Dyskusja
Nie jest niczym niezwykłym uzyskanie wywiadu dotyczącego alergii na LA. Jednak mniej niż 1% zgłaszanych reakcji alergicznych na te leki jest wywołanych przez układ immunologiczny. Podczas zbierania wywiadu często okazuje się, że chory mógł doświadczyć raczej epizodu synkopalnego związanego z iniekcją lub kołatania serca spowodowanego działaniem epinefryny zawartej w podawanym roztworze lub uwolnionej endogennie. Według Wildsmitha, wśród 25 pacjentów, u których wstępnie rozpoznano alergię na LA podczas leczenia stomatologicznego, u 6 stwierdzono fobię, panikę lub lęk, 1 pacjent otrzymał iniekcję wewnątrznaczyniową (zawartość adrenaliny we wkładzie), 1 pacjent okazał się być uczulony na metabisiarczyn, a alergia na lateks była przyczyną problemów u 3 pacjentów.
Reakcje alergiczne na LA występują rzadko. W większości przypadków można wykluczyć nadwrażliwość na tę grupę leków. Sugeruje się, że klasa amidowa LA (lidokaina, mepiwakaina, bupiwakaina, articaina, prilokaina) jest znacznie mniej alergizująca niż typ estrowy (benzokaina, prokaina, tetrakaina). Jednak według danych opublikowanych przez Zanni i wsp. można zaobserwować dobrą zgodność między uczuleniem klinicznym, PT i testem transformacji limfocytów, co wskazuje na wysoki stopień reaktywności krzyżowej między lidokainą i mepiwakainą, również na poziomie klonalnym.
Wśród reakcji alergicznych na LA opisano reakcje nadwrażliwości typu IV, głównie na estry LA i klinicznie są one reprezentowane przez kontaktowe zapalenie skóry lub wysypkę (plamistą lub plamisto-grudkową). Torres i wsp. opisali również pierwszy przypadek utrwalonej polekowej erupcji wywołanej przez mepiwakainę. W ślad za tym doniesieniem poszli inni. Alergia kontaktowa na amidowe środki znieczulające jest rzadka i według Kleina i Galla z 1991 roku odnotowano tylko 18 przypadków od czasu rozpoczęcia stosowania tych leków w latach 40-tych XX wieku. Większość reakcji nadwrażliwości typu opóźnionego ma miejsce po miejscowym zastosowaniu leku. Istnieją również doniesienia o przypadkach prezentujących się jako kontaktowe zapalenie skóry w wyniku podskórnego podawania LA, które zostały potwierdzone testami płatkowymi. Bircher i wsp. opisali przypadek reakcji typu opóźnionego na LA z następowym dodatnim odczynem PT na lidokainę, mepiwakainę i prilokainę, ale ujemnym na articainę. Kanerva i wsp. opisali przypadek 48-letniego pacjenta, u którego po infiltracji mepiwakainą i lidokainą rozwinęło się kontaktowe zapalenie skóry i stwierdzili, że diagnostyka pacjenta z podejrzeniem nadwrażliwości typu opóźnionego na LA powinna obejmować nie tylko PT, ale także IDT.
Pośrednie reakcje alergiczne z udziałem IgE, zwłaszcza na amidowy typ LA, są rzadkie. Według niektórych autorów, w ciągu ponad 30 lat ich praktyki, nigdy nie udało się zweryfikować natychmiastowej reakcji alergicznej na LA przy użyciu dostępnych technologii diagnostycznych. Istnieją jednak opisy przypadków niepożądanych reakcji na LA, sugerujące nadwrażliwość typu I, w których oznaki i objawy występują zwykle w ciągu kilku minut od wstrzyknięcia leku i obejmują pokrzywkę, epizody obrzęku naczynioruchowego, świszczący oddech, kichanie, świąd, a nawet wstrząs anafilaktyczny .
Bosco i wsp. opisali pacjenta z niepożądaną reakcją na preparat amidowego środka znieczulenia miejscowego prilokainy i epinefryny. Objawy wskazywały na reakcję anafilaktyczną, a chory pozytywnie zareagował na leczenie oparte na tym założeniu (epinefryna podawana podjęzykowo i tlen podawany drogą wziewną). Jednak kolejne testy skórne nie potwierdziły tego rozpoznania. Ostatecznie postawiono rozpoznanie reakcji anafilaktoidalnej. Seskin opisał przypadek reakcji anafilaktycznej podczas rutynowej wizyty u stomatologa na wstrzyknięcie chlorowodorku mefiwakainy 3% bez środka obkurczającego naczynia krwionośne. Również w tym przypadku natychmiastowa pomoc lekarska złagodziła objawy i zapobiegła głębszej zapaści. Autor zasugerował, że do uczulenia mogło dojść w trakcie leczenia doraźnego w szpitalu, w którym prawdopodobnie podano środek znieczulenia miejscowego.
W przypadku podejrzenia prawdziwej nadwrażliwości na LA testy skórne są uważane za przydatne narzędzie w diagnostyce uczulenia na tę grupę leków, a także w analizie wzorców reaktywności krzyżowej. We wszystkich 5 analizowanych przypadkach reakcja niepożądana po podaniu LA była natychmiastowa, ale w zakresie alergii typu I, co szczególnie sugeruje pacjentka 3 z wywiadem pokrzywki. U tego samego chorego wystąpiły dodatnie wyniki IDT, a ponadto epizod pokrzywki w trakcie przeprowadzanych procedur diagnostycznych. U 1 chorego wynik IDT był wątpliwy, jednak 25-letni okres pomiędzy wystąpieniem reakcji niepożądanej a wykonaniem badania mógł być istotnym czynnikiem wpływającym na wynik i tłumaczącym zaniechanie dalszych badań diagnostycznych. We wszystkich przypadkach SPT były ujemne, dlatego zalecano wykonanie po nich IDT ze względu na jej większą czułość. U pozostałych analizowanych pacjentów należy rozważyć reakcje psychomotoryczne (zarówno wazowagalne, jak i hiperwentylacyjne). Uzyskane przez nas wyniki są zbieżne z obserwacjami innych autorów. Cuesta-Herranz i wsp. opisali przypadek chorego, który zareagował na nieznany anestetyk, dla którego SPT było ujemne, ale IDT dało natychmiastową reakcję na mepiwakainę, lidokainę i bupiwakainę. Jacobsen i wsp. przebadali 48 chorych, u których podejrzewano nadwrażliwość na LA. Reakcje wahały się od zawrotów głowy i omdleń do anafilaksji. Podejrzewanymi lekami sprawczymi były lidokaina, bupiwakaina, prilokaina i mepiwakaina. U trzech pacjentów reprezentujących 4 historie przypadków uzyskano dodatni wynik testu IDT (z lidokainą i mepiwakainą) – objawy kliniczne obejmowały miejscowy obrzęk i ogólną wysypkę. Wszystkie testowane pacjentki były płci żeńskiej, żadna z nich nie była atopowa. Warto podkreślić, że ani 5 przypadków anamnestycznych anafilaksji skierowanych przez stomatologów, ani 1 przypadek astmy wywołanej przez LA nie dały wyniku pozytywnego.
Lidokaina jest związkiem, który nie wchodzi w reakcje krzyżowe z benzokainą. Niektórzy pacjenci uczuleni na lidokainę mogą tolerować prokainę, prilokainę lub mepiwakainę. LA są uważane za najczęściej stosowane leki w różnych gałęziach medycyny.