Istnieją różne definicje tego, co stanowi „wypadek masowy” (mass casualty incident – MCI). Według Departamentu Sprawiedliwości, Community Oriented Policing Services Division, MCI to zdarzenie, w którym cztery lub więcej osób zostaje postrzelonych, rannych lub zabitych, z wyłączeniem sprawcy.2 Zgodnie z prawem federalnym, masowe zabójstwo jest definiowane jako trzy lub więcej osób zabitych w jednym zdarzeniu.3 Jednak dla placówek służby zdrowia dokładne liczby nie zawsze mają decydujące znaczenie. Duże miejskie centrum urazowe może być wyposażone tak, aby poradzić sobie z czterema krytycznie rannymi pacjentami, podczas gdy mała placówka na przedmieściach zostałaby przytłoczona taką sytuacją. Dlatego najlepszą definicją MCI może być „liczba ofiar, która przekracza zasoby normalnie dostępne dla lokalnych zasobów”. Jest to oparte na dostępnych zasobach, liczbie rannych i ciężkości obrażeń „4. To właśnie ten rodzaj MCI, przekraczający normalne możliwości placówki, wymaga najbardziej zaawansowanego planowania i przygotowania. przeciwieństwie do klęsk żywiołowych, które mogą występować przez wiele dni, MCI może wystąpić szybko, często w ciągu kilku minut i bez uprzedzenia. Chociaż trzęsienia ziemi mają te same cechy, szkody spowodowane trzęsieniem ziemi są zazwyczaj rozłożone na większym obszarze, a reakcja kryzysowa często obejmuje wiele obiektów. W przypadku MCI, szpital znajdujący się najbliżej miejsca zdarzenia może być natychmiast przeciążony. Chociaż pełne omówienie wymogów prawnych dotyczących gotowości na wypadek sytuacji kryzysowej wykracza poza zakres tego artykułu, omówione zostaną w nim obowiązki szpitala wynikające z EMTALA podczas MCI, obowiązujące wymogi HIPAA, w tym ograniczenia dotyczące publicznego ujawniania informacji, co jest częstym problemem w przypadku zdarzeń wartych wzmianki w mediach, a także nieoczekiwane problemy operacyjne, których doświadczyły placówki, które musiały zmierzyć się z MCI w swoich społecznościach.
EMTALA
Akt EMTALA (Emergency Medical Treatment and Labor Act) wymaga od wszystkich uczestniczących w Medicare szpitali z oddziałami ratunkowymi zapewnienia każdej osobie, która przybywa na oddział ratunkowy, niezależnie od zdolności płatniczej, następujących usług:
1. Odpowiednie przesiewowe badanie medyczne (MSE) w celu ustalenia, czy dana osoba jest w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego (EMC). Jeżeli nie ma EMC, szpital nie ma dalszych zobowiązań wynikających z EMTALA.5
2. Jeżeli EMC istnieje, szpital musi (i) podjąć leczenie i ustabilizować stan EMC w ramach możliwości szpitala, w tym przyjąć daną osobę; lub (ii) odpowiednio przekazać daną osobę do szpitala, który ma możliwość i zdolność ustabilizowania stanu MCE, jeżeli szpital, w którym przebywa dana osoba, nie jest w stanie tego zrobić.6
Zgodność z EMTALA może stanowić wyzwanie podczas MCI. Zdarzenia te występują niezwykle szybko, a pacjenci mogą przybywać do szpitala z niewielkim lub żadnym wyprzedzeniem. Ponadto, ponieważ często dochodzi do nich w jednym miejscu, najbliższy szpital otrzyma nieproporcjonalnie dużą liczbę ofiar. Protokoły dywersji ustanowione w ramach systemów ratownictwa medycznego (EMS) mogą w niewielkim stopniu zapobiegać temu wzrostowi, ponieważ wielu pacjentów albo przewozi się samodzielnie, albo jest transportowanych przez przyjaciół lub rodzinę. Chociaż istnieją pewne okoliczności, w których można odstąpić od zobowiązań szpitala wynikających z EMTALA, jest mało prawdopodobne, aby kryteria te wystąpiły w przypadku MCI.7 Istnieją jednak strategie, które można wdrożyć w przypadku znacznego napływu pacjentów z oddziału ratunkowego (ED) bez konieczności uzyskania odstąpienia.
