PMC

Przegląd piśmiennictwa

Kość navicularis znana jest również jako os naviculare secundarium, os tibiale externum, prehallux oraz os scaphoideum accessorium. Częstość występowania dodatkowej kości navicular wynosi od 4% do 21%. Opisano trzy typy dodatkowych kości navicularnych. Typ I to 2,6-mm okrągły kształt w obrębie ścięgna piszczelowego tylnego, zlokalizowany do 5 mm proksymalnie do guzowatości navicular tuberosity (Rysunek22).

Kość ta jest również nazywana os tibiale externum i naviculare secundarium. Typ II wywodzi się z wtórnego centrum kostnienia kości navicular i ten typ jest również określany jako „prehallux lub bifurcate hallux”. Kosteczki dodatkowe typu II mają kształt trójkątny lub sercowaty, a ich podstawa znajduje się w odległości 1,2 mm od przyśrodkowej i tylnej części kości gnykowej. Jest ona połączona z guzowatością navicular tuberosity przez warstwę włóknistą lub chrząstkę hialinową. Dodatkowa kość navicular może łączyć się z bulwiastą kością navicular, tworząc w ten sposób typ i jest również znana jako kość navicular cornuate. Kość navicularna rogowa może być czasami związana z dolegliwościami bólowymi, tworzeniem się kaletek przynosowych lub deformacją płaskostopia. Objawy ze strony pomocniczej kości navicularnej typu II są najczęściej spowodowane zmianami urazowymi lub artretycznymi synchondrozy. Objawy nasilają się podczas wysiłku fizycznego lub chodzenia, wpływając na wyniki sportowe młodocianych sportowców. Dodatkowa kość navicular zazwyczaj współistnieje z pes planus . Kości te powinny być różnicowane z ostrogami zwyrodnieniowymi stawów, złamaniami awulsyjnymi lub stanami urazowymi. Kiedy ostry ból rozwija się w tym regionie, skanowanie kości może pomóc w różnicowaniu jednej z tych dodatkowych kosteczek od ostrego urazu .

Os peroneum jest okrągłą lub owalną kością sesamoidalną, która jest osadzona w ścięgnie peroneus longus. Zlokalizowana jest w bocznym podłużnym aspekcie kości sześciennej, a jej występowanie szacuje się na 4,7%-30% (ryc. 3).

Wygląd os peroneum u pacjenta ze złamaniem prostopadłościanu

(a) Boczny radiogram stopy; (b) wygląd tomografii komputerowej 3D (CT).

Może być łatwo błędnie zinterpretowany jako złamanie awulsyjne . Na radiogramach jest najlepiej widoczny w skośnym widoku stopy. Jest dwudzielny w około 30% przypadków i dwustronny w około 60% . Zespół Os peroneum może powodować boczny ból stopy, tkliwość i obrzęk wzdłuż ścięgna mięśnia gruszkowatego długiego, jak również boczny ból z ograniczeniem zgięcia podeszwowego stopy. Przemieszczenie lub złamanie kości ramiennej może świadczyć o rozerwaniu ścięgna mięśnia ościstego długiego. Istnieją różne przypadki os peroneum, takie jak zwyrodnieniowa choroba stawów pseudoartykulacji między os peroneum a kostką, zmiana zwyrodnieniowa między os peroneum a kostką, osteonekroza os peroneum i aseptyczna osteonekroza .

Os trigonum jest jedną z najczęstszych dodatkowych kostek w okolicy kostki i zwykle przedstawia się jako przypadkowe odkrycie radiologiczne. Zlokalizowany jest w tylno-bocznej części kości piętowej i rzadko może być dwudzielny (Rycina 4) .

Powszechność występowania tej kosteczki waha się pomiędzy 1%-25%. Os trigonum może być odpowiedzialny za przewlekły ból stawu skokowego u dzieci, młodzieży i dorosłych. Najczęstszą patologią talerza i kości trójgraniastej jest obrzęk podchrzęstny wzdłuż synchondrozy. Oestreich donosił, że duże os trigonum może być związane z zapaleniem lub uwięźnięciem mięśnia zginacza haluksa długiego (flexor hallucis longus tenosynovitis). Opisał on mega os trigonum i wykazał, że duże i wczesne kostnienie os trigonum pomaga w różnicowaniu postępującej dysplazji rzekomej reumatoidalnej z młodzieńczym reumatoidalnym zapaleniem stawów. Richards, i wsp. przedstawili badanie, w którym sportowcy byli skutecznie leczeni artroskopową resekcją os trigonum przy użyciu portali tylno-przyśrodkowego i tylno-bocznego .

