Ostrzeżenia i środki ostrożności
5.1 Zdarzenia zakrzepowe układu sercowo-naczyniowego
Badania kliniczne kilku selektywnych i nieselektywnych leków z grupy NLPZ, trwające do trzech lat, wykazały zwiększone ryzyko poważnych zdarzeń zakrzepowych układu sercowo-naczyniowego (CV), zawału mięśnia sercowego i udaru, które mogą być śmiertelne. Wszystkie leki z grupy NLPZ, zarówno selektywne, jak i nieselektywne COX-2, mogą wiązać się z podobnym ryzykiem. Pacjenci ze znaną chorobą układu krążenia lub czynnikami ryzyka tej choroby mogą być narażeni na większe ryzyko. Aby zminimalizować potencjalne ryzyko wystąpienia niepożądanego zdarzenia CV u pacjentów leczonych NLPZ, należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez możliwie najkrótszy czas. Lekarze i pacjenci powinni zachować czujność na rozwój takich zdarzeń, nawet w przypadku braku wcześniejszych objawów ze strony układu krążenia. Pacjenci powinni być poinformowani o oznakach i/lub objawach poważnych zdarzeń CV oraz o krokach, jakie należy podjąć w przypadku ich wystąpienia.
W dwóch dużych, kontrolowanych badaniach klinicznych z zastosowaniem selektywnego COX-2 NLPZ w leczeniu bólu w ciągu pierwszych 10 do 14 dni po operacji CABG stwierdzono zwiększoną częstość występowania zawału mięśnia sercowego i udaru mózgu.
Nie ma spójnych dowodów na to, że jednoczesne stosowanie aspiryny zmniejsza zwiększone ryzyko poważnych zdarzeń zakrzepowych CV związanych ze stosowaniem NLPZ. Jednoczesne stosowanie aspiryny i NLPZ zwiększa ryzyko poważnych zdarzeń żołądkowo-jelitowych .
5.2 Wpływ na przewód pokarmowy – ryzyko owrzodzenia przewodu pokarmowego, krwawienia i perforacji
NSAID, w tym meloksykam, mogą powodować poważne zdarzenia niepożądane ze strony przewodu pokarmowego, w tym zapalenie, krwawienie, owrzodzenie i perforację żołądka, jelita cienkiego lub grubego, które mogą być śmiertelne. Te poważne zdarzenia niepożądane mogą wystąpić w dowolnym momencie, z lub bez objawów ostrzegawczych, u pacjentów leczonych lekami z grupy NLPZ. Tylko jeden na pięciu pacjentów, u których wystąpi poważne zdarzenie niepożądane ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego podczas leczenia NLPZ, ma objawy. Owrzodzenie górnego odcinka przewodu pokarmowego, poważne krwawienie lub perforacja spowodowane przez NLPZ występują u około 1% pacjentów leczonych przez 3 do 6 miesięcy i u około 2% do 4% pacjentów leczonych przez rok. Tendencje te utrzymują się wraz z wydłużeniem czasu stosowania leków, co zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia poważnych zdarzeń żołądkowo-jelitowych w pewnym momencie trwania terapii. Jednak nawet krótkotrwała terapia nie jest pozbawiona ryzyka.
Podawanie leków z grupy NLPZ, w tym meloksykamu, u osób z chorobą wrzodową lub krwawieniem z przewodu pokarmowego w wywiadzie wymaga szczególnej ostrożności. Pacjenci z chorobą wrzodową i (lub) krwawieniem z przewodu pokarmowego w wywiadzie, stosujący NLPZ mają ponad 10-krotnie zwiększone ryzyko wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego w porównaniu z pacjentami, u których nie występuje żaden z tych czynników ryzyka. Inne czynniki zwiększające ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego u pacjentów leczonych NLPZ to jednoczesne stosowanie doustnych kortykosteroidów lub leków przeciwzakrzepowych, dłuższy czas terapii NLPZ, palenie tytoniu, spożywanie alkoholu, starszy wiek i zły ogólny stan zdrowia. Większość spontanicznych doniesień o śmiertelnych zdarzeniach żołądkowo-jelitowych dotyczy pacjentów w podeszłym wieku lub osłabionych, dlatego należy zachować szczególną ostrożność w leczeniu tej populacji.
Aby zminimalizować potencjalne ryzyko wystąpienia niepożądanych zdarzeń żołądkowo-jelitowych u pacjentów leczonych NLPZ, należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez możliwie najkrótszy okres. Pacjenci i lekarze powinni zwracać uwagę na oznaki i objawy owrzodzenia przewodu pokarmowego i krwawienia podczas leczenia meloksykamem oraz niezwłocznie rozpocząć dodatkową ocenę i leczenie w przypadku podejrzenia poważnego zdarzenia niepożądanego ze strony przewodu pokarmowego. Powinno to obejmować przerwanie stosowania meloksykamu do czasu wykluczenia ciężkiego zdarzenia niepożądanego ze strony przewodu pokarmowego. U pacjentów z grupy wysokiego ryzyka należy rozważyć zastosowanie alternatywnych metod leczenia, które nie obejmują NLPZ.
