W większości branż, płacenie za usługę lub przedmiot jest proste. Użytkownik widzi cenę, dokonuje płatności i otrzymuje przedmiot lub usługę. Cała transakcja zajmuje kilka sekund. Zwrot kosztów w służbie zdrowia jest o wiele bardziej skomplikowany. Największa różnica między opieką zdrowotną a innymi branżami polega na tym, że świadczeniodawcy otrzymują zapłatę po wykonaniu usługi. Zwrot kosztów opieki zdrowotnej jest często procesem trwającym miesiąc i wymagającym wielu kroków, z których każdy może pójść nie tak w każdej chwili, co jeszcze bardziej opóźnia płatność dla świadczeniodawcy i potencjalnie obciąża pacjentów rachunkami, których nie rozumieją i dlatego nie płacą. Ostatecznie, zwrot kosztów opieki zdrowotnej w całości nie jest nawet gwarancją.
Jak dostawcy są opłacani
Niektórzy dostawcy – głównie niezależni lekarze – unikają skomplikowanego labiryntu zwrotu kosztów opieki zdrowotnej, po prostu decydując się nie akceptować ubezpieczenia. Zamiast tego, wystawiają rachunki bezpośrednio pacjentom i unikają obciążeń administracyjnych związanych ze składaniem wniosków i odwoływaniem się od decyzji odmownych. Mimo to, wielu usługodawców nie może sobie na to pozwolić. Uczestnictwo w wielu panelach ubezpieczeniowych oznacza, że usługodawcy mają dostęp do szerszej puli potencjalnych pacjentów, z których wielu korzysta z taniej opieki zdrowotnej w ramach ustawy Affordable Care Act. Większa liczba potencjalnych pacjentów = większy potencjalny zwrot kosztów opieki zdrowotnej.
Przy wystawianiu rachunków za usługi ubezpieczeniowe należy rozważyć następujące pięć kroków, które świadczeniodawcy muszą podjąć, aby otrzymać i utrzymać zwrot kosztów opieki zdrowotnej:
Krok 1. Udokumentuj szczegóły niezbędne do uzyskania płatności. Świadczeniodawcy logują się do elektronicznej karty zdrowia (EHR) i dokumentują ważne szczegóły dotyczące historii pacjenta i jego problemu. Dokumentują również informacje na temat badania i procesu myślowego w zakresie ustalania diagnozy i planu leczenia. Wszystkie te informacje trafiają bezpośrednio do dokumentacji medycznej pacjenta, gdzie są bezpiecznie przechowywane i stają się podstawą do określenia konieczności medycznej świadczonych usług.
Krok 2. Przypisanie kodów medycznych. Świadczeniodawcy lub certyfikowani koderzy medyczni przypisują kody medyczne w elektronicznym rekordzie zdrowia (EHR) lub EHR może sugerować kody poprzez automatyzację. Kody te przekładają dokumentację narracyjną na zwięzłe terminy, których płatnicy używają, aby zrozumieć, jakie usługi i dlaczego wykonują lekarze lub inni pracownicy służby zdrowia. Obejmuje to kody Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (ICD)-10, które wychwytują diagnozy, jak również kody Aktualnej Terminologii Proceduralnej (CPT), które oznaczają procedury i usługi. Usługodawca wprowadza te kody do oprogramowania, po czym następuje złożenie roszczenia elektronicznie lub na papierze. Następnie płatnicy dokonują przeglądu tych roszczeń przed dokonaniem zwrotu kosztów opieki zdrowotnej.
Kwota, jaką otrzymują lekarze różni się w zależności od konkretnej umowy z płatnikiem i/lub tabeli opłat. Jednakże, niezależnie od płatnika, zwrot kosztów opieki zdrowotnej działa w zasadzie w ten sam sposób. Każda usługa lub procedura ma przypisaną stawkę płatności opartą na pracy, która jest wymagana do wykonania danej pracy. Stawka ta uwzględnia również wydatki na praktykę i błędy w sztuce. W tym przykładzie modelu fee-for-service, im więcej usług wykonują lekarze, tym więcej otrzymują wynagrodzenia. Lekarze mogą negocjować swoje stawki zwrotu kosztów opieki zdrowotnej w ramach kontraktów komercyjnych; jednakże, są oni uzależnieni od geograficznie skorygowanych płatności z Medicare.
