Dyskusja
Objawy jelitowe takie jak hiperfagia, biegunka i częste wypróżnienia są powszechnie związane z tyreotoksykozą, podczas gdy wymioty, ból brzucha i dysfagia są rzadkie. Chociaż wymioty, nudności i bóle brzucha nie są powszechnie uznawane za objawy charakterystyczne dla tyreotoksykozy, przegląd 25 nowo rozpoznanych przypadków tyreotoksykozy wykazał, że znaczna liczba pacjentów z tyreotoksykozą skarżyła się na wymioty (44%), nudności (28%) i bóle brzucha (20%).7 Jeden lub więcej z tych objawów brzusznych było uwzględnionych jako główne dolegliwości w 36% przypadków objętych przeglądem.7
Co ciekawe, wymioty tyreotoksyczne mogą występować z przerwami, a unikalne cechy kliniczne tyreotoksykozy, w tym wole, oftalmopatia, takie jak wytrzeszcz oczu lub zwinięcie powiek, rzadko towarzyszą wymiotom tyreotoksycznym.5,6,8 U naszej pacjentki rozpoznano nadczynność tarczycy spowodowaną chorobą Gravesa-Basedowa na podstawie autoprzeciwciał i wyników badań sonograficznych. Pacjentka była 13-letnim dzieckiem, a cechy dziecięcej choroby Gravesa-Basedowa również utrudniają klinicystom rozpoznanie tyreotoksykozy. W dziecięcej chorobie Gravesa-Basedowa wielkość tarczycy jest bardzo zmienna i wole może pozostać niezauważone u pacjentów z nieznacznie powiększoną tarczycą, a zaburzenia okulistyczne są mniej nasilone u dzieci niż u dorosłych.9 Dlatego dzieci z nierozpoznaną tyreotoksykozą, zanim zostaną skierowane do endokrynologa, mogą być początkowo kierowane do kardiologa z powodu szmerów w sercu, gastroenterologa z powodu objawów żołądkowo-jelitowych i braku przyrostu masy ciała lub psychiatry z powodu trudnego zachowania i odmowy chodzenia do szkoły.10
Gdy rzadkie objawy żołądkowo-jelitowe, takie jak wymioty, występują jako objawy początkowe u pacjentów z tyreotoksykozą i nie ma typowych cech tyreotoksykozy, mogą być błędnie rozpoznane jako zaburzenia żołądkowo-jelitowe. Jeśli lekarz zostanie wprowadzony w błąd co do innego zaburzenia żołądkowo-jelitowego, a wymioty będą się przedłużać przez kilka tygodni pod wpływem niewłaściwego leczenia, u takiego pacjenta nie tylko może dojść do zagrożenia życia, ale także może być wykonanych wiele niepotrzebnych badań w związku z podejrzeniem wymiotów czynnościowych, a nawet laparotomia zwiadowcza.1,6,11
W przypadkach tyreotoksykozy, w których występowały tylko objawy żołądkowo-jelitowe, wskazówkami diagnostycznymi mogą być przewlekłość objawów, znaczna utrata masy ciała i tachykardia.6,8,12 U naszej pacjentki znaczna utrata masy ciała w ciągu kilku miesięcy, kołatanie serca i niepokój były wskazówkami do podejrzenia tyreotoksykozy. Ponieważ jednak objawy te nie są objawami patognomicznymi tyreotoksykozy i często towarzyszą im inne objawy ze strony przewodu pokarmowego, właściwe rozpoznanie jest trudne i znacznie opóźnione.
