MEDSAFE

Publikacja: 6 czerwca 2013

NSAIDs and Acute Kidney Injury

Ten artykuł ma ponad pięć lat. Niektóre treści mogą nie być już aktualne.

Prescriber Update 34(2):14-15
Czerwiec 2013

Wszystkie niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) były związane z rozwojem ostrego uszkodzenia nerek.

NSAIDs and Acute Kidney Injury

NSAIDs can cause two different forms of acute kidney injury1.

1. Haemodynamically mediated (eg, prerenal injury and/or acute tubular necrosis).
2. Pośrednictwo immunologiczne (np. ostre śródmiąższowe zapalenie nerek).

Ostre uszkodzenie nerek stanowi kontinuum uszkodzenia nerek, począwszy od klinicznie bezobjawowych zmian w funkcji nerek do niewydolności nerek i zgonu. Ostre uszkodzenie nerek charakteryzuje się szybkim spadkiem wskaźnika filtracji kłębuszkowej (GFR) w ciągu godzin do dni.

Prezentacja i diagnostyka

Nie istnieją specyficzne oznaki lub objawy ostrego uszkodzenia nerek wywołanego przez NLPZ. Objawy ostrego uszkodzenia nerek mogą być niespecyficzne i mogą obejmować skrócenie oddechu, zmęczenie, splątanie, nudności, zmniejszenie ilości wydalanego moczu i obrzęk kostek/nóg2.

Pacjenci z uszkodzeniem przednerkowym mogą mieć objawy zmniejszenia objętości (np. tachykardia, bezwzględne lub posturalne niedociśnienie, niskie ciśnienie w żyle szyjnej, suchość błon śluzowych). Pacjenci ze śródmiąższowym zapaleniem nerek mogą mieć cechy ogólnoustrojowej nadwrażliwości, w tym gorączkę, bóle stawów i wysypkę rumieniową ze świądem. Może być również obecna eozynofilia.

Patogeneza i czynniki ryzyka

NSAID odwracalnie hamują wytwarzanie prostaglandyn nerkowych poprzez hamowanie COX-1 i COX-2. Maksymalne zahamowanie występuje przy stężeniu w osoczu w stanie stacjonarnym (zwykle 3-7 dni).

Renalne prostaglandyny powodują rozszerzenie tętniczek dośrodkowych nerek. Mechanizm ten jest ważny dla utrzymania GFR, gdy nerkowy przepływ krwi jest zmniejszony (tj. nie u młodych, zdrowych ludzi)1. Dlatego stosowanie NLPZ będzie miało prawdopodobnie większy wpływ na czynność nerek u pacjentów z innymi czynnikami ryzyka (Tabela 1).

Nie jest jasne, w jaki sposób NLPZ wywołują ostre śródmiąższowe zapalenie nerek. Sugeruje się jednak, że inhibicja cyklooksygenazy powoduje preferencyjną konwersję kwasu arachidonowego do leukotrienów, które mogą następnie aktywować limfocyty T pomocnicze1.

Tabela 1: Risk factors for NSAID induced acute kidney injury1,2

Risk factor	Effect
Increasing age (particularly age >65), chronic hypertension and atherosclerosis	Narrowing of renal arterioles which may reduce their capacity for renal afferent dilatation
Pre-existing glomerular disease or renal insufficiency	Renal afferent dilatation is likely to be required to maintain GFR
Volume depletion True volume depletion (ie, GI or renal salt and water losses, blood loss, diuretic use) Effective volume depletion (ie, cirrhosis or heart failure)	Lowers afferent glomerular arteriolar pressure and stimulates secretion of angiotensin II
Use of ACE inhibitors or ARBs	ACE inhibitors and ARBs zapobiegają skurczowi naczyń tętniczek odchodzących, co jest również ważne w utrzymaniu GFR
Stosowanie „potrójnego uderzenia” (inhibitor ACE lub ARB plus diuretyk plus NLPZ)	Diuretyk może powodować zmniejszenie objętości. Patrz powyżej, aby zapoznać się z efektami działania inhibitora ACE/ARB.

ACE=Angiotensin Converting Enzyme; ARB=Angiotensin II Receptor Blocker

Preistniejąca przewlekła choroba nerek i rosnący wiek są najczęstszymi czynnikami ryzyka rozwoju ostrego uszkodzenia nerek3.

