Medication considerations before surgery

Rola zespołu farmaceutycznego dokonującego oceny przedoperacyjnej polega przede wszystkim na uzyskaniu dokładnej historii przyjmowania leków i alergii przez pacjenta. Na podstawie historii przyjmowania leków może być konieczne udzielenie porady dotyczącej odstawienia lub zmiany leków przed operacją, aby zapewnić, że pacjent może bezpiecznie poddać się znieczuleniu i samemu zabiegowi.

Mimo że niektóre leki powinny być odstawione, ważne jest, aby inne były kontynuowane. Przykładami leków, których podawanie powinno być kontynuowane, są leki przeciw parkinsonizmowi i beta-blokery – te pierwsze, ponieważ ich pominięcie może ograniczyć mobilność i utrudnić powrót do zdrowia,1,2 a te drugie, ponieważ mogą pomóc w stłumieniu tachykardii i podwyższonego ciśnienia krwi wywołanego znieczuleniem i operacją.3 Nasz zespół farmaceutyczny opracował wytyczne w oparciu o dostępne prace, charakterystyki produktów leczniczych, inne wytyczne, artykuły z czasopism oraz wskazówki konsultantów anestezjologów i chirurgów. Wytyczne te są z powodzeniem stosowane od ponad czterech lat.

Przy ustalaniu, czy należy odstawić lek, czy kontynuować jego podawanie, należy wziąć pod uwagę farmakologię środków oraz czynniki specyficzne dla pacjenta i operacji (np. klasyfikację operacji; stopień 1 to niewielka, a stopień 4 duża, skomplikowana operacja). W panelu 1 podano kilka przykładów.

Panel 1: Leki, które mogą wymagać odstawienia
Modulatory cytokin Modulatory cytokin mogą zwiększać ryzyko infekcji i opóźniać gojenie się ran.1,4,5 Należy rozważyć odstawienie leku na dwa do czterech tygodni przed operacją, w zależności od ryzyka (większe ryzyko dotyczy operacji stopnia 3+ i pacjentów z cukrzycą). W razie potrzeby należy skonsultować się z reumatologiem.
Zaburzenia elektrolitowe i zmniejszona czynność nerek mogą nasilić toksyczność litu.1,2,6,7 W przypadku operacji stopnia 1. lub 2. można kontynuować podawanie leku, ściśle monitorując stężenie mocznika i elektrolitów. W przypadku operacji stopnia 3 lub 4 należy go odstawić na 24 godziny przed zabiegiem.
Leki przeciwpsychotyczne Leki przeciwpsychotyczne mogą nasilać zaburzenia rytmu serca i nasilać niedociśnienie tętnicze z powodu blokady receptora a1.2,8 Można je kontynuować, ale w przypadku klozapiny decyzja zależy od marki. Można kontynuować stosowanie leku Zaponex (choć brak informacji na ten temat w ChPL), ale w miarę możliwości należy przerwać stosowanie leku Clozaril na 12 godzin przed zabiegiem chirurgicznym, zgodnie z wytycznymi Clozaril Patient Monitoring Service. W przypadku przerwania stosowania klozapiny, należy ją ponownie włączyć w ciągu 48 godzin, w normalnej dawce.

Problemy chirurgiczne

Intubacja tchawicy i nacięcie chirurgiczne mogą zwiększać częstość akcji serca i ciśnienie krwi, dlatego ważne jest, aby kontynuować stosowanie większości leków nasercowych, takich jak leki przeciwanginowe i przeciwnadciśnieniowe. Wyjątek stanowią jednak leki wpływające na układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS). Środki znieczulenia ogólnego powodują rozszerzenie naczyń krwionośnych, a leki takie jak inhibitory konwertazy angiotensyny mogą nasilać wynikające z tego niedociśnienie.9-12 Stanowi to większy problem w przypadku dużych zabiegów chirurgicznych (u tych pacjentów częściej dochodzi do utraty płynów) oraz u pacjentów z założonym znieczuleniem zewnątrzoponowym, ponieważ ono również powoduje rozszerzenie naczyń krwionośnych. W panelu 2 podano przykłady leków, które należy odstawić.

