Paternalizm w medycynie
Ograniczyć wolność jednostek, aby zapobiec ich krzywdzie nazywamy paternalizmem. Jest jasne, że Mill był gwałtownie przeciwny paternalistycznym interwencjom rządu w cywilizowanym społeczeństwie. Ta relacja między społeczeństwem a jednostką oparta jest na modelu relacji rodzic-dziecko – w przeciwieństwie do zapobiegania krzywdzie innych, co można powiązać z teorią umowy społecznej. W relacji kontraktowej mamy dwóch domniemanych równych sobie, z których każdy może zgodzić się na związanie się w pewien sposób (zaakceptować ograniczenia swobody działania) w imię przyszłych korzyści i dostrzeże wbudowane w te ograniczenia pewne formy wymuszonego podporządkowania się lub sankcje przeciwko naruszeniu umowy. Model umowy społecznej to raczej dwoje interesownych, zgadzających się na siebie dorosłych niż rodzic i dziecko. Szasz oparł się na tych elementach teorii kontraktu, aby rozwinąć swój pogląd na etykę psychoanalizy. W przeciwieństwie do modelu kontraktu, relacja rodzic-dziecko ma wbudowane podstawowe nierówności, które są czymś więcej niż tylko nierównościami władzy. Rodzic czuje się usprawiedliwiony w nakładaniu ograniczeń na swobodę wyboru dziecka, ponieważ uważa się, że nie jest ono zdolne do dokonania właściwego osądu lub odłożenia natychmiastowej gratyfikacji na rzecz korzyści długofalowych, takich jak zdrowie i rozwój. Zdolność do racjonalnego osądu jest podjęta brakuje w dziecku, ale obecny w rodzicu.
Gdy przypomnimy sobie, że paternalizm implikuje nierówny status, możemy zobaczyć, dlaczego wielu teoretyków społecznych, takich jak Mill uznał jego rozszerzenie poza rodzicem-dzieckiem relacji jako niezgodne z szacunkiem dla autonomii i prawa do samostanowienia dorosłych. Nierówność statusu może być usprawiedliwiona jedynie nierównym rozwojem wiedzy i wglądu moralnego. To, że niektórzy rodzice w rzeczywistości nie są pod tymi względami lepsi od swoich dzieci, jest z filozoficznego punktu widzenia bez znaczenia. Kiedy ich postępowanie wobec potomstwa jest usprawiedliwione, musi być obecna wyższa wnikliwość. Rodzicielskie ograniczenie wolności potomstwa nie jest uzasadnione nierówną władzą, ale domniemaną nierównością racjonalnego wglądu, zarówno faktycznego, jak i moralnego. To odróżnia paternalistyczne uzasadnienie ograniczeń wolności dorosłych w celu zapobieżenia samookaleczeniu od ograniczeń mających na celu zapobieżenie krzywdzie innych. To dlatego teoretyk taki jak Mill mógł zaakceptować jeden rodzaj ograniczenia wolności dorosłych członków społeczeństwa, a odrzucić drugi. Nie argumentuje on przeciwko rodzicielskim ograniczeniom dzieci, ale przeciwko paternalizmowi jako modelowi traktowania poszczególnych dorosłych w sprawiedliwym społeczeństwie.
Widzimy zatem, że paternalizm jako model ograniczeń wolności wymaga ustanowienia nierówności statusu w odniesieniu do zdolności do rozumnego osądu. Samo pragnienie wyrządzenia sobie krzywdy nie może być uznane za wystarczający dowód na brak tej zdolności; byłoby to błądzeniem po omacku. (W efekcie chęć wyrządzenia sobie krzywdy stałaby się głównym powodem ograniczeń wolności mających na celu zapobieganie samookaleczeniom). Brak informacji nie może też być podstawą w przypadkach, gdy jednostka, jedynie z powodu niewiedzy, podejmuje działania szkodliwe dla siebie. Z tych powodów powszechne paternalistyczne praktyki lekarzy były postrzegane przez teoretyków etyki jako nieuprawnione wykonywanie władzy generowane przez naprawialną nierówność, nierówność informacji (na przykład w przypadkach, gdy pacjentowi nie mówi się, że procedura diagnostyczna zawiera pewne ryzyko w obawie, że nie wyrazi na nią zgody). Diagnoza lub podejrzenie wystąpienia upośledzenia fizycznego nie zawiera w sobie dowodu braku zdolności do rozumnego osądu, który jest jednym z kluczy do uzasadnienia rodzicielskich ograniczeń wolności dziecka. Dopuszczalność pewnych zagrożeń nie jest kwestią ściśle naukową. Tak więc większa wiedza lekarza nie dawałaby mu lepszej pozycji do stwierdzenia, czy ryzyko jest dopuszczalne.