Os intermetatarseum znajduje się pomiędzy przyśrodkową częścią kości klinowej a podstawą pierwszego i drugiego śródstopia (rysunek (rysunek55).

Os intermetatarseum występuje rzadziej niż os tibiale externum, os trigonum i os peroneum. Szacowana częstość występowania wynosi 1,2%-10% . Reichmister, i wsp. opisali trzy przypadki bolesnego os intermetatarseum i opisali ucisk głębokiego nerwu ościowego przez os intermetatarseum. Powtarzające się uderzenia w stopę podczas kopania piłki mogły doprowadzić do niewielkiego urazu głębokiego nerwu ośćcowego powyżej os intermetatarseum. Należy odróżnić os intermetatarseum od złamań podstawy II kości śródstopia, które często występują w zwichnięciach typu Lisfranc. Jeśli nie ma miejsca złamania, nie ma obrzęku tkanek miękkich i nie ma mechanizmu urazu, można wykluczyć zwichnięcie Lisfranca. Ponadto, os intermetatarseum może być widoczne wraz z deformacją koślawą halluksów i powinno być różnicowane z uwapnioną tętnicą grzbietową stopy. Podczas oceny bólu grzbietowego śródstopia należy wziąć pod uwagę os intermetatarseum.

Os vesalianum pedis jest małą dodatkową kosteczką przylegającą do wierzchołka dobrze rozwiniętej bulwki piątego śródstopia (rycina (Rycina66).

Jest to bardzo rzadka kość dodatkowa, występująca z częstością 0,1%-5,9%. Boczne skośne zdjęcie radiologiczne jest najlepszą metodą do wykazania dodatkowych kosteczek i ich artykulacji. Kość ta jest najczęściej bezobjawowa i rozpoznawana przypadkowo, ale czasami może być przyczyną bolesności stopy. Głównym celem diagnostyki jest różnicowanie os vesalianum pedis z ostrymi złamaniami awulsyjnymi piątej kości śródstopia, złamaniem Jonesa, chorobą Iselina, złamaniami stresowymi, niezespoleniem podstawy piątej kości śródstopia, niezespoloną apofizą podstawy piątej kości śródstopia i os peroneum. Klinicznie, wokół podstawy piątej kości śródstopia występuje obrzęk, tkliwość, a czasami ecyhmosis. W złamaniach awulsyjnych, odłamek jest ostro zarysowanym kawałkiem kości, któremu brakuje korortykacji na linii złamania. Odwrotnie, os vesalianum pedis jest otoczony korą kostną, a jego brzegi są zaokrąglone .

Os subfibulare znajduje się pod kością młoteczkową boczną. Jest to kość o kształcie okrągłym lub przecinkowatym, która jest rzadko widoczna (Rycina (Rycina77).

Może mieć wielkość 5-10 mm i jest dość łatwo widoczna na zdjęciach radiologicznych przednio-tylnych stawu skokowego. Częstość występowania os subfibulare w literaturze wynosi od 0,2% do 6,6%. Istnieją sprzeczne opinie na temat tego, czy os subfibulare jest prawdziwym dodatkowym stawem skokowym, czy też starym, niezespolonym złamaniem awulsyjnym więzadła talowo-piszczelowego przedniego (Rycina88).

Os subfibulare może być mylone z ostrym złamaniem awulsyjnym młoteczka bocznego (Rysunek (Rysunek9).9).

Pacjent ze złamaniem awulsyjnym wierzchołka kostki bocznej młoteczka

Proszę zwrócić uwagę na podobieństwo między awulsją a prawdziwą kostką.

Ponieważ ból, obrzęk i lokalizacja tkliwości są podobne, odróżnienie ostrego skręcenia stawu skokowego od złamania może być trudne. Chociaż różnicowanie nie jest łatwe, pomocne mogą być wyniki badań radiograficznych, które są charakterystyczne dla os subfibulare. Tkliwość nad dystalną częścią kości strzałkowej, brak części bocznej kości młoteczkowej i ostra, nieortykowana linia złamania bez sklerotyzacji są ważnymi objawami ostrych złamań awulsyjnych. Pill, et al. zasugerował, że u dzieci z przewlekłym bólem i niestabilnością związaną z os subfibulare, chirurgiczne wycięcie os subfibulare w połączeniu z rekonstrukcją więzadła talowo-piszczelowego przedniego było skuteczne w przywróceniu stabilności stawu skokowego .