Panel 2: Przykłady leków, które należy odstawić
Przeciwnadciśnieniowe (układ renina-angiotensyna-aldosteron) Niewyobrażalne niedociśnienie może rozwinąć się podczas znieczulenia, szczególnie w przypadku hipowolemii i jednoczesnego znieczulenia zewnątrzoponowego.9-13 Dawki inhibitora konwertazy angiotensyny, blokera receptora angiotensyny II (ARB) i bezpośredniego inhibitora reniny (tj. aliskirenu) należy pominąć rano w dniu operacji, jeśli są przyjmowane rano, lub od wieczora przed operacją, jeśli są przyjmowane wieczorem. Jeśli lek jest przyjmowany dwa razy na dobę, należy pominąć zarówno dawki wieczorne, jak i poranne. W przypadku, gdy pacjent przyjmuje jednocześnie ACEI i ARB i ma być poddany zabiegowi chirurgicznemu stopnia 1 lub 2, należy pominąć ACEI w sposób opisany powyżej. U pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym stopnia 3. lub 4. należy pominąć zarówno ACEI, jak i ARB.
Antycholinoesterazy Antycholinoesterazy przedłużają działanie depolaryzujących środków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. Leki stosowane w leczeniu demencji (np. galantamina i rywastygmina) powinny być odstawione na dzień przed zabiegiem. Rywastygmina i galantamina są odwracalnymi inhibitorami acetylocholinoesterazy. Obie przedłużają działanie suksametonium i pacjenci muszą być dłużej znieczulani – do czasu ustąpienia paraliżu – zanim będzie można ich bezpiecznie wybudzić i będą w stanie samodzielnie oddychać. Rywastygmina antagonizuje również działanie niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie, więc ich działanie zwiotczające mięśnie jest odwrócone, a pacjent jest trudny do sparaliżowania. Donepezil może wzmacniać działanie suksametonium i antagonizować działanie niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie. Jest on jednak kontynuowany, ponieważ musiałby być odstawiony na dwa do trzech tygodni przed operacją (ze względu na długi okres półtrwania), a jeśli lek zostanie przerwany na trzy do sześciu tygodni, pacjenci nie uzyskają pierwotnego poziomu funkcjonowania, jaki mieli podczas początkowego leczenia, gdy zostanie ono ponownie rozpoczęte. Leki przeciwcholinesterazowe stosowane w miastenii gravis (np. pirydostygmina i neostygmina) są zwykle kontynuowane, aby zapobiec porażeniu mięśni biorących udział w oddychaniu, ale należy o tym poinformować anestezjologa. Czasami anestezjolog może poprosić o ich odstawienie w dniu zabiegu.1,2,14 Unikaj suksametonium u tych chorych.1,2
Leki przeciwdepresyjne Kryzys nadciśnieniowy może wystąpić, gdy inhibitory monoaminooksydazy są stosowane z sympatykomimetykami1-3,6,7,15,16 (np. noradrenaliną). Nieodwracalne inhibitory MAOI powinny być odstawione na dwa tygodnie przed operacją, ale należy to przedyskutować z anestezjologiem i psychiatrą chorego. Należy zauważyć, że powrót funkcji MAOI w przypadku leków nieodwracalnych może trwać do trzech tygodni.6,7 Moclobemid, będący odwracalnym MAOI, może być odstawiony na 24 godziny przed operacją. Jego krótki okres półtrwania eliminacji oznacza, że aktywność wraca do normy w ciągu 24 godzin od odstawienia.6,7
Zioła Efedra zwiększa ryzyko zawału serca i udaru mózgu z powodu tachykardii i nadciśnienia, echinacea może zwiększać ryzyko infekcji i słabego gojenia się ran, waleriana może zwiększać sedację, a czosnek może zwiększać ryzyko krwawienia.17 Szpital posiada listę leków ziołowych, które zalecamy pacjentom odstawić na tydzień przed operacją. Obejmuje ona również koci pazur, żeń-szeń, oleje z ryb omega i saw palmetto, ale odstawiamy wszystkie leki ziołowe lub homoopatyczne, których nie znamy.
Heparyna/heparyna drobnocząsteczkowa Ostatnia dawka lecznicza powinna być podana nie mniej niż 24 godziny przed operacją. Ostatnia dawka profilaktyczna powinna być podana nie mniej niż 12 godzin przed operacją.