Alternatywne miejsca badań przesiewowych na terenie kampusu
Nie jest wymagane, aby MSE było przeprowadzane w obrębie szpitalnego ED; szpital może utworzyć alternatywne miejsca badań przesiewowych na terenie kampusu.8 Pacjenci mogą być przekierowywani do tych alternatywnych miejsc nawet przed przybyciem do ED, chociaż osoba kierująca potencjalnych pacjentów musi mieć odpowiednie kwalifikacje, aby rozpoznać tych, którzy wymagają natychmiastowego leczenia ratunkowego. Ponadto pacjenci muszą być zalogowani przed przekierowaniem.9 Jednak bez zwolnienia z EMTALA wydanego przez Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), szpitale nie mogą kierować osób, które przybyły do ED, do żadnych miejsc poza kampusem.10 Po skierowaniu pacjenta do alternatywnego miejsca na terenie kampusu, pacjent musi otrzymać MSE, chociaż zakres wymaganych badań przesiewowych zależy od objawów klinicznych pacjenta. Każda MSE przeprowadzana poza ED musi być wykonana przez wykwalifikowany personel kliniczny, a jeśli okaże się, że pacjent ma EMC, należy zapewnić mu leczenie stabilizujące lub odpowiednie przeniesienie.11
Inne taktyki wewnętrzne
Są dodatkowe specyficzne strategie, które szpitale mogą rozważyć w radzeniu sobie z nagłym napływem rannych pacjentów, takie jak wczesne planowanie wypisów, otwieranie dodatkowych łóżek i korzystanie z odległych lokalizacji.12 W przypadku nagłego napływu pacjentów ambulatoryjnych, wykorzystanie namiotów lub mobilnych obiektów zlokalizowanych na terenie kampusu szpitala są potencjalnymi strategiami radzenia sobie, o ile takie obiekty spełniają wszystkie warunki uczestnictwa CMS, jak również wszelkie wymagania stanowe, powiatowe lub dotyczące przepisów bezpieczeństwa życia.13
Koordynowana opieka środowiskowa
Szpital może rozważyć koordynację triage’u i redystrybucji pacjentów z lokalnymi władzami EMS i innymi szpitalami regionalnymi poprzez wykorzystanie planu obejmującego całą społeczność (różni się to od planu wezwania do społeczności). W takich okolicznościach wykwalifikowany lekarz byłby zobowiązany do przeprowadzenia MSE i, odpowiednio, pacjenci byliby kierowani do szpitala lub przenoszeni do innych placówek przyjmujących, które zgodziły się przyjąć pacjentów.14 W swoich wytycznych zatytułowanych „EMTALA i katastrofy”, Biuro Asystenta Sekretarza ds. Gotowości i Reagowania, Zasobów Technicznych, Centrum Pomocy i Wymiany Informacji (ASPR TRACIE) Departamentu Zdrowia i Usług Społecznych podało przykład ustaleń zgodnych z EMTALA, wykorzystujących plan wspólnotowy. W swoim przykładzie ASPR TRACIE stwierdził, że jeśli pojemność lokalnych szpitali została określona na podstawie wcześniej istniejącego planu (np. szpitale A, B & C mogą przyjąć 50 pacjentów w stanie krytycznym, 100 pacjentów w stanie natychmiastowym i 300 pacjentów ambulatoryjnych), wykwalifikowany lekarz może wykonać MSE i przekierować oraz koordynować przeniesienie tych pacjentów bez konieczności bezpośredniej rozmowy, między klinicystami, ze szpitalem przyjmującym dla każdego pacjenta.15 Należy jednak zauważyć, że wytyczne interpretacyjne EMTALA dla inspektorów, wydane przez CMS, nie wydają się być echem języka wskazującego, że korzystanie z planu społecznościowego działa jako faktyczna zgoda wymagana od szpitala przyjmującego przed przeniesieniem.16 HIPAA