Istnieje kilka możliwych mechanizmów powstawania wymiotów tyreotoksycznych. Pierwszym proponowanym mechanizmem jest wzrost aktywności β-adrenergicznej spowodowany zwiększoną liczbą receptorów β-adrenergicznych.13 Istnieją doniesienia o szybkiej poprawie objawowej po podaniu β-blokerów przed normalizacją stężenia hormonów tarczycy.6,8,12 Na podstawie tych doniesień można przypuszczać, że wymioty w tyreotoksykozie mogą być spowodowane sympatykomimetycznym działaniem hormonów tarczycy, takim jak zaburzenia rytmu serca, gorączka, drżenia, kołatanie serca i niepokój. Szybka poprawa objawowa może odzwierciedlać zdolność β-blokerów do zmniejszania obwodowej konwersji tyroksyny do trójjodotyroniny.12
Po drugie, zwiększone stężenie hormonów tarczycy może powodować wymioty. Opisano przypadek, w którym objawy nie uległy poprawie po podaniu β-blokerów, ale uległy poprawie po normalizacji stężenia hormonów tarczycy.14 W naszym przypadku objawy kliniczne uległy przejściowej poprawie po podaniu β-blokerów z następowym nawrotem w ciągu 5 dni i uległy całkowitej poprawie po obniżeniu stężenia hormonów tarczycy do wartości zbliżonych do prawidłowych za pomocą roztworu Lugola. Mechanizm wymiotów w tyreotoksykozie może być podobny do mechanizmu wymiotów w hyperemesis gravidarum. Zwiększenie stężenia podjednostki α ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej indukuje wydzielanie tyroksyny poprzez aktywność podobną do TSH.15 Nadal jednak kontrowersyjne jest, czy hormony tarczycy same w sobie działają jako czynnik wymiotny w wymiotach tyreotoksycznych, chociaż spekuluje się, że hormony tarczycy stymulują chemiczną strefę spustową.5
Po trzecie, hormony tarczycy mogą zmieniać motorykę żołądka i zmniejszać opróżnianie żołądka wtórnie do nieprawidłowego działania zwieracza odźwiernika. Prawdopodobnym wyjaśnieniem tego zjawiska jest to, że hormony tarczycy zmieniają homeostazę magnezu, a hipomagnezemia wpływa bezpośrednio na mięśnie gładkie lub autonomiczne unerwienie mięśni gładkich górnego odcinka przewodu pokarmowego.16,17 Szybkość opróżniania żołądka jest nieznacznie zwiększona po przywróceniu eutyreozy18 , a poposiłkowa tachygastria jest znacznie zmniejszona po terapii przeciwtarczycowej.19,20
Po czwarte, estrogeny sugerowano jako przyczynę wymiotów w tyreotoksykozie, ponieważ w wymiotach spowodowanych tyreotoksykozą przeważają kobiety, a poziom estrogenów może być podwyższony u pacjentów obu płci z tyreotoksykozą.5,21 A następnie podwyższony poziom estrogenów może wywoływać nudności i wymioty tylko u podatnych pacjentów.22
Na koniec zasugerowano, że czynnościowa niedrożność dwunastnicy w tyreotoksykozie może przypominać niedrożność w zespole tętnicy krezkowej górnej.14 Możliwymi przyczynami tej niedrożności są: znaczna utrata masy ciała, pozycja leżąca na wznak u pacjenta z długotrwałą i ciężką chorobą oraz wywołana hipermobilnością wole trzeciego odcinka dwunastnicy.
Tyrotoksyczne wymioty mają doskonałe rokowanie i w większości opisanych przypadków ulegają poprawie w ciągu kilku dni od rozpoczęcia leczenia przeciwtarczycowego.5-8,12 Ponieważ jednak u naszego pacjenta występowała dziecięca postać choroby Gravesa-Basedowa, należy wziąć pod uwagę genetyczne podłoże choroby Gravesa-Basedowa i większą częstość nawrotów niż u dorosłych.9
Podsumowując, u pacjentów z uporczywymi niewyjaśnionymi wymiotami należy rozważyć możliwość wystąpienia atypowej tyreotoksykozy. Ponieważ poprawa objawowa jest związana ze stężeniem hormonów tarczycy, konieczne jest stosowanie odpowiednich strategii leczenia i skrupulatne monitorowanie stężenia hormonów tarczycy.