Ryzyko krwawienia podczas operacji zależy od jej rodzaju. Na przykład, poważna operacja brzuszna stanowi większe ryzyko niż artroskopia. Każdy antykoagulant lub lek przeciwpłytkowy może zwiększyć ryzyko krwawienia. Tak więc, na przykład, w przypadku pacjentów przyjmujących antykoagulanty, uzyskujemy szczegółowe informacje (wskazanie, dawka, docelowy międzynarodowy współczynnik znormalizowany) i wysyłamy je do kliniki antykoagulacji w celu uzyskania porady (która zazwyczaj polega na odstawieniu antykoagulantu). Obecnie dostępne są nowsze doustne antykoagulanty, takie jak dabigatran i rivaroxaban. Są one zarezerwowane do pooperacyjnej profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów, którzy przeszli całkowitą wymianę stawu biodrowego lub całkowitą wymianę stawu kolanowego, ale w miarę zwiększania się wskazań do stosowania tych leków będzie istniała potrzeba rozważenia ich przedoperacyjnie.

Leki przeciwpłytkowe

Podczas oceny leczenia przeciwpłytkowego istotne jest sprawdzenie wskazań do terapii i rozważenie ryzyka związanego z jej zaprzestaniem (zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe) w porównaniu z ryzykiem związanym z jej kontynuacją (krwawienie).18 Farmaceuta w poradni przedoperacyjnej sprawdza czynniki ryzyka występujące u pacjenta (np. stenty wieńcowe, zawał serca, wypadek mózgowo-naczyniowy, przemijający napad niedokrwienny, choroba naczyń obwodowych) i rozważa rodzaj zabiegu, któremu pacjent ma być poddany. Operacje, w przypadku których należałoby rozważyć przerwanie leczenia przeciwpłytkowego, obejmują operacje jelita grubego stopnia 3 lub 4, przezcewkową resekcję gruczołu krokowego (TURP) oraz naprawę tętniaka aorty brzusznej (AAA).

Aspiryna

Aspiryna jest zwykle kontynuowana, chyba że istnieje szczególne ryzyko nadmiernego krwawienia podczas zabiegu. Pacjenci mogą zostać poproszeni o kontynuowanie przyjmowania aspiryny, jeśli farmaceuta dokonujący oceny przedoperacyjnej stwierdzi istotne ryzyko sercowo-naczyniowe, np. obecność stentu w tętnicy wieńcowej lub poważny wywiad kardiologiczny (np. niedawny lub wielokrotny zawał mięśnia sercowego lub udar). Ogólnie uważa się, że odstawienie aspiryny w przypadku stosowania jej w prewencji pierwotnej jest bezpieczne. Jeśli aspiryna jest odstawiana, należy to zrobić siedem dni przed zabiegiem, aby umożliwić wytworzenie nowych płytek krwi.19,20

Klopidogrel

Gdy jest to uważane za bezpieczne, klopidogrel stosowany jako pojedynczy lek powinien być odstawiony najlepiej siedem dni przed operacją, podczas której istnieje możliwość znieczulenia zewnątrzoponowego lub rdzeniowego.2 Wynika to z możliwości zwiększenia ryzyka krwiaka, który mógłby uciskać rdzeń kręgowy. Klopidogrel stwarza również takie samo ryzyko krwawienia jak aspiryna w przypadku niektórych procedur. U pacjentów, którzy nie są uczuleni na aspirynę, może być możliwe przejście na aspirynę 75mg dziennie przez siedem dni. Można to rozważyć w przypadku, gdy farmaceuta zidentyfikował szczególne ryzyko sercowo-naczyniowe. Jeśli ochrona przeciwpłytkowa jest konieczna, ale pacjent nie może przyjmować aspiryny, w zabieg zaangażowany jest anestezjolog.

Podwójna terapia przeciwpłytkowa

Aspiryna i klopidogrel są wspólnie przepisywane po ostrych zespołach wieńcowych (ACS) i po przezskórnej interwencji wieńcowej obejmującej wszczepienie stentu. Pacjenci z OZW powinni kontynuować leczenie skojarzone przez rok, po czym można odstawić klopidogrel i kontynuować podawanie aspiryny. Podwójne leczenie przeciwpłytkowe powinno być kontynuowane przez co najmniej 3 miesiące po wszczepieniu stentu metalowego i przez co najmniej 12 miesięcy po wszczepieniu stentu uwalniającego leki.21

Pacjenci ze stentem wieńcowym stanowią dla nas największe wyzwanie. Podobnie jak w przypadku ACS zawsze staralibyśmy się opóźnić operację do momentu, w którym można bezpiecznie odstawić klopidogrel. Nie zawsze jednak opóźnienie zabiegu może być wykonalne (np. pilne przypadki nowotworów). W takich przypadkach farmaceuta omawia najlepszy plan działania z konsultantem anestezjologiem i konsultantem chirurgiem pacjenta. Aspiryna jest kontynuowana, ale klopidogrel jest odstawiany pięć dni przed operacją, a tirofiban (krótko działający) jest stosowany u tych pacjentów jako lek pomostowy.22,23

W chwili pisania tego tekstu dostępny jest nowy lek przeciwpłytkowy – prasugrel. Traktujemy go tak samo jak klopidogrel.