Ustawa o przenoszeniu i odpowiedzialności w ubezpieczeniach zdrowotnych (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA) ma na celu ochronę chronionych informacji zdrowotnych pacjenta (PHI), zapewniając jednocześnie, że takie PHI mogą być ujawniane i wykorzystywane przez placówki, lekarzy i osoby, w zależności od potrzeb, w celu zapewnienia leczenia pacjenta. Jednakże, podczas MCI, określenie właściwego wykorzystania i ujawnienia PHI może stanowić wyzwanie. Wielu pacjentów będzie ubezwłasnowolnionych i przybędzie bez portfeli i portmonetek, co komplikuje zadanie identyfikacji i określenia, kto jest członkiem rodziny. Prawdopodobnie zaangażowanych będzie wiele organów ścigania, które będą wymagały informacji o pacjencie. Ponadto, przy dzisiejszym cyklu informacyjnym 24/7, można się spodziewać, że reporterzy będą wszechobecni i będą domagać się ciągłych aktualizacji. Pomimo trudnych okoliczności, na szpitalach będzie spoczywał obowiązek wdrożenia odpowiednich zabezpieczeń w celu ochrony informacji o pacjencie przed niedozwolonym ujawnieniem.
Rodzina i przyjaciele
Szpital może udostępnić PHI w celu pomocy w identyfikacji pacjenta lub odnalezienia członków jego rodziny. Ponadto, szpital może udostępniać PHI członkom rodziny i przyjaciołom lub innym osobom wskazanym przez pacjenta jako zaangażowane w opiekę nad pacjentem. Jednakże, szpital musi (i) uzyskać zgodę pacjenta na ujawnienie informacji, (ii) być w stanie racjonalnie wywnioskować, że pacjent nie sprzeciwia się ujawnieniu informacji, lub (iii) ustalić, że udostępnienie takich PHI, w danych okolicznościach, leży w najlepszym interesie pacjenta.17
Organizacje niosące pomoc w przypadku katastrof
Szpital może udostępnić informacje o pacjencie organizacjom niosącym pomoc w przypadku katastrof, takim jak Czerwony Krzyż, w celu koordynacji działań z takimi organizacjami w zakresie identyfikacji ofiar lub powiadamiania członków rodziny. Jednakże, nie jest konieczne uzyskanie zgody pacjenta na udostępnienie informacji, jeżeli będzie to kolidowało ze zdolnością organizacji do reagowania.18
Media i inne osoby
Gdy pacjent jest proszony o informacje imienne, szpital może udostępnić ograniczone informacje katalogowe w celu sprawdzenia, czy dana osoba znajduje się w szpitalu. Ponadto, można ujawnić ogólny opis stanu pacjenta (np. krytyczny, stabilny, dobry), a członkowie duchowieństwa mogą zostać poinformowani o przynależności religijnej pacjenta, pod warunkiem, że pacjent nie sprzeciwił się lub w inny sposób nie ograniczył takiego ujawnienia. Jeśli pacjent jest niezdolny do wyrażenia zgody, ujawnienie informacji jest dopuszczalne, jeśli uważa się, że leży to w najlepszym interesie pacjenta i jest zgodne z wcześniej wyrażoną wolą pacjenta.19 Konkretne informacje o pacjencie, takie jak zidentyfikowany stan zdrowia lub wyniki badań, nie mogą być ujawnione bez pisemnego upoważnienia.
