Metoda Mckenziego

Opis/Definicja

Metoda McKenziego (lub mechaniczna diagnostyka i terapia, MDT) to system diagnozowania i leczenia zaburzeń mięśniowo-szkieletowych kręgosłupa i kończyn.

Metoda McKenzie została wprowadzona w 1981 r. przez Robina McKenzie (1931-2013), fizykoterapeutę z Nowej Zelandii .

Cechą metody jest podkreślanie upodmiotowienia pacjenta i samoleczenia. MDT kategoryzuje dolegliwości pacjentów nie na podstawie anatomicznej, ale podgrupuje je według prezentacji klinicznej pacjentów. Wiarygodność klasyfikacji McKenziego została potwierdzona wieloma badaniami.

Zobacz go w akcji na filmie poniżej

W leczeniu metodą McKenziego zaburzeń w obrębie kręgosłupa, które mają pogłębione objawy w kończynach, ważne miejsce zajmuje Centralizacja – przemieszczanie się objawów z dystalnych segmentów ciała do proksymalnych. Pojawienie się centralizacji jest dobrym sygnałem i świadczy o prawidłowości podejmowanych działań. Natomiast Peryferyzacja – przemieszczanie się bólu z kręgosłupa do kończyn, świadczy o pogorszeniu się stanu zdrowia.

Metoda McKenzie składa się z 4 kroków:

1. Ocena: klinicysta przeprowadza wywiad dotyczący objawów i sposobu ich zachowania. Następnie sugeruje się wykonanie określonych ruchów i przyjęcie określonych pozycji. Klinicysta pyta jak wpływają one na objawy. Jak objawy i zakres ruchu zmieniają się przy tych powtarzających się ruchach i pozycjach dostarcza klinicyście informacji, które wykorzystuje, aby zrozumieć naturę problemu.
2. Klasyfikacja: w oparciu o ocenę, objawy kręgosłupa i kończyn są podzielone na 3 podgrupy: zespół derangement, zespół dysfunkcji i zespół posturalny. Istnieje również podgrupa „inne” (zespoły niemechaniczne, w których MDT nie działa), która stanowi mniej niż 3% przypadków. Wybór ćwiczeń w metodzie McKenzie zależy od kierunku (zgięcie, wyprost lub przesunięcie boczne kręgosłupa).
3. Leczenie: Celami terapii są: zmniejszenie bólu, centralizacja objawów (objawy wędrujące do linii środkowej ciała) oraz całkowite ustąpienie bólu.
4. Zapobieganie: Etap zapobiegania polega na edukacji i zachęcaniu pacjenta do regularnych ćwiczeń i samoopieki.

Wszystkie ćwiczenia są powtarzane kilka razy, aby zakończyć zakres na objawy kręgosłupa w jednym kierunku. Kiedy robisz tylko 1 powtórzenie, to może powodować ból. Kiedy powtarzasz go kilka razy, ból może się zmniejszyć. Również po zakończeniu ruchu zmiany w natężeniu bólu mogą się utrzymywać, co skłania do wyboru metody leczenia. Pojedynczy kierunek powtarzanych ruchów lub utrzymywanych pozycji prowadzi do sekwencyjnego i trwałego zniesienia wszystkich dystalnych objawów, a następnie do zniesienia wszelkich pozostałych bólów kręgosłupa.

Badania wykazały, że podczas gdy metoda ta może nie być lepsza od innych interwencji rehabilitacyjnych w zakresie redukcji bólu i niepełnosprawności u pacjentów z ostrym bólem dolnej części pleców, istnieją umiarkowane lub wysokiej jakości dowody potwierdzające wyższość metody McKenzie nad innymi metodami w zakresie redukcji obu dolegliwości u pacjentów z przewlekłym bólem dolnej części pleców. W ostatnim badaniu, w którym oceniano skuteczność metody McKenziego w porównaniu z terapią manualną w leczeniu pacjentów z przewlekłym bólem dolnego odcinka kręgosłupa, stwierdzono, że metoda McKenziego jest skuteczną metodą leczenia w celu zmniejszenia bólu w krótkim okresie i poprawy funkcji w długim okresie. Jedno z badań wykazało znaczną poprawę postawy szyjnej u osób z pochyloną do przodu głową.

Klasyfikacja

Pacjenci są klasyfikowani do czterech grup w zależności od mechanicznej i objawowej odpowiedzi na powtarzane ruchy i utrzymywane pozycje.

Niżej zamieszczony film (4 minuty) zawiera kilka istotnych punktów, które należy rozważyć przy stosowaniu tego podejścia.