Dipirydamol

Dipirydamol nie zmienia czasu krwawienia ani laboratoryjnej agregacji płytek krwi. Jako pojedynczy lek może być bezpiecznie kontynuowany, ale ponieważ jest regularnie stosowany z innymi lekami przeciwpłytkowymi, chirurdzy i anestezjolodzy są zaniepokojeni możliwymi efektami dodatkowymi. Jeśli przed operacją kontynuuje się stosowanie innych leków przeciwpłytkowych, dipirydamol należy odstawić na 24 godziny przed operacją.18,24

Problemy ze znieczuleniem

Środki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe stosowane do znieczulenia działają poprzez zakłócanie działania acetylocholiny (ACh) w złączu nerwowo-mięśniowym. Blokada nerwowo-mięśniowa powoduje rozluźnienie mięśni i krótkotrwały paraliż.

ACh jest normalnie rozkładana przez enzym cholinesterazę. Pacjenci przyjmujący antycholinesterazy mogą stanowić problem, ponieważ leki te zmniejszają działanie depolaryzujących blokerów nerwowo-mięśniowych (np. suksametonium) poprzez zwiększenie poziomu ACh w złączu nerwowo-mięśniowym (z powodu zmniejszonego rozkładu enzymatycznego). Zwiększona ilość ACh konkuruje z suksametonium. Jednocześnie wydłuża się czas działania suksametonium, ponieważ jest ono również normalnie rozkładane przez cholinesterazę.

Niedepolaryzujące środki blokujące połączenia nerwowo-mięśniowe, takie jak atrakurium, działają poprzez konkurencyjne blokowanie wiązania ACh w miejscach receptorów, przedłużając depolaryzację i powodując blokadę. Antycholinoesterazy antagonizują działanie tych leków; zwiększają one poziom ACh w złączu nerwowo-mięśniowym i w ten sposób nasilają konkurencję o miejsca receptorowe. Jeżeli jest to możliwe, należy unikać stosowania antycholinesteraz w okresie okołooperacyjnym (patrz panel 2).

Pacjenci z kwaśnym refluksem

Pacjenci, u których występuje kwaśny refluks, są narażeni na ryzyko aspiracji kwasu w znieczuleniu ogólnym. Inhibitory pompy protonowej lub antagoniści H2 pomagają zwiększyć pH żołądka i zmniejszyć objętość kwasu żołądkowego oraz zmniejszyć ryzyko aspiracji kwasu, dlatego należy kontynuować ich podawanie.25,26

Pacjenci z cukrzycą

Podczas znieczulenia oznaki i objawy hipoglikemii są maskowane, co może prowadzić do śmiertelnego uszkodzenia mózgu.27,28 Pacjentom z cukrzycą zaleca się przedoperacyjną zmianę leków w celu uniknięcia hipoglikemii. W szpitalu obowiązują wytyczne dotyczące postępowania z tymi pacjentami, ale zespół aptekarski dokonuje obecnie ich przeglądu zgodnie z niedawno opublikowanym dokumentem NHS „Management of adults with diabetes undergoing surgery and elective procedures: improving standards.” Dokument ten, wydany w kwietniu 2011 roku, powinien skłonić szpitale do przeglądu swoich protokołów dla pacjentów z cukrzycą.

Wytyczne w użyciu

Zapewnienie, że leki są odpowiednio traktowane przed operacją jest kluczową częścią roli zespołu aptecznego. Nasze wytyczne dotyczące leków przedoperacyjnych ewoluowały w miarę pojawiania się nowych dowodów i nowych leków. W przyszłości będą one dostępne w intranecie zaufania, aby inni pracownicy służby zdrowia mieli do nich dostęp poza kliniką oceny przedoperacyjnej.

Oddział oceny przedoperacyjnej Szpitala Maelor we Wrexham posiada wyszkolonych techników, którzy są w stanie udzielić pewnych porad dotyczących leków. Technicy przestrzegają określonych kryteriów skierowania, które nakazują im skierować pacjenta do farmaceuty po poradę, gdy jest to konieczne.