Wykonywanie prawa
Szpital może ujawnić informacje organom ścigania zgodnie z wymogami prawa.20 Ponadto, gdy pacjent jest potencjalną ofiarą przestępstwa, PHI może zostać ujawnione organom ścigania za zgodą pacjenta lub, jeśli pacjent jest niezdolny do wyrażenia zgody, na podstawie oświadczenia urzędników, że (i) PHI jest niezbędne do ustalenia, czy doszło do naruszenia prawa, (ii) uzyskane PHI nie zostanie wykorzystane przeciwko ofierze, oraz (iii) dochodzenie zostałoby istotnie i niekorzystnie zakłócone poprzez oczekiwanie na zgodę ofiary. Ponadto w profesjonalnej ocenie personelu klinicznego szpitala musi zostać stwierdzone, że ujawnienie informacji leży w najlepszym interesie pacjenta.21
Jeśli pacjent jest podejrzany o popełnienie przestępstwa, szpital może ujawnić informacje niezbędne do zidentyfikowania lub zlokalizowania podejrzanego. Może to obejmować imię i nazwisko oraz adres, datę i miejsce urodzenia, numer ubezpieczenia społecznego, grupę krwi ABO i czynnik Rh, rodzaj obrażeń, datę i czas leczenia, cechy wyróżniające (np. wiek, rasę, płeć, blizny, tatuaże, owłosienie) oraz, jeśli dotyczy, datę i czas zgonu.22
Dodatkowe kwestie związane z HIPAA
W każdych okolicznościach związanych z udostępnianiem lub ujawnianiem informacji, szpitale muszą dołożyć uzasadnionych starań, aby ograniczyć przekazywane informacje do minimum niezbędnego do osiągnięcia zamierzonego celu.23 W najlepszym interesie szpitala leży również zapewnienie, aby jego wewnętrzne zasady i procedury dotyczące dostępu do informacji o pacjencie pozostały wdrożone i funkcjonowały oraz aby tylko pracownicy wykonujący swoje obowiązki mieli wgląd w informacje o pacjencie.24 Przypomnienie pracownikom o powadze niewłaściwego dostępu do informacji o pacjencie lub ich ujawnienia może być uzasadnione.
Inne kwestie
Każdy szpital przyjmujący ofiary MCI stanie w obliczu niewiarygodnych i unikalnych wyzwań. Placówki, które doświadczyły takich tragedii w swoich społecznościach, zidentyfikowały kilka nieoczekiwanych problemów, które stanowiły poważny problem.25 Należą do nich:
– Napływ rodziny i przyjaciół stwarzający nieoczekiwane wyzwania. Jest prawdopodobne, że do szpitala przybędzie duża liczba przyjaciół i członków rodziny, co spowoduje szybkie przepełnienie poczekalni i korytarzy. Będą oni również zrozpaczeni, zdesperowani w poszukiwaniu informacji i potrzebujący szeregu zasobów, takich jak doradztwo i usługi gastronomiczne. Centrum pomocy rodzinie powinno powstać tak szybko, jak to możliwe, aby zapewnić centralne miejsce, w którym będą mogli zaspokoić swoje specyficzne potrzeby.
– Znaczenie planowania komunikacji. W dzisiejszych czasach informacje rozprzestrzeniają się niemal natychmiast. Relacje pierwszej osoby na Facebooku i innych platformach społecznościowych mogą pojawiać się w czasie rzeczywistym i w rzeczywistości te posty mogą być pierwszym powiadomieniem o wydarzeniu. Mogą one również wywołać polowanie na informacje ze strony zaniepokojonej opinii publicznej i można się spodziewać, że trzech członków rodziny będzie dzwonić po informacje na temat każdej ofiary. Taka lawina telefonów może szybko przeciążyć szpitalną centralę telefoniczną. Dlatego też szpital musi mieć możliwość szybkiego uruchomienia sprawnego systemu informacyjnego. Dodatkowo, aby uniknąć niewłaściwego ujawnienia informacji lub potencjalnego rozprzestrzeniania się błędnych informacji, personel mający kontakt z opinią publiczną powinien otrzymać szczegółowe wytyczne dotyczące informacji, które mają być udostępnione. Komunikacja wewnętrzna musi być również starannie koordynowana, szczególnie jeśli ustanowione są tymczasowe strefy kontroli bezpieczeństwa. Jeśli w planie komunikacji uwzględniono telefony komórkowe, należy opracować strategie ładowania baterii lub zapewnić zewnętrzne źródła zasilania.27