The 'Triple Whammy’

W niedawno przeprowadzonym badaniu kliniczno-kontrolnym stwierdzono, że aktualne stosowanie potrójnej terapii (inhibitor ACE/ ARB, diuretyk i NLPZ) było związane ze zwiększoną częstością występowania ostrego uszkodzenia nerek (Rate Ratio 1,31, 95% CI 1,12-1,53) w porównaniu z podwójną terapią (diuretyk plus inhibitor ACE/ARB).

Największe ryzyko zaobserwowano w ciągu pierwszych 30 dni stosowania (Rate Ratio 1,82, 95% CI 1,35-2,46)4. Ten efekt „potrójnego uderzenia” został po raz pierwszy zidentyfikowany na podstawie opisów przypadków na początku 2000 roku i został podkreślony w Prescriber Update w 2002 roku5.

Leczenie

Funkcja nerek powróci do normy u większości pacjentów po odstawieniu leków z grupy NLPZ. Steroidy mogą wspomóc powrót do zdrowia u pacjentów ze śródmiąższowym zapaleniem nerek, u których nie nastąpiła poprawa po zaprzestaniu leczenia NLPZ. U takich pacjentów należy w przyszłości unikać stosowania NLPZ1.

Informacje dla Nowej Zelandii

NSAID są wskazane w celu złagodzenia umiarkowanego bólu i stanu zapalnego związanego z takimi stanami jak zaburzenia reumatyczne, zabiegi chirurgiczne i (lub) dolegliwości dyzmenoryczne.

Dane z badaniaPHARMAC wskazują, że ibuprofen jest najczęściej przepisywanym lekiem z grupy NLPZ w Nowej Zelandii. Za nim plasują się diklofenak i naproksen.

Do Centrum Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych (CARM) wpłynęło 119 raportów o działaniach niepożądanych ze strony nerek związanych ze stosowaniem NLPZ (w tym inhibitorów COX-2) od 1 stycznia 2000 r. (ryc. 1).

Rycina 1: Zgłoszenia działań niepożądanych dotyczących nerek od 1 stycznia 2000 r. do 31 grudnia 2012 r.

Około 70% zgłoszeń było poważnych, w tym cztery zgony i 12 uznanych za zagrażające życiu. Większość zgłoszeń (74%) wystąpiła u pacjentów w wieku 50 lat i starszych.

Diklofenak był najczęściej stosowanym lekiem z grupy NLPZ (53 raporty). W dwóch trzecich raportów za podejrzane uznano również inne leki, w tym cztery raporty opisujące „potrójne działanie”. Raporty obejmowały ostrą niewydolność nerek (33 raporty), martwicę cewek nerkowych (5) i śródmiąższowe zapalenie nerek (12).

Pracowników służby zdrowia zachęca się do zgłaszania podejrzewanych działań niepożądanych leków z grupy NLPZ do CARM.

1. Rose BD, Post TW. 2013. NSAIDs: Ostre uszkodzenie nerek (ostra niewydolność nerek) i zespół nerczycowy. In UpToDate, Basow, DS. (red). Waltham: UpToDate. URL: www.uptodate.com (dostęp: 10 maja 2013 r.).
2. Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al. (eds). 2012. Harrison’s Principles of Internal Medicine. New York: McGraw-Hill Education. URL:www.accessmedicine.com (dostęp 10.05.2013).
3. Best Practice Advocacy Centre. 2012. Ostra-przewlekła choroba nerek: zapobieganie, diagnozowanie, zarządzanie i kierowanie do leczenia w podstawowej opiece zdrowotnej. Best Practice Journal 46: 10-5. URL:www.bpac.org.nz/BPJ/BPJ.aspx(dostęp 10 maja 2013).
4. Lapi F, Azoulay L, Yin H, et al. 2013. Concurrent use of diuretics, angiotensin converting enzyme inhibitors, and angiotensin receptor blockers with non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of acute kidney injury: nested case-control study. BMJ 346: e8525.
5. Savage R. 2002. A Dangerous Trio. Prescriber Update 23(2): 20. URL: www.medsafe.govt.nz/profs/PUarticles/DangTrio.htm (dostęp: 23 maja 2013).

.