Szpitalom płaci się na podstawie grup diagnostycznych (DRG), które reprezentują stałe kwoty za każdy pobyt w szpitalu. Kiedy szpital leczy pacjenta i wydaje mniej niż wynosi wypłata DRG, osiąga zysk. Kiedy szpital wydaje na leczenie pacjenta więcej niż wynosi opłata DRG, traci pieniądze.
W coraz większym stopniu refundacja kosztów opieki zdrowotnej przesuwa się w kierunku modeli opartych na wartości, w których lekarze i szpitale otrzymują wynagrodzenie na podstawie jakości, a nie ilości świadczonych usług. Płatnicy oceniają jakość na podstawie wyników leczenia pacjentów, jak również zdolności świadczeniodawcy do ograniczania kosztów. Świadczeniodawcy otrzymują wyższy zwrot kosztów opieki zdrowotnej, jeśli są w stanie zapewnić wysokiej jakości, tanią opiekę w porównaniu z innymi świadczeniodawcami i ich własnymi danymi porównawczymi.
Krok 3. Złóż wniosek drogą elektroniczną. Świadczeniodawcy mogą składać wnioski bezpośrednio do płatników lub mogą zdecydować się na złożenie wniosku drogą elektroniczną i skorzystać z usług izby rozliczeniowej, która służy jako pośrednik, sprawdzając wnioski w celu zidentyfikowania potencjalnych błędów. W wielu przypadkach, gdy wystąpią błędy, izba rozrachunkowa odrzuca roszczenie, pozwalając świadczeniodawcom na dokonanie poprawek i złożenie „czystego roszczenia” do płatnika. Centra rozliczeniowe tłumaczą również roszczenia na standardowy format, dzięki czemu są one kompatybilne z oprogramowaniem płatnika, co umożliwia zwrot kosztów opieki zdrowotnej.
Krok 4. Interpretacja odpowiedzi płatnika. Po pomyślnym przejściu roszczenia przez system rozliczeniowy, płatnik przegląda roszczenie i albo przyznaje pełną kwotę w stosunku do dopuszczalnej kwoty, albo odrzuca całość lub część roszczenia. Płatnicy informują świadczeniodawców o odrzuceniu wniosku o zwrot kosztów opieki zdrowotnej za pomocą kodów awizo, które zawierają krótkie wyjaśnienia. Świadczeniodawcy muszą przejrzeć te kody, aby określić, czy i jak mogą poprawić i ponownie złożyć wniosek lub wystawić rachunek pacjentowi. Na przykład, czasami płatnicy odrzucają usługi, które nie powinny być rozliczane razem podczas jednej wizyty. Innym razem odrzucają usługi z powodu braku konieczności medycznej lub dlatego, że usługi te mają miejsce w określonych ramach czasowych po powiązanej procedurze. Odrzucenie może również wynikać z braku pokrycia lub z wielu innych powodów.
Zwrot kosztów opieki zdrowotnej jest również często wspólnym obowiązkiem płatników i pacjentów. Wielu pacjentów ostatecznie jest winnych copayment, coinsurance i/lub deductible kwotę, którą płacą bezpośrednio do dostawcy. Kwota ta różni się w zależności od planu ubezpieczeniowego pacjenta. Na przykład, w przypadku ubezpieczenia 80/20, świadczeniodawca akceptuje 80% dopuszczalnej kwoty, a pacjent płaci pozostałe 20%.
Krok 5. Przygotuj się na audyty po dokonaniu płatności. Chociaż świadczeniodawcy mogą podjąć kroki w celu identyfikacji i zapobiegania błędom na początku, nadal muszą zmagać się z audytami po dokonaniu płatności, podczas których płatnicy proszą o dokumentację w celu zapewnienia, że zapłacili roszczenia prawidłowo. Jeśli dokumentacja nie potwierdza fakturowanych usług, świadczeniodawcy mogą być zmuszeni do zwrotu otrzymanego zwrotu kosztów opieki zdrowotnej.
Każdy z tych kroków wymaga czasu i zasobów, czyli dwóch najbardziej ograniczonych dóbr w dzisiejszym środowisku usługodawców. As the industry continues to pivot toward value-based payments, health information technology will play a critical role in streamlining processes and increasing efficiencies related to healthcare reimbursement.
DUMMYTEXT
Staffing in the New Economy
Keep your staff focused on patient experiences
Download our free e-book