kodu przychodów z terapii 042x, 043x lub 044x w połączeniu z kodami „czasami terapii” wymienionymi w poniższej tabeli.
Aby otrzymać zapłatę w ramach MPFS, jeśli usługi „czasami terapii” są wykonywane przez wykwalifikowanego terapeutę w ramach certyfikowanego planu opieki terapeutycznej, świadczeniodawcy powinni dodać odpowiedni modyfikator terapii GP, GO lub GN i zgłosić opłaty pod odpowiednim kodem przychodu z terapii, w szczególności 042x, 043x lub 044x. Niniejsza instrukcja nie dotyczy wniosków o kody „czasami terapii” świadczonych jako usługi nieterapeutyczne na szpitalnym oddziale ambulatoryjnym i opłacanych w ramach OPPS.
Od 1 stycznia 2015 r. dwa kody HCPCS oznaczone jako usługi „czasami terapii”, G0456 (terapia podciśnieniowa ran, (np. G0456 (Terapia podciśnieniowa ran, (np. zbieranie drenażu wspomagane podciśnieniem) przy użyciu urządzenia napędzanego mechanicznie, niebędącego trwałym sprzętem medycznym, w tym dostarczenie wkładu i opatrunku(ów), zastosowanie(a) miejscowe, ocena rany i instrukcje dotyczące bieżącej opieki, na sesję; całkowita powierzchnia rany(ów) mniejsza lub równa 50 centymetrów kwadratowych) oraz G0457 (Terapia podciśnieniowa ran, (np. drenaż wspomagany podciśnieniem) przy użyciu urządzenia napędzanego mechanicznie, niebędącego trwałym sprzętem medycznym, w tym dostarczenie wkładu i opatrunku(ów), zastosowanie(a) miejscowe, ocena rany oraz instrukcje dotyczące bieżącej opieki, za sesję; całkowita powierzchnia ran większa niż 50 centymetrów kwadratowych) zostanie zakończona i zastąpiona dwoma nowymi kodami proceduralnymi 97607 (leczenie podciśnieniowe ran, (np. zbieranie drenażu wspomagane podciśnieniem), z wykorzystaniem jednorazowego, nietrwałego sprzętu medycznego, w tym dostarczanie systemu zbierania wysięku, stosowanie miejscowe, ocena rany oraz instrukcje dotyczące bieżącej opieki, za sesję; całkowita powierzchnia ran mniejsza lub równa 50 centymetrów kwadratowych) i 97608 (leczenie ran podciśnieniem, (np. zbieranie drenażu wspomagane podciśnieniem), wykorzystujące jednorazowy, nietrwały sprzęt medyczny, w tym dostarczanie systemu zbierania wysięku, aplikację(-e) miejscową(-e), ocenę rany oraz instrukcje dotyczące stałej opieki, na sesję; całkowita powierzchnia ran większa niż 50 centymetrów kwadratowych).

W tabeli poniżej przedstawiono listę kodów HCPCS oznaczonych jako usługi „czasami terapeutyczne”, które mogą być opłacane jako usługi nieterapeutyczne, gdy są świadczone pacjentom ambulatoryjnym szpitala.
Usługi oznaczone jako „czasami terapeutyczne”, które mogą być opłacane jako usługi nieterapeutyczne dla pacjentów ambulatoryjnych szpitala
Kod HCPCS Long Descriptor
92520
Badania czynności krtani (tj, badania aerodynamiczne i akustyczne)
97597
Usuwanie zdewitalizowanej tkanki z rany (ran), selektywne oczyszczanie, bez znieczulenia (np, strumień wody pod wysokim ciśnieniem z/bez odsysania, ostre selektywne oczyszczanie nożyczkami, skalpelem i kleszczykami), z lub bez zastosowania(-ń) miejscowego(-ych), ocena rany i instrukcje dotyczące bieżącej opieki, może obejmować użycie wanny z hydromasażem, za sesję; całkowita powierzchnia rany(-ń) mniejsza lub równa 20 centymetrów kwadratowych
97598
Usuwanie zdewitalizowanej tkanki z rany(-ń), selektywne oczyszczanie, bez znieczulenia (np, wysokociśnieniowy strumień wody z/bez odsysania, ostre selektywne oczyszczanie nożyczkami, skalpelem i kleszczykami), z zastosowaniem lub bez zastosowania(-ń) miejscowego(-ych), oceną rany i instrukcją(-ami) stałej opieki, może obejmować użycie wanny z hydromasażem, za sesję; całkowita powierzchnia rany(-ń) większa niż 20 centymetrów kwadratowych
97602
Usuwanie zdewitalizowanej tkanki z rany(-ń), nieselektywne oczyszczanie, bez znieczulenia (np, opatrunki mokre na wilgotne, enzymatyczne, ścieranie), w tym stosowanie miejscowe, ocena rany i instrukcje dotyczące bieżącej opieki, za sesję
97605
Terapia ran pod ujemnym ciśnieniem (np. drenaż wspomagany podciśnieniem), w tym stosowanie miejscowe, ocena rany i instrukcje dotyczące bieżącej opieki, za sesję; całkowita powierzchnia rany mniejsza lub równa 50 centymetrów kwadratowych
97606
Terapia ran pod ujemnym ciśnieniem (np, (np. drenaż wspomagany podciśnieniem), w tym stosowanie miejscowe, ocena rany oraz instrukcje dotyczące bieżącej opieki, za sesję; całkowita powierzchnia rany (ran) większa niż 50 centymetrów kwadratowych
97607
Terapia negatywnym ciśnieniem (np. drenaż wspomagany podciśnieniem), wykorzystująca jednorazowy, nietrwały sprzęt medyczny, w tym dostarczanie systemu do zbierania wysięku, stosowanie miejscowe, ocena rany oraz instrukcje dotyczące bieżącej opieki, za sesję; całkowita powierzchnia ran mniejsza lub równa 50 centymetrów kwadratowych
97608
Terapia ran pod ujemnym ciśnieniem, (np. zbieranie drenażu wspomagane podciśnieniem), z wykorzystaniem jednorazowego, nietrwałego sprzętu medycznego, łącznie z zapewnieniem systemu zbierania wysięku, aplikacją(ami) miejscową(ymi), oceną rany i instrukcjami dotyczącymi bieżącej opieki, za sesję; całkowita powierzchnia rany (ran) większa niż 50 centymetrów kwadratowych