Os subtibiale znajduje się w tylnym aspekcie młoteczka przyśrodkowego (Rysunek (Rysunek1010).

Jest to rzadka przypadkowa kość dodatkowa, o wielkości 4-15 mm z szacowaną częstością występowania 0,7%-1,2% . Os subtibiale może wydawać się nieprawidłowym skostnieniem na zdjęciach radiologicznych stawu skokowego i może być mylone z dodatkowymi centrami kostnienia, kostnieniem pourazowym lub złamaniami awulsyjnymi. Różnicowanie ossubtibiale od ostrego złamania jest głównym celem diagnostycznym, chociaż może być konieczne odróżnienie go od niezamkniętego centrum kostnienia. Stosunek do przedniego lub tylnego spojenia kolczystego może pomóc w odróżnieniu niezamkniętego centrum kostnienia od os subtibiale. Kiedy pacjent zgłasza się z urazem stawu skokowego, istnieją pewne cechy, które pomagają odróżnić os subtibiale od złamania. Po pierwsze, krawędzie dodatkowych kostniaków są gładkie i zaokrąglone na zdjęciach radiologicznych, natomiast złamanie kości ramiennej jest w większości przypadków nieregularne. Po drugie, os subtibiale jest często obustronny i znajduje się tuż poniżej okolicy młoteczka przyśrodkowego. Chirurgiczne wycięcie tej kości jest rzadko konieczne. Nawet w przypadku ostrego urazu, w którym występuje taka kość dodatkowa, leczenie zachowawcze jest zazwyczaj wystarczające. Oprócz pomyłki z ostrymi złamaniami, os subtibiale może również prowadzić do dysfunkcji ścięgna piszczelowego tylnego .

Os calcanei secundarium znajduje się grzbietowo do kości piętowej w przedziale pomiędzy przednio-przyśrodkowym aspektem os calcaneus, proksymalnym aspektem kości sześciennej i navicular oraz głową kości piętowej (Rysunek (Rysunek1111).

Os calcanei secundarium może ponadto tworzyć zespół artykulacji z kością sześcienną i talem. Jest to rzadko występująca kosteczka dodatkowa o częstości występowania 0,4%-11% . Może mieć kształt okrągły lub trójkątny. Jest kością dodatkową o dużych rozmiarach (8/12/22 mm) i jest widoczna na bocznym skośnym zdjęciu radiologicznym tylnej części stopy. Czasami pacjenci mogą skarżyć się na ograniczenie ruchu w stawie skokowym i ból. Wagner i wsp. opisali wycięcie przedniej bulwiastości kości piętowej w leczeniu przewlekłego bólu. Calcaneus secundarius powinien być różnicowany ze złamaniem przedniego wyrostka kości piętowej, złamaniem bulwiastości kości piętowej, calcaneus accessorius, cuboideum secundarium i os sustentaculi (rysunek (rysunek1212).

Os calcanei accessorium (os trochleare, os talocalcaneale laterale) znajduje się w pobliżu wyrostka trochlearnego kości piętowej po stronie strzałkowej tuż dystalnie do kości strzałkowej. Kość ta ma ok. 5 mm i jest widoczna na grzbietowym zdjęciu rentgenowskim stopy. Należy odróżnić calcaneus accessorius od os subfibulare lub złamania awulsyjnego.

Os supratalare znajduje się na grzbiecie kości piętowej pomiędzy kostką a stawem skokowo-piętowym i typowo nad grzbietem wzdłuż głowy/szyjki kości piętowej, ale może być również widoczny dystalnie nad głową (Rysunek (Rysunek1313).

Może być zrośnięty z kością udową lub pozostać jako wolna kość dodatkowa. Jest rzadkim wariantem szkieletowym o wielkości do 4 mm i częstości występowania 0,2%-2,4%. Może on łatwo symulować stare, niezespolone złamanie awulsyjne i może być zidentyfikowany tylko w widoku bocznym. Opublikowano kilka badań skupiających się na os supratalare. Chociaż os supratalare jest zwykle bezobjawowe, Kim i wsp. opisali przypadek objawowy z twardym zgrubieniem i bólem grzbietu tylnej stopy. Może również powodować ból lub zmiany zwyrodnieniowe w odpowiedzi na nadmierne użytkowanie i urazy.