Niemniej jednak można wysunąć argument za stanowiskiem, że diagnoza psychiatryczna implikuje zmniejszoną zdolność do rozumnego osądu i to w istocie odróżniałoby psychiatrię od innych gałęzi medycyny w odniesieniu do modelu paternalistycznego. Wiele filozoficznych interpretacji roli psychiatry sugeruje, że kluczowe elementy w diagnozie szaleństwa dostarczałyby argumentów za postrzeganiem osoby obłąkanej jako istotnie podobnej do dziecka w zmniejszonej zdolności do rozumnego osądu. Fingarette twierdzi, że „to właśnie nieumiejętność uchwycenia istotnego znaczenia jest tym, co postrzegamy jako irracjonalność w kontekstach związanych z niepoczytalnością”. Ta niezdolność do korzystania z rozumu jest wyrażana w różnych formach klinicznych: kontakt z rzeczywistością lub jego brak, autyzm (tendencja do reagowania na bodźce wewnętrzne, a nie zewnętrzne), lub niepowodzenie adaptacyjne (niezdolność do ustanowienia i utrzymania stabilnej, wzajemnej relacji z innymi). Każde z tych określeń oznacza, że sposób myślenia, odczuwania i działania pacjenta odbiega od normy tak znacznie, że przeszkadza mu w społecznym (a często i fizycznym) przetrwaniu, a ponadto wpisuje się w rozpoznawalny syndrom o konotacjach etiologicznych i prognostycznych. To może, na przykład, być zgodne z ogólnie uznanym wzorcem towarzyszącym atrofii mózgu (jak choroba Picka lub jedna z prewencyjnych demencji) z nieuchronnie pogarszającym się przebiegiem. Może też pasować do uznanego wzorca jednobiegunowej choroby depresyjnej, związanej z prawdopodobnym występowaniem zaburzeń afektywnych w rodzinie i prawdopodobnym przewidywaniem remisji i nawrotów, na które można wpływać za pomocą odpowiednich leków. W każdym przypadku zdolność osoby do racjonalnego osądu jest tak upośledzona, że nie jest ona w stanie zadbać, bez pomocy, o siebie. Uzasadnienie paternalizmu wymaga tego podobieństwa do dziecka w odniesieniu do nierówności zdolności do rozumnego osądu.
Jeśli wykorzystanie psychiatrii do ustalenia zmniejszonej odpowiedzialności jest uprawnione i jeśli filozoficzne interpretacje szaleństwa oferowane przez filozofów takich jak Fingarette są poprawne, to mamy składniki do analogii między lekarzem-pacjentem i relacji rodzic-dziecko. Pojawia się jednak pytanie. Jeśli niektóre osoby obłąkane są jak dzieci w braku zdolności do rozumnego osądu, to czy są one jak normalne lub opóźnione w rozwoju dzieci? Odpowiedź jest kluczowa, ponieważ relacja rodzic-dziecko obejmuje odpowiedzialność i obowiązek zrobienia czegoś więcej niż tylko ograniczenia wolności, aby zapobiec szkodzie dla siebie. Istnieje obowiązek promowania racjonalnego i moralnego rozwoju dziecka. Model paternalistyczny nie usprawiedliwiałby zatem zwykłej opieki, chyba że istnieją dobre powody, by sądzić, że zakłada on również, iż analogiem pacjenta jest dziecko niezdolne do rozwijania zdolności racjonalnych. Wzmacnia to zatem zaangażowanie w cel, który wielu uważa za niezbędny w praktyce psychiatrycznej: wkład w zdolność pacjenta do samostanowienia. Jest to również zgodne z odpowiedzialnością często pomijaną w praktyce medycyny jako całości: odpowiedzialnością za edukację. Niedawno wydany podręcznik mający ułatwić spełnienie tego obowiązku cytuje Williama Osiera: „’To nie jest próżne wyzwanie, które my lekarze rzucamy światu, gdy twierdzimy, że nasza misja jest najwyższego i najszlachetniejszego rodzaju, nie tylko w leczeniu chorób, ale w kształceniu ludzi w prawach zdrowia.”