– Potrzeba zwiększonego bezpieczeństwa. Może to być szczególnie ważne, jeśli sprawca jest pacjentem szpitala. Członkowie rodzin i przyjaciele poszukujący bliskich mogą również początkowo stanowić wyzwanie dla bezpieczeństwa, ponieważ wielu z nich będzie zdesperowanych, zrozpaczonych i nie w najlepszej formie. Natarczywa prasa może stworzyć dalsze problemy związane z bezpieczeństwem po zdarzeniu, szczególnie jeśli MCI jest uważany za obiekt o znaczeniu krajowym. Problemy te będą się nasilać, jeśli politycy lub celebryci zdecydują się zaangażować. Inne problemy związane z bezpieczeństwem mogą się pojawić, jeśli MCI ma miejsce wewnątrz szpitala lub na tyle blisko, że szpital jest bezpośrednio dotknięty tym wydarzeniem. Szpital może zostać zamknięty lub dostęp i wyjście z niego mogą być ograniczone. Należy zauważyć, że w takich okolicznościach obowiązki wynikające z EMTALA pozostają w mocy, chociaż dopuszczalne jest opóźnienie opieki, jeżeli stanowi to bezpośrednie zagrożenie dla personelu medycznego i nie są oni przekonani, że mogą wykonać MSE lub zapewnić stabilizującą opiekę bez narażania swojego życia. Ponadto, jeżeli pacjenci nie są w stanie dotrzeć na teren szpitala z powodu zamknięcia, EMTALA nie ma zastosowania.28
– Psychologiczny wpływ na personel. Chociaż personel szpitala może mieć doświadczenie w pracy z pogrążonymi w żałobie rodzinami i rannymi pacjentami, zetknięcie się z takim cierpieniem na dużą skalę może być emocjonalnym wyzwaniem. Włączenie do procesu planowania reagowania na MCI członków personelu szpitalnego programu pomocy pracowniczej, przeszkolonych w zakresie „pierwszej pomocy psychologicznej” powinno być uwzględnione.29
– Ilość potrzebnych środków czystości i personelu sprzątającego. Pacjenci uczestniczący w poważnym MCI będą mieli wiele ran, w tym obrażenia krytyczne. Bloki operacyjne i sale egzaminacyjne będą wykorzystywane w sposób ciągły i rotacyjny, a kontrola zakażeń i ryzyko skażenia mogą stanowić poważny problem. Należy rozważyć zapas środków czyszczących oraz możliwość wezwania dodatkowego personelu sprzątającego.
– Potrzeba współpracy z wieloma organami ścigania. Poszczególni pracownicy, zidentyfikowani z imienia i nazwiska lub stanowiska, powinni być przydzieleni do pracy z szeregiem agencji, które mogą być potencjalnie zaangażowane w reakcję na MCI. Ponadto, inni pracownicy powinni być przeszkoleni, że wszystkie wnioski i zapytania organów ścigania powinny być przekazywane do tych osób.
Wniosek
Możliwość natychmiastowego i sprawnego reagowania na pacjentów z poważnym MCI obciąży zasoby każdej placówki. Zrozumienie z wyprzedzeniem obowiązków wynikających z EMTALA i HIPAA w tych okolicznościach, a także opracowanie mechanizmów pozwalających na spełnienie tych obowiązków, będzie miało kluczowe znaczenie. Szpitale będą również musiały rozważyć i przygotować się na inne problemy, które mogą pojawić się podczas tych tragicznych wydarzeń, w tym kwestie komunikacji i bezpieczeństwa, przepełnione poczekalnie i korytarze oraz straumatyzowany personel i odwiedzający. Dla szpitali korzystne będzie poświęcenie czasu i zasobów niezbędnych do opracowania starannie przemyślanych strategii, które umożliwią im kompetentne stawienie czoła złożonym wyzwaniom, nieodłącznie związanym z postępowaniem w przypadku MCI.