Os sustentaculi znajduje się na tylnym aspekcie sustentaculum tali z 0%.3-1% przewagą i może być widoczna na zdjęciach radiologicznych w projekcji przednio-tylnej i bocznej tylnej części stopy. Kość ta może być połączona z dodatkowym stawem pomiędzy os sustentaculum tali a talusem. Os sustentaculi jest rzadką jednostką, która może być przedstawiona na osiowym lub koronalnym MRI i może być mylona z guzem kości, złamaniem lub egzostozą. Wycięcie chirurgiczne jest rzadko wymagane .

Os talotibiale jest bardzo rzadką kosteczką zlokalizowaną przednio w stosunku do stawu piszczelowo-strzałkowego z częstością występowania 0,5%. Jednak w literaturze nie ma wystarczającej wiedzy na temat tej kości i nie ma dostępnych opublikowanych opisów przypadków. Kość ta może być przyczyną zespołu impingementu przedniego stawu skokowego (Rysunek (Rysunek14)14) .

Os tali accessorium i os talus secundarius są często mylone ze sobą. Os tali accessorium, z częstością występowania 0,02%, znajduje się obok trochlea tali . Talus accessorius znajduje się zwykle po przyśrodkowej stronie kości piętowej i może tworzyć się w więzadle deltoidalnym. Talus accessorius jest podobny do międzykostnej kości sesamoidalnej znajdującej się pomiędzy kością młoteczkową zewnętrzną a talem. Według naszej najlepszej wiedzy w literaturze nie ma opisów przypadków dotyczących tych kości. Kość talus secundarius jest charakterystycznie zlokalizowana wzdłuż bocznej powierzchni kości piętowej. Jest to bardzo rzadka kość dodatkowa, występująca z częstością 0,1%. Oliveria, et al. donoszą, że jeśli kostka ta jest duża, ogranicza zakres ruchu kości podkolanowej, powodując ból i ograniczenia głównie podczas uprawiania sportu oraz podczas intensywnych czynności życia codziennego. Zasugerowali, że obecnie standardowym leczeniem jest chirurgiczne wycięcie, które zapewni ulgę w bólu i większy zakres ruchu. Viana i wsp. stwierdzili, że CT i MRI mogą być przydatne w diagnostyce, charakterystyce i planowaniu operacji. Diagnostyka różnicowa pomiędzy talus secundarius i talus accessorius może być zazwyczaj przeprowadzona radiologicznie. Może być mylony z bardziej powszechnym os subfibulare lub os tali accessorium, ale ten ostatni znajduje się po przyśrodkowej stronie talusa, a ten pierwszy reprezentuje dodatkowe centrum kostnienia tuż pod wierzchołkiem kłykcia bocznego .

Os subcalcis znajduje się po stronie podeszwowej kości piętowej nieco za wstawką powięzi podeszwowej. Kość ta może mieć zasięg do 10 mm średnicy. Wiedza na temat tej kości jest niewystarczająca, ponieważ w literaturze nie ma opisanych przypadków .

Os cuboideum secundarium jest rzadką dodatkową kosteczką, która znajduje się w sąsiedztwie kości sześciennej i kości piętowej. Dokładna częstość występowania nie jest znana, ponieważ w literaturze można znaleźć tylko kilka opisów przypadków. Opisano, że chirurgiczne usunięcie tej kości u dzieci jest skuteczne w łagodzeniu dolegliwości bólowych. W dwóch opisanych przypadkach kość była „wolna” i znajdowała się w sąsiedztwie kości sześciennej i piętowej bez koalicji kostnej z sąsiednimi kośćmi. W innym przypadku kość była związana z wysklepieniem dolnych brzegów kości piętowej i sześciennej w miejscu ich połączenia, bez udziału kości piętowej.

Os supranaviculare, znana również jako os talonaviculare dorsale, talonaviculare ossicle i kość Pirie’go, znajduje się na grzbietowej stronie stawu skokowo-piętowego, blisko punktu środkowego (ryc. 15).