97610
Niekontaktowe, nietermiczne ultradźwięki o niskiej częstotliwości, w tym miejscowe zastosowanie (zastosowania), gdy są wykonywane, ocena rany oraz instrukcje dotyczące bieżącej opieki, za jeden dzień

1. Leczenie mowy/słuchu (CPT 92507)
Leczenie/interwencja (np. zapobieganie, przywracanie, poprawa i kompensacja) oraz usługi następcze w zakresie zaburzeń mowy, artykulacji, płynności i głosu, umiejętności językowych oraz poznawczych aspektów komunikacji:
a. Zapewnienie konsultacji, doradztwa i skierowań w razie potrzeby;
b. Zapewnienie szkoleń i wsparcia dla członków rodziny/opiekunów i innych partnerów komunikacyjnych osób z zaburzeniami mowy, głosu, języka, komunikacji, płynności, słuchu i połykania;
c. Opracowanie i wprowadzenie skutecznych technik i strategii komunikacji wspomagającej i alternatywnej, w tym wybór, przepisywanie i wydawanie pomocy i urządzeń określonych w ustawach o praktykach państwowych oraz szkolenie osób, członków ich rodzin/opiekunów i innych partnerów komunikacyjnych w zakresie ich stosowania. W odniesieniu do urządzeń generujących mowę, użyj CPT 92607 dla wyboru i przepisywania; użyj CPT 92609 dla adaptacji i szkolenia;
d. Wybór, dopasowanie i zapewnienie efektywnego wykorzystania odpowiednich urządzeń protetycznych/adaptacyjnych do mówienia;
e. Świadczenie usług rehabilitacji słuchowej i powiązanych usług doradczych dla osób z ubytkiem słuchu oraz członków ich rodzin/opiekunów;
f. Zapewnienie interwencji dla osób z centralnymi zaburzeniami przetwarzania słuchowego.
92507 Leczenie mowy, języka, głosu, komunikacji i/lub zaburzeń przetwarzania słuchowego; indywidualne $79.77
92606 Usługi terapeutyczne w zakresie stosowania urządzeń nie generujących mowy, w tym programowanie i modyfikacja. Ten kod jest połączony z kodem CPT 92507
Kody procedur 92507, 92526, 92630, 92633 i 97535 wymagają modyfikatora GN.
Zabiegi terapii mowy będą odrzucane, jeśli są rozliczane przez dowolnego dostawcę w tym samym dniu, co ocena lub ponowna ocena logopedyczna.
Kody procedur 92507, 92526 i 97535 mogą być refundowane w 15-minutowych przyrostach do 1 godziny dziennie przez tego samego dostawcę. Czas, który może być rozliczany za sesje terapeutyczne, obejmuje czas, w którym terapeuta:
– Przygotowuje klienta do sesji,
– Jest z klientem i
– Wypełnia dokumentację.
Dostawcy nie powinni wystawiać rachunków za usługi wykonywane krócej niż 8 minut.
Dostawcy mogą wystawiać rachunki za dwa kody procedur rehabilitacji słuchowej (92630 i 92633) dziennie
Terapia logopedyczna zostanie odrzucona, jeśli zostanie rozliczona przez dowolnego dostawcę w tym samym dniu, co ocena lub ponowna ocena logopedyczna.

Kody procedur 92507, 92526 i 97535 mogą być refundowane w 15-minutowych przyrostach do 1 godziny dziennie przez tego samego dostawcę. Czas, który może być rozliczany za sesje terapeutyczne, obejmuje czas, w którym terapeuta:
– Przygotowuje klienta do sesji,
– Jest z klientem i
– Wypełnia dokumentację.
Dostawcy nie powinni wystawiać rachunków za usługi wykonywane krócej niż 8 minut. Świadczeniodawcy mogą wystawiać rachunki za dwa kody procedur rehabilitacji słuchowej (92630 i 92633) dziennie
Następująca dokumentacja musi być złożona w celu rozważenia autoryzacji:
– Formularz „CSHCN Services Program Authorization Request for Initial Outpatient Therapy (TP1)” lub formularz „CSHCN Services Program Authorization Request for Extension of utpatient Therapy (TP2)” musi być złożony przed rozpoczęciem opieki nad bieżącym epizodem terapii.
– Najnowszą ocenę i plan leczenia zawierający:
– Udokumentowany wiek klienta.
– Diagnozę.
– Opis konkretnej terapii, która została przepisana.rzewidywany mierzalny postęp w osiąganiu celów.
– Czas trwania i częstotliwość terapii.
– Wnioskowane daty świadczenia usług.