Discussion
Baclofen jest pochodną kwasu gamma-aminomasłowego, która działa jako agonista receptorów GABA-B. Jest on stosowany w leczeniu spastyczności mięśni oraz jako środek zwiotczający mięśnie szkieletowe. Powszechnym zastosowaniem klinicznym jest spastyczność mięśni wynikająca ze stwardnienia rozsianego, porażenia mózgowego i uszkodzenia rdzenia kręgowego. Baklofen przede wszystkim zmniejsza neurotransmisję pobudzającą, wykazując aktywność zarówno w miejscach rdzeniowych, jak i nadrdzeniowych.1 Baklofen różni się od diazepamu tym, że jest agonistą receptora GABA-B, który jest receptorem metabotropowym (sprzężonym z białkiem G). Diazepam jest agonistą miejsca benzodiazepinowego na jonotropowym receptorze GABA-A.2 Oba leki mogą jednak powodować depresję oddechową. Podstawowym sposobem leczenia przedawkowania baklofenu jest wentylacja mechaniczna. Wydalanie nerkowe odpowiada za 70% usuwania baklofenu z organizmu. W związku z tym u osób z chorobami nerek czas powrotu do zdrowia będzie prawdopodobnie dłuższy. Istnieje opis przypadku 70-letniej kobiety ze schyłkową niewydolnością nerek, której przepisano baklofen w dawce 5 mg doustnie trzy razy na dobę w związku z bolesnością nóg. Wystąpiła u niej encefalopatia związana z baklofenem, a całkowity powrót do zdrowia nastąpił po 8 godzinach hemodializy w trybie nagłym.3
W ciągu kilkudziesięciu lat od wprowadzenia doustnego baklofenu jako środka leczniczego w 1977 r. pojawiło się wiele opisów przypadków klinicznej prezentacji przedawkowania baklofenu.4-11 Do częstych objawów przedawkowania baklofenu należą: depresja oddechowa, brak odruchów ścięgnistych, hipotonia, śpiączka, hipotermia, bradykardia oraz możliwe napady drgawkowe i zaburzenia przewodnictwa w sercu. W większości przypadków, przy zastosowaniu wentylacji wspomagającej i leczenia podtrzymującego, pacjenci odzyskują pełną sprawność w ciągu 48-72 h. Ten przypadek przedstawiono w celu zwrócenia uwagi na cechy początkowej prezentacji przedawkowania baklofenu, ponieważ to, co początkowo wygląda na poważny uraz mózgu na izbie przyjęć z ponurym rokowaniem, może ostatecznie doprowadzić do pełnego wyzdrowienia pacjenta w ciągu <72 h.
Jednym z istotnych ograniczeń tego przypadku jest fakt, że podczas tej hospitalizacji nie uzyskano ilościowego oznaczenia obecności baklofenu w surowicy pacjenta. Jednakże odkrycie, że baklofen był prawdopodobnym pierwotnym czynnikiem etiologicznym poważnej prezentacji neurologicznej u tego pacjenta nastąpiło około 50 h po przedawkowaniu. Biorąc pod uwagę 4-godzinny okres półtrwania baklofenu i jego Cmax wynoszące 1 h,2 w 50 h po przedawkowaniu byłoby mało prawdopodobne, że jakikolwiek baklofen zostałby wykryty. Za baklofenem jako czynnikiem sprawczym przemawia obraz kliniczny i przebieg czasowy pacjenta, który jest zgodny z opisem w literaturze klinicznej dotyczącym przedawkowania baklofenu. Dodatkowo rodzina podała, że pacjentka nie przyjmowała żadnych leków na receptę, a kiedy przeszukano dom w poszukiwaniu możliwych leków przyjętych w wyniku przedawkowania, jedynymi kandydatami były baklofen („garść” ze starej butelki po recepcie) i diazepam („kilka” z recepty męża, co potwierdził). Możliwe, że diazepam przyczynił się do tego obrazu klinicznego, ponieważ jest to środek działający depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy, który był przyczyną poważnej depresji oddechowej i śmierci w wyniku przedawkowania. Jednakże dostępne informacje przemawiają za spożyciem niewielkiej liczby tabletek diazepamu. Dodatkowo, podanie flumazenilu na miejscu zdarzenia nie przyniosło żadnej poprawy klinicznej. Za minimalną rolą diazepamu w przebiegu klinicznym tej pacjentki, w kontekście jej szybkiego powrotu do zdrowia, przemawia różnica w okresie półtrwania między baklofenem a diazepamem (baklofen T1/2 = 4 h; diazepam T1/2 = 1-2 dni, a jego aktywny metabolit N-desmetylodiazepam T1/2 = 60 h).
Interesujące jest również zjawisko wystąpienia ostrych objawów odstawiennych po przedawkowaniu baklofenu u pacjentki, która była leczona przewlekle baklofenem. Wielu pacjentów nie reaguje na doustny baklofen w leczeniu spastyczności mięśni, w związku z czym popularne stało się leczenie baklofenem dożylnym. Żywności i Leków (United States Food and Drug Administration) wydała zgodę na stosowanie Gablofenu (baclofen injection) w leczeniu ciężkiej spastyczności za pomocą docewkowego leczenia baclofenem. Istnieją doniesienia o przypadkach przypadkowego przedawkowania baklofenu podawanego dożylnie z objawami identycznymi jak w przypadku przedawkowania doustnego.12-14 Początkowe doniesienie, że zastosowanie dożylnej fizostygminy może odwrócić depresję oddechową i śpiączkę wynikającą z przedawkowania baklofenu, zostało później zakwestionowane.12,15 Pacjenci, którzy otrzymywali baklofen przewlekle, są narażeni na poważne objawy odstawienia baklofenu, jeśli ich stan kliniczny nie jest monitorowany, a baklofen nie jest ponownie podawany po ustąpieniu objawów przedawkowania.9,14 Objawy odstawienia baklofenu mogą obejmować: dezorientację, halucynacje, majaczenie, drgawki, sztywność mięśni i gorączkę.
Baklofen, powszechnie przepisywany lek, powinien być brany pod uwagę w różnicowaniu pacjentów, u których występuje brak reakcji i zaburzenia oddychania. U pacjentów, którzy byli przewlekle leczeni baklofenem, klinicysta powinien również monitorować wystąpienie ostrych objawów odstawienia baklofenu.