Częstość występowania tego schorzenia określono na 1%-3,5%. Kostka może być zrośnięta z kością talerza lub z kością piętową. Pavlov, et al. zgłosił serię 23 złamań stresowych navicular, z których 22% obejmowało os supranaviculare . Dokładna przyczyna tego związku nie jest jasna, ale możliwe jest, że może się do niego przyczynić istniejące wcześniej grzbietowe wcięcie korowe towarzyszące os supranaviculare. Złamania awulsyjne można odróżnić od os supranaviculare, os supratalare lub os talotibiale na podstawie nieregularnej powierzchni i braku kortykacji, a także na podstawie historii urazów pacjenta (Rycina 16) .

Więcej, zwyrodnienie stawu rzepkowo-udowego powinno być różnicowane z tą dodatkową kością. Miller i Black opisali przypadek z impingementem głębokiego nerwu ośćcowego z powodu os supranaviculare . Podczas operacji tych kości należy chronić nerw skokowy głęboki oraz tętnicę i żyłę grzbietową stopy.

Os infranaviculare (os cuneonaviculare ossicle) jest położona grzbietowo pomiędzy navicular i pierwszym cuneiform, zazwyczaj zachodzi na ten ostatni. Literatura na temat tej kości jest ograniczona. Sizensky i Marks sugerowali, że może być ona mylona ze złamaniami awulsyjnymi, zwyrodnieniową artrozą stawów okołostawowych lub zespołem Muellera-Weissa, ale jeśli morfologia kości nawykowej jest prawidłowa, może to pomóc w odróżnieniu tych dodatkowych kosteczek od innych przypadków. Kim i Roh opisali przypadek z bolesnym os infranaviculare; za główną przyczynę bólu stopy uznano zaawansowaną zmianę zwyrodnieniową pomiędzy kością navicular a kością dodatkową .

Os paracuneiforme jest kością leżącą w zagłębieniu po przyśrodkowej stronie stopy pomiędzy kością navicular a kością klinową przyśrodkową. Częstość występowania tej kości nie jest jasna. Mimo, że jest ona zawsze uwzględniana w wykazach dodatkowych kosteczek, odnotowano niewiele przypadków jej występowania. Większość opisów opiera się na wynikach badań radiograficznych. Morrison opisał przypadek z os paracuneiforme, w którym konieczna była operacja z powodu obrzęku kości, któremu towarzyszył ból stopy. Podkreślono, że chociaż takie kości są rzadko spotykane, mogą powodować objawy wymagające interwencji chirurgicznej.

Os intercuneiforme znajduje się w przerwie pomiędzy pierwszą i drugą kością klinową, dystalnie od kości piętowej. Ma typowy trójkątny kształt. Jest to rzadki, przypadkowy wariant szkieletu, występujący z częstością 1%-2%. Prescher stwierdził, że ze względu na rzadkie występowanie i niewielkie rozmiary, os intercuneiforme nie powinna mieć żadnego znaczenia praktycznego ani klinicznego.

Os cuneometatarsale I tibiale jest kością pomocniczą, która występuje w pobliżu przyśrodkowego aspektu pierwszego stawu śródstopno-paliczkowego. Kość tę należy odróżniać od kości przyśrodkowej i pomocniczej kości navicular .

Os cuneo-I metatarsale-I plantare występuje po stronie podeszwowej pierwszego stawu śródstopno-palcowego. Łączy się z podstawą pierwszej kości śródstopia i pierwszą kością klinową. Nie jest często widoczny na zdjęciu RTG grzbietowo-bocznym, ale może być widoczny na zdjęciu bocznym skośnym .

Os cuneo-I metatarsale-II dorsale leży na grzbietowym aspekcie połączenia drugiego śródstopia i drugiej kości klinowej. Ma kształt klina z podstawą skierowaną grzbietowo i charakteryzuje się wielkością „ziarna pieprzu”. Jest to również trudne do zidentyfikowania na zdjęciu radiologicznym, ale może być widoczne w widoku bocznym lub skośnym. W literaturze nie ma wystarczających informacji na temat trzech wyżej wymienionych kości.

Os aponeurosis plantaris leży w obrębie ścięgna podeszwowego i może się znacznie różnić wielkością. Zazwyczaj jest podłużny i płaski, najlepiej widoczny na zdjęciu bocznym. Należy go odróżnić od ostrogi kości piętowej lub złamania ostrogi kości piętowej. Wiedza na temat tej kości jest jednak niewystarczająca.