Każdy zespół wymaga innego podejścia do postępowania.

Poniżej znajdują się cztery kategorie klasyfikacji McKenzie wraz z ich opisami.

Zespół wad postawy

• Odnosi się do bólu, który występuje z powodu mechanicznego zniekształcenia prawidłowej tkanki miękkiej w wyniku długotrwałego obciążenia struktur okołostawowych.
• Ból pojawia się podczas statycznego ustawienia kręgosłupa: na przykład długotrwałego siedzenia w pozycji pochylonej.
• Ból ustępuje po zmianie pozycji statycznej.
• Leczenie obejmuje: edukację pacjenta, korekcję postawy poprzez poprawę postawy poprzez przywrócenie lordozy lędźwiowej, unikanie prowokacyjnych pozycji i unikanie długotrwałego naprężenia rozciągającego normalną strukturę

Syndrom dysfunkcji

• Odnosi się do bólu, który jest wynikiem mechanicznej deformacji strukturalnie zaburzonych tkanek, takich jak tkanka bliznowata lub przylegająca lub adaptacyjnie skrócona tkanka.
• Ból pojawia się w końcowym zakresie ograniczonego ruchu.
• The treatment includes:

Mobilizing exercises in the direction of the dysfunction or in the direction that reproduces the pain.The aim is to remodel that tissue, which limits the movement, through exercises so that it becomes pain-free over time.

Derangement Syndrome

• Is the most prevalent treatment classification.
• Refers to pain which is caused by a disturbance in the normal resting position of the affected joint surfaces.
• This syndrome is classified in two groups:

Irreducible Derangement

• The criteria for derangement are present.
• No strategy is capable to produce a permanent change in symptoms.

Reducible Derangement

• Shows one direction of repeated movement which decreases or centralizes referred symptoms = preferred direction.
• Shows also an opposite repeated movement characterized by production or increase or distal movement of the symptoms.
• The treatment includes: examination of the patient’s symptomatic and mechanical response to repeated movements or sustained positions because the chosen treatment depends on the clinically induced directional preference.

Other or non-mechanical Syndrome

Contains minority of patients who do not fit within one of the three mechanical syndromes but who demonstrate symptoms and signs of other pathology like:

• Spinal stenosis
• Hip disorders
• Sacroiliac disorders
• Low back pain in pregnancy
• Zygapophyseal disorders
• Spondylolysis and spondylolisthesis
• Post-surgical problems

This classification shows strong inter-rater reliability amongst physiotherapist trained in the McKenzie method.

Zarządzanie

W przeciwieństwie do innych ćwiczeń stosowanych w leczeniu bólu dolnego odcinka kręgosłupa, mających na celu wzmocnienie mięśni, stabilizację i przywrócenie zakresu ruchu, ćwiczenia metody McKenziego mają na celu bezpośrednie zmniejszenie lub nawet wyeliminowanie objawów u pacjenta. Efekt ten osiągany jest poprzez zapewnienie korekcyjnych mechanicznych ruchów kierunkowych w zakresie końcowym. Metoda McKenzie edukuje pacjentów w zakresie strategii ruchu i pozycji, które mogą zmniejszyć ból. W metodzie tej stosuje się ostrożną progresję powtarzających się sił i obciążeń. Ćwiczenia mogą być początkowo niewygodne, ale po kilku powtórzeniach objawy będą się zmniejszać.

Zasady:

• Postępowanie w antralgii kifotycznej: zasada wyprostu
• Postępowanie w ostrej antralgii korowej: zasada zgięcia bocznego, a następnie wyprostu
• Postępowanie w ostrej antralgii lordotycznej: Flexion principle

Examples of Common McKenzie-Method Exercises

Lying Prone

Pacjent znajduje się na stole zabiegowym w pozycji leżącej. Ramiona muszą być równoległe do tułowia, dłonie obok miednicy. Głowa jest zwrócona w jedną stronę. Taka pozycja powoduje automatycznie lordozę lędźwiowego odcinka kręgosłupa. Pacjenci z tylnym zwichnięciem powinni zachować ostrożność przy wstawaniu z pozycji stojącej. Ważne jest, aby podczas wstawania zachować przywróconą lordozę. W każdym rodzaju derangementu ważne jest, aby wykonywać ćwiczenie wystarczająco długo (5-10 minut), aby płyn zmienił swoje położenie w kierunku przednim. W przypadku niewielkich zwichnięć leżenie na brzuchu może zmniejszyć zwichnięcie bez konieczności stosowania innych procedur. Chociaż pozycja ta może być bolesna, ból nie wskazuje na to, że zabieg jest niepożądany, jeśli jest odczuwany centralnie. W przypadku większych zaburzeń, np. u pacjentów z kyfozą lędźwiową, może się zdarzyć, że pacjenci nie będą tolerować pozycji leżącej, chyba że będą leżeć na kilku poduszkach. W przypadku dysfunkcji utrata wyprostu może być wystarczająca, aby zapobiec leżeniu na brzuchu, ponieważ skrócenie tkanek miękkich zmniejszyło zakres ruchu, a stres związany z wyprostem wywołuje ból.