1. British National Formulary March 2011. BMJ Group i Pharmaceutical Press, 2011.
2. www.medicines.org.uk. Kompendium leków elektronicznych. <Accessed between August 2006 – January 2011>
3. Weisbauer F et al. Perioperative beta-blockers for preventing surgery related mortality and morbidity (Protocol). The Cochrane Collaboration. The Cochrane Library 2008, Issue 3.
4. British Society for Rheumatology/British Health Professionals in Rheumatology. Wytyczne BSR/BHPR dotyczące terapii lekami przeciwreumatycznymi modyfikującymi przebieg choroby (disease-modifying anti-rheumatic drug – DMARD) w porozumieniu z British Association of Dermatologists. Rheumatology. April 2008.
5. Royal College of Nursing. Assessing, managing and monitoring biologic therapies for inflammatory arthritis: Wytyczne dla lekarzy reumatologów. April 2003.
6. Rahman M, Beattie J. Medication in the preoperative period. The Pharmaceutical Journal 2004;272:287-9.
7. Leki w okresie okołooperacyjnym. 1 – Odstawienie lub kontynuacja leków w okresie okołooperacyjnym. DTB 1999;37(9):62-4.
8. Korespondencja z Serwisem Monitorowania Klozapiny. August 2003
9. Raja SG, Fida N. Should angiotensin converting enzyme inhibitors/angiotensin II receptor antagonists be omitted before cardiac surgery to avoid postoperative vasodilation? Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery, 2008;7:470-6.
10. Comfere T et al. Angiotensin System Inhibitors in a General Surgical Population. Anesth Analg 2005;100:636-44.
11. Brabant SM et al. The Hemodynamic Effects of Anesthetic Induction in Vascular Surgical Patients Chronically Treated with Angiotensin II Receptor Antagonists. Anesth Analg 1999;88:1388-9.
12. Bertrand M et al. Should the Angiotensin II Antagonists be discontinued Before Surgery? Anesth Analg 2001;92:26-3.
13. Rahman MH, Beattie J. Peri-operative medication in patients with cardiovascular disease. The Pharmaceutical Journal 2004;272:352- 4.
14. Informator medyczny firmy Novartis. Korespondencja e-mail – Plastry Exelon (rywastygmina) u pacjentów planowanych do zabiegu chirurgicznego. 23 marca 2011.
15. Luck JF et al. Monoamine Oxidase Inhibitors and Anaesthesia. The Royal College of Anaesthetists 2003;Bulletin 21:1029-34.
16. Taylor D, Paton C, Kerwin R. The Maudsley Guidelines Prescribing Guidelines. 9th Edition. The South London and Maudsley NHS Foundation Trust and Oxleas NHS Foundation Trust, 2007.
17. Ang-Lee, Moss J, Yuan C. Herbal Medicines and Perioperative Care. JAMA 2001;286(2):208-1.
18. Chassot PG, Delabays A, Spahn DR. Perioperative antiplatelet therapy: the case for continuing therapy in patients at risk of myocardial infarction. Br J Anaesth 2007;99(3):316-28.
19. Rahman MH, Beattie J. Per-operative medication in patients with cardiovascular disease. The Pharmaceutical Journal 2004;272:352-4.
20. Leki w okresie okołooperacyjnym. 4 – Leki sercowo-naczyniowe. DTB 1999;37(12):89-92.
21. AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA Science Advisory. Prevention of premature discontinuation of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery stents. Circulation 2007;11.
22. Broad L et al. Case Report. Successful management of patients with a drug-eluting coronary stent presenting for elective, non-cardiac surgery. Br J Anaesth 2007;98:19-22.
23. Savonitto S et al. Urgent surgery in patients with a recently implanted coronary drug-eluting stent: a phase II study of 'bridging’ antiplatelet therapy with Tirofiban during temporary withdrawal of clopidogrel. Br J Anaesth 2010;104(3):285-91.
24. Boehringer Ingelheim. Korespondencja za pośrednictwem faksu. Asasantin/Persantin Retard – Surgery. 26 listopada 2007.
25. Ng A, Smith G. Gastroesophageal reflux and aspiration of gastric contents in anesthetic practice. Anesth Analg 2001; 93: 494-513.
26. Clark K, Lam L, Gibson S, Currow D. The effect of ranitidine versus proton pump inhibitors on gastric secretions: a meta-analysis of randomised control trials. Anaesthesia 2009; 64: 652-7.
27. Rahman MH, Beattie J. Peri-operative care and diabetes. The Pharmaceutical Journal 2004;272:323-5.
28. Leki w okresie okołooperacyjnym: 2 – Kortykosteroidy i leczenie cukrzycy. DTB 1999;37(9):68-70.

.