Diagnostyka zapalenia płuc może być trudna, ponieważ zapalenie płuc jest zakażeniem płuc wywołanym przez szereg patogenów o zróżnicowanych objawach klinicznych, markerach biologicznych i obrazowych. Szczególnie dotyczy to pooperacyjnego zapalenia płuc, gdzie w zależności od kryteriów diagnostycznych występuje zarówno niedodiagnozowanie, jak i naddiagnozowanie. Grupa Standardized Endpoints in Perioperative Medicine zarekomendowała definicję zapalenia płuc (CDC) amerykańskiego Centers for Disease Control and Prevention (Tabela 1), przynajmniej do celów badawczych.2 Nie oznacza to jednak, że inne kryteria diagnostyczne są nieprawidłowe. Co więcej, lista rozpoznań alternatywnych do ostrego zapalenia płuc jest długa i obejmuje: obrzęk płuc, aspiracyjne zapalenie płuc, zatorowość płucną, zaostrzenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) i niedodmę. Dlatego, oprócz trudności w dokładnym rozpoznaniu zapalenia płuc, te nakładające się rozpoznania częściowo wyjaśniają różne wskaźniki zapalenia płuc w różnych badaniach i brak zgody między ekspertami.
W towarzyszącym badaniu prognostycznym zatytułowanym „Development of a prediction model for postoperative pneumonia”,3 Russotto i wsp. zastosowali pragmatyczną definicję zapalenia płuc, konieczność leczenia antybiotykami z powodu zakażenia układu oddechowego i co najmniej jedno z następujących kryteriów: nowa lub zmieniona plwocina; nowe lub zmienione zmętnienia płuc na radiogramie klatki piersiowej wskazanym klinicznie; temperatura powyżej 38,3°C; i liczba leukocytów powyżej 12 × 109 l-1. Chociaż różni się to od bardziej rygorystycznej definicji CDC, prawdopodobnie w znacznym stopniu się pokrywa. Ponadto Russotto i wsp. stwierdzili wskaźnik zdarzeń zapalenia płuc na poziomie 2,4%, który jest podobny do wcześniejszych badań z mieszanymi populacjami chirurgicznymi: 1,5 i 1,8%.4,5 Jednak Russotto i wsp. stwierdzili zapalenie płuc rozpoznane w medianie czasu 1 dnia po operacji, podczas gdy w innych badaniach po raz pierwszy odnotowano pooperacyjne zapalenie płuc później.6 Różnice te mogą odzwierciedlać różne definicje zapalenia płuc, być związane z innymi kryteriami włączenia (pacjenci elektywni i nieselektywni), różnymi podejściami do gromadzenia danych, różnym zestawem przypadków, z większą liczbą pacjentów z przedoperacyjnym zapaleniem płuc rozpoznanym bezpośrednio po operacji lub większą liczbą pacjentów z aspiracją śródoperacyjną.
Wcześniej zidentyfikowano kilka czynników ryzyka wystąpienia pooperacyjnego zapalenia płuc związanych z pacjentem: starszy wiek; zły stan odżywienia i przedoperacyjna utrata masy ciała; wcześniej istniejąca dysfagia i trudności w połykaniu wynikające z chorób neurokognitywnych lub nerwowo-mięśniowych; wcześniej istniejące choroby współistniejące, najczęściej mierzone za pomocą statusu fizycznego ASA; immunosupresja, w tym cukrzyca lub przewlekłe nadużywanie alkoholu; dysfunkcja płuc z niską wcześniej istniejącą saturacją tlenem związaną z POChP; wcześniej istniejące zapalenie płuc; zanik mięśni oddechowych i/lub historia palenia tytoniu. Kruchość może dodawać lub zastępować kilka z tych czynników, ale podobnie jak w przypadku samego zapalenia płuc, nie ma obecnie powszechnie akceptowanych kryteriów diagnostycznych kruchości.7
Inne wcześniejsze związki z pooperacyjnym zapaleniem płuc obejmują znieczulenie ogólne bez znieczulenia zewnątrzoponowego, środki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, hiperoksję, zgłębniki nosowo-żołądkowe, ułożenie w płaszczyźnie ze zwiększonym ryzykiem aspiracji treści żołądkowej, podawanie płynów, leki hamujące wydzielanie kwasu i sedację.
Russotto i wsp. zidentyfikowali pięć zmiennych niezależnie związanych z pooperacyjnym zapaleniem płuc. Trzy znane przedoperacyjne czynniki predykcyjne: stan funkcjonalny, częściowo/całkowicie zależny, niższe przedoperacyjne wartości SpO2 przy oddychaniu powietrzem w pomieszczeniu (OR 1,20) i operacja otwarta w górnej części brzucha (OR 4,0). Stwierdzono również dwa śródoperacyjne czynniki ryzyka: płynoterapię koloidową (OR 3,0) i transfuzję krwi (OR 2,2). Związek między pooperacyjnym zapaleniem płuc, miejscem operacji, stanem funkcjonalnym i transfuzją jest również zgodny z wcześniejszymi ustaleniami.8-10
Russotto i wsp. proponują dwa modyfikowalne predyktory zapalenia płuc: transfuzję krwi i koloidy. Nie można jednak obecnie zakładać, że modyfikacja tych czynników poprawi wyniki leczenia. Transfuzja i koloidy mogą być raczej markerami ryzyka niż przyczynami zapalenia płuc.