Rozciąganie w leżeniu

Pacjent leży na brzuchu, a ręce są ułożone blisko barków. Dłonie są ułożone dłońmi w dół. Teraz pacjent wykonuje ruch wyciskania z wyprostowanymi ramionami. Miednica pozostaje przy stole, a pacjent wypycha klatkę piersiową do góry. Po tym ruchu pacjent wraca do pozycji wyjściowej i powtarza ćwiczenie 10 razy. Pierwsze kilka ćwiczeń należy wykonać lekko, ale po kilku powtórzeniach ruch musi być wykonany do maksymalnego zakresu wyprostu, jaki jest możliwy. Celem tego ćwiczenia jest doprowadzenie do rozluźnienia kręgosłupa lędźwiowego po maksymalnym wyproście, w fazie relaksacji. W tym ćwiczeniu uzyskuje się maksymalny stopień wyprostu. Możliwe jest wystąpienie centralnego bólu pleców określanego jako ból przeciążeniowy, który jednak będzie stopniowo ustępował. Przerywany wysiłek rozciągający wpływa na zawartość i otaczające struktury odcinka lędźwiowego, działając zarówno pompująco jak i rozciągająco. Procedura ta jest najważniejsza i najskuteczniejsza w leczeniu derangement, jak również dysfunkcji rozszerzenia.

Wyciąganie w staniu

Pacjent stoi prosto z rozstawionymi stopami, aby zachować stabilną pozycję. Ręce umieszcza na odcinku lędźwiowym, w okolicy kręgosłupa biodrowego tylnego górnego. Ręce unieruchamiają miednicę, podczas gdy pacjent pochyla się do tyłu. Pacjent musi odchylić się do tyłu tak daleko, jak to możliwe. Ćwiczenie to należy powtórzyć dziesięć razy. Ma ono podobny wpływ na derangement i dysfunkcję jak wyprost w leżeniu. W derangement rozciągnięcie w pozycji stojącej ma na celu zmniejszenie gromadzenia się materiału jądrowego w tylnym przedziale stawu międzykręgowego. Zabieg ten jest ważny w zapobieganiu pojawienia się bólu pleców podczas lub po długotrwałym siedzeniu i jest bardzo skuteczny, gdy wykonuje się go przed wystąpieniem bólu.

Mobilizacja rotacyjna w wyproście

Pacjent leży w pozycji leżącej na stole zabiegowym z rękami równolegle do tułowia i głową zwróconą w jedną stronę. Terapeuta stoi obok pacjenta i kładzie pięty dłoni na odcinku lędźwiowym. Jedna z nich będzie fiksować processus transverses kręgu znajdującego się na szczycie kręgu, który chcemy obrócić. Druga ręka wykona rotację kręgu znajdującego się poniżej w przeciwnym kierunku. Jest to bardziej technika niż ćwiczenie, ale musi być powtórzone również dziesięć razy. W derangementach należy najpierw wykonać mobilizację rotacyjną w wyproście, aby doprowadzić do centralizacji materiału jądrowego w dysku. Następnie należy wykonać symetryczną mobilizację w wyproście, aby przywrócić jądro miażdżyste do jego bardziej przedniej pozycji. W derangement mechaniczna deformacja jest bardzo niepożądana. W dysfunkcji pożądane jest zwiększenie deformacji z pewnymi ograniczeniami.

Ćwiczenia samoleczące

• Pozycja spoczynkowa dla zimnego okładu
• Ruch Sfinksa
• Stojące wyprostowanie pleców
• Przesunięcie boczne miednicy

To ćwiczenie nazywane jest „ćwiczeniem lustrzanym” i może być pomocne, gdy masz „zablokowane” plecy i z tego powodu przechylasz się na jedną stronę. Pacjent musi oprzeć się górną częścią ciała o ścianę, podczas gdy jego stopy znajdują się w tej samej odległości od ściany. Teraz pacjent musi przesunąć miednicę w kierunku ściany i wrócić do pozycji wyjściowej. To ćwiczenie należy powtórzyć 8-10 razy.