5.3 Działanie na wątrobę
Nieznaczne podwyższenie wyników jednego lub więcej testów wątrobowych może wystąpić do 15% pacjentów przyjmujących NLPZ, w tym meloksykam. Te nieprawidłowości laboratoryjne mogą postępować, mogą pozostać niezmienione lub mogą być przemijające podczas kontynuacji leczenia. Znaczne zwiększenie aktywności ALT lub AST (około trzy lub więcej razy powyżej górnej granicy normy) odnotowano u około 1% pacjentów w badaniach klinicznych z NLPZ. Ponadto zgłaszano rzadkie przypadki ciężkich reakcji wątrobowych, w tym żółtaczki i piorunującego zapalenia wątroby ze skutkiem śmiertelnym, martwicy wątroby i niewydolności wątroby, niektóre z nich zakończone zgonem .
Pacjent z objawami i (lub) oznakami sugerującymi zaburzenia czynności wątroby lub u którego wystąpiły nieprawidłowe wyniki testów wątrobowych, powinien być oceniony pod kątem wystąpienia cięższych reakcji wątrobowych podczas leczenia meloksykamem. Jeśli wystąpią kliniczne objawy choroby wątroby lub objawy ogólnoustrojowe (np. eozynofilia, wysypka, itp.), należy przerwać stosowanie meloksykamu.
5.4 Nadciśnienie tętnicze
NSAID, w tym meloksykam, mogą prowadzić do wystąpienia nowego nadciśnienia tętniczego lub pogorszenia istniejącego wcześniej nadciśnienia tętniczego, z których każde może przyczynić się do zwiększenia częstości występowania zdarzeń w układzie krążenia. NLPZ, w tym meloksykam, należy stosować ostrożnie u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Ciśnienie tętnicze krwi (BP) należy ściśle kontrolować podczas rozpoczynania leczenia lekami z grupy NLPZ i przez cały okres leczenia.
Pacjenci przyjmujący inhibitory ACE, tiazydy lub diuretyki pętlowe mogą mieć zaburzoną odpowiedź na te terapie podczas stosowania leków z grupy NLPZ.
5.5 Zastoinowa niewydolność serca i obrzęki
U niektórych pacjentów przyjmujących leki z grupy NLPZ obserwowano zatrzymanie płynów i obrzęki. Meloksykam należy stosować ostrożnie u pacjentów z zatrzymaniem płynów, nadciśnieniem tętniczym lub niewydolnością serca.
5.6 Działanie na nerki
Długotrwałe podawanie leków z grupy NLPZ, w tym meloksykamu, może powodować martwicę brodawek nerkowych, niewydolność nerek, ostrą niewydolność nerek i inne uszkodzenia nerek. Toksyczność nerek obserwowano również u pacjentów, u których prostaglandyny nerkowe pełnią rolę kompensacyjną w utrzymaniu perfuzji nerek. U tych pacjentów podanie niesteroidowego leku przeciwzapalnego może spowodować zależne od dawki zmniejszenie tworzenia prostaglandyn, a wtórnie zmniejszenie nerkowego przepływu krwi, co może poprzedzić jawną dekompensację czynności nerek. Największe ryzyko wystąpienia tej reakcji dotyczy pacjentów z zaburzoną czynnością nerek, niewydolnością serca, zaburzeniami czynności wątroby, przyjmujących leki moczopędne, inhibitory ACE i antagonistów receptora angiotensyny II oraz osób w podeszłym wieku. Po przerwaniu leczenia NLPZ następuje zwykle powrót do stanu sprzed leczenia.
Badanie farmakokinetyczne u pacjentów z łagodnymi i umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek wykazało, że w tych populacjach pacjentów nie jest wymagane dostosowanie dawki. Nie badano pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek. Nie zaleca się stosowania meloksykamu u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek z CrCl mniejszym niż 20 mL/min. Badanie przeprowadzone u pacjentów poddawanych hemodializie wykazało, że chociaż ogólne Cmax było zmniejszone w tej populacji, to zwiększony był odsetek wolnego leku niezwiązanego z osoczem. Dlatego zaleca się, aby dawka meloksykamu w tej populacji nie przekraczała 7,5 mg na dobę. Należy ściśle monitorować czynność nerek u pacjentów z zaburzoną czynnością nerek, którzy przyjmują meloksykam. Należy zachować ostrożność podczas rozpoczynania leczenia meloksykamem u pacjentów ze znacznym odwodnieniem. Zaleca się najpierw nawodnienie pacjentów, a następnie rozpoczęcie leczenia meloksykamem. Zalecana jest również ostrożność u pacjentów z istniejącą wcześniej chorobą nerek.
