DISCUSSION
Ciężarna pacjentka jest pogrążona w okolicznościach fizjologicznych, które sprzyjają dysfunkcji układu żółciowego i żołądkowo-jelitowego, jednocześnie utrudniając precyzyjną diagnostykę takich stanów, niż gdyby pacjentka nie była maskowana przez stan ciąży. Ciąża wywołuje szereg zmian mechanicznych, hormonalnych i chemicznych, które mogą dezorientować i wprowadzać w błąd nawet najbardziej doświadczonego klinicystę. W przeszłości naturalną skłonnością chirurga, gdy miał do czynienia z ciężarną pacjentką odczuwającą ból brzucha, była prowizorka. Ta tendencja, zakorzeniona w błędnym przekonaniu, że interwencja chirurgiczna może spowodować uszkodzenie płodu, była odpowiedzialna za opóźnienia w diagnostyce i leczeniu, co ostatecznie, zbyt często, skutkowało niekorzystnymi wynikami, których tymczasowość miała na celu uniknięcie (klasyczna samospełniająca się przepowiednia). Takie opóźnione leczenie i złe wyniki w przeszłości były związane z ciężką, ostrą patologią jamy brzusznej u pacjentek w ciąży. Bardziej przemyślane i wcześniejsze interwencje laparoskopowe powinny zmniejszyć wpływ takich tragicznych sytuacji poprzez zapobieganie progresji łagodnej lub umiarkowanej patologii do cięższych i groźnych stanów. Laparoskopia w czasie ciąży nie jest bardziej niebezpieczna dla matki lub płodu niż laparotomia, a może być nawet bezpieczniejsza.1-3 Ciąża nie powinna być dłużej uważana za przeciwwskazanie do operacji laparoskopowych.4
Niepołożnicze problemy chirurgiczne komplikują do 2% do 3% ciąż.5,6 Objawowe zapalenie pęcherzyka żółciowego jest najczęstszą przyczyną operacji nieginekologicznych w czasie ciąży i powinno być wykluczone jako przyczyna hyperemesis gravidarum. Kamica pęcherzyka żółciowego występuje w 12% ciąż, a ponad jedna trzecia objawowych pacjentek, u których nie udaje się zastosować leczenia zachowawczego, wymaga cholecystektomii. Wykazano, że chirurgia laparoskopowa jest bezpieczną, ostateczną metodą leczenia nawet powikłanych chorób dróg żółciowych w czasie ciąży.7
Zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie trzustki, niedrożność jelit i urazy są głównymi niepołożniczymi schorzeniami jamy brzusznej w ciąży, które wymagają interwencji chirurgicznej. Większość epizodów zapalenia trzustki w ciąży jest związana z chorobą pęcherzyka żółciowego.6 Nieprzewidywalny przebieg kliniczny zapalenia trzustki związanego z drogami żółciowymi i ryzyko ciężkiego nawrotu w późniejszym okresie ciąży są silnymi argumentami za wczesną interwencją chirurgiczną.
Wiele badań udokumentowało bezpieczeństwo cholecystektomii laparoskopowej i appendektomii w czasie ciąży. Wykazano również, że laparotomia wiąże się ze stosunkowo większym ryzykiem powikłań, zwiększonym bólem i dłuższą hospitalizacją w porównaniu z laparoskopią.8,9
Pojawiają się obawy, że złe wyniki, powikłania lub oba te czynniki nie są zgłaszane i że większość doniesień pochodzących z dużych ośrodków medycznych może nie odzwierciedlać rzeczywistych wyników uzyskiwanych w mniejszych ośrodkach.10 Wyniki przedstawione w tym artykule i w praktyce autora przemawiają przeciwko takim obawom.
Chirurgia laparoskopowa w trzecim trymestrze ciąży okazała się wykonalna.1 Zwolennicy operacji laparoskopowej w trzecim trymestrze ciąży podkreślają, że ryzyko związane z ciśnieniem insuflacji powinno stanowić mniejsze zagrożenie dla płodu niż ręczne ściąganie macicy, które może być wymagane w przypadku otwartej laparotomii.11
Kamienie żółciowe, osad żółciowy i zapalenie pęcherzyka żółciowego są przyczyną największego bólu związanego z pęcherzykiem żółciowym. Osad uważany jest za prekursora tworzenia się kamieni żółciowych, które powstają w wyniku krystalizacji cholesterolu, wapnia i soli żółciowych. Wielodzietność jest uważana za czynnik ryzyka tworzenia się kamieni żółciowych.6 W praktyce autora, dwunastnicze aspiraty żółci uzyskane w diagnostycznej endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego były wykorzystywane do wykazania obecności mikrokryształów i/lub białych krwinek (wskazujących na zapalenie dróg żółciowych) u pacjentów z ciężkimi objawami, podejrzanych o dyskinezę dróg żółciowych lub kamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego, gdy badanie ultrasonograficzne nie dawało żadnych wyników. Istnieje wysoka korelacja z histologicznymi dowodami patologii pęcherzyka żółciowego i złagodzeniem objawów, gdy dodatni wynik aspiratu żółci z dwunastnicy jest poprzedzony cholecystektomią. Endoskopowa metoda pobierania żółci jest również cennym narzędziem do wykluczenia innych źródeł bólu żołądkowo-jelitowego, takich jak zapalenie błony śluzowej żołądka lub choroba wrzodowa, które w przeciwnym razie mogłyby zostać przeoczone, a cholecystektomia nie przyniosłaby korzyści.
Opóźnienie leczenia chorób dróg żółciowych w czasie ciąży wiąże się ze zwiększoną zachorowalnością, której można uniknąć dzięki bezpiecznej, laparoskopowej cholecystektomii.12 Chirurgia laparoskopowa jest zalecana we wszystkich przypadkach objawowego zapalenia pęcherzyka żółciowego, które nie reaguje odpowiednio na zachowawcze leczenie farmakologiczne oraz we wszystkich postaciach powikłanych, takich jak ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego lub ostre zapalenie trzustki.13
Powikłania zapalenia wyrostka robaczkowego w czasie ciąży obejmują przedwczesny poród, zwiększoną zachorowalność matki oraz przedwczesny poród lub utratę płodu. Utrata płodu waha się między 3% a 5% bez perforacji i może wynosić nawet 36%, gdy dochodzi do perforacji.6 Dlatego ciężarna pacjentka podejrzewana o ostre zapalenie wyrostka robaczkowego powinna być traktowana tak, jakby nie była w ciąży, a wyższy niż zwykle ujemny wynik badania wyrostka robaczkowego nie powinien być krytykowany. Natychmiastowa eksploracja po odpowiedniej resuscytacji jest konieczna niezależnie od wieku ciążowego.14
Laparoskopowa operacja zapalenia wyrostka robaczkowego i kamicy żółciowej w ciąży jest zalecana jako nowy standard postępowania w tych schorzeniach.15
Laparoskopowe leczenie mas przydatków w ciąży jest bezpieczną i skuteczną procedurą, która pozwala na skrócenie pobytu w szpitalu, zmniejszenie częstości powikłań pooperacyjnych oraz zmniejszenie zachorowalności matki i płodu w porównaniu z tradycyjną operacją.16 Gdy rozpoznanie jest niepewne, chirurg może często wykorzystać laparoskopię do identyfikacji zapalenia wyrostka robaczkowego, mas jajnikowych, skrętu jajnika i ciąży pozamacicznej.17