Dowody popierające podejście McKenziego

Wiele przeglądów systematycznych wykazało wartość podejścia McKenziego w leczeniu bólu kręgosłupa. If you wish to delve further into these reviews they are listed here

Presentations

Watch these videos below (around 40 minutes each) to get a better appreciation of the approach,

1. 1.0 1.1 McKenzie Instytute International. What is the McKenzie Method? Available from: https://mckenzieinstitute.org/patients/what-is-the-mckenzie-method/ (accessed 24 September 2020)
2. 2.0 2.1 Machado LAC, Souza MS, Ferreira PH, Ferreira ML. The McKenzie Method for Low Back Pain: A Systematic Review of the Literature With a Meta-Analysis Approach. Spine 2006;31(9):254–262.
3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 McKenzie R., The lumbar spine: Mechanical diagnosis and therapy. Wellington: Spinal publications New-Zealand, 1981.
4. Physiotherapy NewZealand Physios mourn passing of legend – Robin McKenzie Available from: https://100yearsofphysio.org.nz/document-library/obituaries/physios-mourn-passing-of-legend-robin-mckenzie/#.Xc45LDIza-U (last accessed 15.11.2019)
5. Werneke M, Hart D. Categorizing patients with occupational low back pain by use of the Quebec Task Force Classification system versus pain pattern classification procedures: discriminant and predictive validity. Physical Therapy. 2004;84(3):43-54.
6. Takasaki H, Okuyama K, Rosedale R. Inter-examiner classification reliability of Mechanical Diagnosis and Therapy for extremity problems – Systematic review. Musculoskelet Sci Pract 2017;27:78-84.
7. Tagliaferri SD, Angelova M, Zhao X, Owen PJ, Miller CT, Wilkin T, Belavy DL. Sztuczna inteligencja w celu poprawy wyników bólu pleców i wnioski wyciągnięte z klinicznych podejść klasyfikacyjnych: trzy przeglądy systematyczne. NPJ Digit Med 2020;3:93.
8. Clare HA, Adams R, Maher CG. Wiarygodność wykrywania lędźwiowego przesunięcia bocznego. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 2003;26(8),476-480.
9. Oryginał Robin McKenzie na Close Up Dostępne od: https://www.youtube.com/watch?v=8BXDe5fcp7I (ostatni dostęp 15.11.2019)
10. Davies C L, Blackwood C M, The centralization phenomen: it`s role in the assessement and management of low back pain, BCMJ. 2004;46:348-352.
11. Garcia AN, Gondo FL, Costa RA, Cyrillo FN, Silva TM, Costa LC, Costa LO. Effectiveness of the back school and McKenzie techniques in patients with chronic non-specific low back pain: a protocol of a randomized controlled trial, BMC Musculoskeletal Disorders 2011;12:179
12. 12.0 12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 12.6 May S, Donelson R. Evidence-informed management of chronic low back pain with the McKenzie method.Spine J. 2008;8(1):134-41.
13. Namnaqani FI, Mashabi AS, Yaseen KM, Alshehri MA. The effectiveness of McKenzie method compared to manual therapy for treating chronic low back pain: a systematic review. J Musculoskelet Neuronal Interact. 2019;19(4):492-9.
14. Mann SJ, Singh P. McKenzie Back Exercises. InStatPearls 2019 Apr 1. StatPearls Publishing. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539720/ (last accessed 15.11.2019)
15. The McKenzie Institute USA What Physical Therapy Clinicians Need to Know About The McKenzie Method Available from: https://www.youtube.com/watch?v=j2lOZBNkWZ8 (last accessed 15.11.2019)
16. 16.0 16.1 Hefford C. McKenzie classification of mechanical spinal pain: Profil zespołów chorobowych i kierunki preferencji. Terapia manualna 2008 Feb; 13 (1): 75-81. (poziom 2b)
17. 17.0 17.1 Clare HA, Adams R et al. Reliability of McKenzie classification of patients with cervical or lumbar pain. Journal of manipulative and physiological therapeutics 2005 Feb; 28(2): 122-127. (poziom 5)
18. 18.0 18.1 Liebenson C. Rehabilitation of the spine: a practitioner’s manual, second edition. Lipincott Williams & Wilkins, Philadelphia (2007). (LoE 5)
19. 19.0 19.1 Liebenson C. McKenzie self-treatments for sciatica. Journal of Bodywork and Movement Therapies (2005) 9, 40-42. (LoE 5)

.