Nie badano stopnia kumulacji metabolitów meloksykamu u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Ponieważ niektóre metabolity meloksykamu są wydalane przez nerki, należy ściśle monitorować pacjentów ze znacznymi zaburzeniami czynności nerek.
5.7 Reakcje anafilaktoidalne
Tak jak w przypadku innych leków z grupy NLPZ, reakcje anafilaktoidalne występowały u pacjentów bez znanej wcześniejszej ekspozycji na meloksykam. Meloksykam nie powinien być podawany pacjentom z triadą aspirynową. Ten zespół objawów występuje zwykle u pacjentów z astmą, u których występuje zapalenie błony śluzowej nosa z polipami nosa lub bez nich, lub u których występuje ciężki, potencjalnie śmiertelny skurcz oskrzeli po przyjęciu aspiryny lub innych leków z grupy NLPZ. W przypadku wystąpienia reakcji anafilaktoidalnej należy szukać pomocy doraźnej.
5.8 Niepożądane reakcje skórne
NSAID, w tym meloksykam, mogą powodować poważne skórne zdarzenia niepożądane, takie jak złuszczające zapalenie skóry, zespół Stevensa-Johnsona (SJS) i toksyczna nekroliza naskórka (TEN), które mogą być śmiertelne. Te poważne zdarzenia mogą wystąpić bez ostrzeżenia. Należy poinformować pacjentów o oznakach i objawach poważnych manifestacji skórnych i przerwać stosowanie leku przy pierwszym pojawieniu się wysypki skórnej lub jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości.
5.9 Ciąża
Począwszy od 30 tygodnia ciąży, należy unikać stosowania meloksykamu, ponieważ może on powodować przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego .
5.10 Leczenie kortykosteroidami
Meloksykam nie może zastępować kortykosteroidów ani leczyć ich niewydolności. Nagłe przerwanie stosowania kortykosteroidów może prowadzić do zaostrzenia choroby. W przypadku podjęcia decyzji o odstawieniu kortykosteroidów, należy powoli zmniejszać dawkę u pacjentów stosujących długotrwałe leczenie kortykosteroidami.
5.11 Maskowanie stanu zapalnego i gorączki
Działanie farmakologiczne meloksykamu polegające na obniżaniu gorączki i stanu zapalnego może zmniejszać przydatność tych objawów diagnostycznych w wykrywaniu powikłań rzekomo nieinfekcyjnych, bolesnych stanów.
5.12 Działanie hematologiczne
Anemia może wystąpić u pacjentów otrzymujących leki z grupy NLPZ, w tym meloksykam. Może to być spowodowane zatrzymaniem płynów w organizmie, utratą krwi utajonej lub z przewodu pokarmowego lub nie w pełni opisanym wpływem na erytropoezę. U pacjentów długotrwale leczonych lekami z grupy NLPZ, w tym meloksykamem, należy kontrolować stężenie hemoglobiny lub hematokryt, jeśli wystąpią u nich jakiekolwiek oznaki lub objawy niedokrwistości.
Leki z grupy NLPZ hamują agregację płytek krwi i wykazano, że u niektórych pacjentów wydłużają czas krwawienia. W przeciwieństwie do aspiryny, ich wpływ na czynność płytek krwi jest ilościowo mniejszy, ma krótszy czas trwania i jest odwracalny. Należy uważnie monitorować pacjentów leczonych meloksykamem, u których zmiany czynności płytek krwi mogą mieć niekorzystny wpływ, takich jak pacjenci z zaburzeniami krzepnięcia lub pacjenci otrzymujący leki przeciwzakrzepowe.
5.13 Stosowanie u pacjentów z istniejącą astmą
Pacjenci z astmą mogą mieć astmę wrażliwą na aspirynę. Stosowanie aspiryny u pacjentów z astmą wrażliwą na aspirynę było związane z ciężkim skurczem oskrzeli, który może być śmiertelny. Ponieważ u takich pacjentów wrażliwych na aspirynę zgłaszano reaktywność krzyżową, w tym skurcz oskrzeli, pomiędzy aspiryną a innymi lekami z grupy NLPZ, meloksykamu nie należy podawać pacjentom z tą postacią wrażliwości na aspirynę i należy go stosować ostrożnie u pacjentów z istniejącą wcześniej astmą.
5.14 Monitorowanie
Ponieważ poważne owrzodzenia i krwawienia z przewodu pokarmowego mogą wystąpić bez objawów ostrzegawczych, lekarze powinni monitorować, czy nie występują oznaki lub objawy krwawienia z przewodu pokarmowego. U pacjentów długotrwale leczonych lekami z grupy NLPZ należy okresowo kontrolować morfologię krwi i profil chemiczny. Jeśli wystąpią kliniczne oznaki i objawy choroby wątroby lub nerek, manifestacje ogólnoustrojowe (np. eozynofilia, wysypka itp.) lub jeśli nieprawidłowe wyniki prób wątrobowych utrzymują się lub pogarszają, należy przerwać stosowanie meloksykamu.