Możliwe mechanizmy związku między transfuzją a zapaleniem płuc obejmują utratę krwi (tj. wstrząs) lub transfuzję.5,11 Transfuzje mogą być związane z zapaleniem płuc potencjalnie poprzez związaną z transfuzją modulację immunologiczną lub związane z transfuzją przeciążenie mięśnia sercowego lub związane z transfuzją ostre uszkodzenie płuc.12 Dlatego, biorąc pod uwagę prawdopodobieństwo, można rozważyć środki zmniejszające liczbę przetoczeń, w tym specyficzne dla pacjenta mechanizmy wyzwalające transfuzję, leczenie niedokrwistości przed operacją, dostosowane stosowanie okołooperacyjnych leków przeciwzakrzepowych i przeciwpłytkowych, operacje małoinwazyjne i stosowanie kwasu traneksamowego. Dotyczy to w szczególności pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym w trybie planowym, gdzie często występują niepożądane różnice w praktyce w zakresie medycyny transfuzjologicznej. Ponadto transfuzja wiąże się ze znacznymi kosztami dla szpitali.
Stwierdzenie, że śródoperacyjne podawanie koloidów wiąże się z pooperacyjnym zapaleniem płuc, jest zgodne z wynikami badania obserwacyjnego dotyczącego pooperacyjnych powikłań płucnych po operacjach niekardiochirurgicznych.5 Biologiczna podstawa tego stwierdzenia nie jest jasna, ale może być związana z przeciążeniem płynami z wtórną zakażoną niedodmą lub z tym, że zapotrzebowanie na koloidy jest markerem ciężkości wstrząsu. Jednak wiele organów regulacyjnych, w tym w Europie, Stanach Zjednoczonych i Australii, zaleca ograniczone stosowanie koloidów skrobiowych, szczególnie u chorych i z sepsą. Dlatego w wielu krajach stosowanie tego potencjalnie modyfikowalnego czynnika ryzyka jest już prawdopodobnie realizowane. Należy jednak wyjaśnić rolę albuminy jako potencjalnego czynnika ryzyka lub czynnika ochronnego dla zapalenia płuc, ponieważ w ciężkiej sepsie (często wtórnej do zapalenia płuc) czas do stabilizacji hemodynamicznej był krótszy w przypadku stosowania albuminy.13
Dane z badania Russotto i wsp. zostały zebrane w 2011 roku; nie można wykluczyć, że zmiany w technikach chirurgicznych i anestezjologicznych w ostatnich latach wpływają na proponowany model predykcyjny. Przed szerokim wdrożeniem proponowanego modelu predykcyjnego do praktyki klinicznej uzasadniona jest walidacja zewnętrzna z wykorzystaniem nowszych danych i nowszych technik chirurgicznych.
Wczesne wykrycie i odpowiednie leczenie poważnych pooperacyjnych zdarzeń niepożądanych, takich jak zapalenie płuc, jest podstawowym celem ratownictwa i centralną częścią skutecznej klinicznie i efektywnej kosztowo medycyny okołooperacyjnej. Chociaż rozpoznanie zapalenia płuc opiera się na kryteriach klinicznych, mikrobiologicznych i radiologicznych, w okresie pooperacyjnym niektóre klasyczne kryteria zapalenia płuc, takie jak gorączka, leukocytoza i pogorszenie wymiany gazowej, są często obecne bez zapalenia płuc. U większości chorych z podejrzeniem zapalenia płuc antybiotykoterapia empiryczna jest rozpoczynana przed spełnieniem wszystkich kryteriów CDC, ponieważ opóźnienie zastosowania odpowiedniej antybiotykoterapii jest czynnikiem ryzyka śmiertelności w szpitalnym zapaleniu płuc. Nierozstrzygniętą kwestią jest dodanie prednizonu w pooperacyjnym zapaleniu płuc, ale można je rozważyć, jeśli zapalenie płuc występuje wcześnie po operacji i prawdopodobne jest zapalenie płuc nabyte w środowisku.14
W podsumowaniu, jakie są nasze sugestie dotyczące praktyki i badań wdrożeniowych? Pierwszą z nich jest dostosowanie naszego myślenia o ryzyku klinicznym w komunikacji z klinicystami, pacjentami i rodzinami, w tym pytanie o wartość planowanego zabiegu. Drugim jest identyfikacja możliwych strategii prewencyjnych dla pacjentów z wyższym ryzykiem, którzy mogą odnieść korzyści. W przypadku pacjentów z wyboru można rozpocząć przedoperacyjną rehabilitację ambulatoryjną (prehabilitację) z takimi interwencjami, jak leczenie niedokrwistości, żywienie bogate w białko, program zaprzestania palenia tytoniu i ogólny trening fizyczny. Dowodem na słuszność takiego podejścia jest niedawne randomizowane badanie kontrolowane, w którym wykazano zmniejszenie liczby pooperacyjnych zapaleń płuc dzięki ukierunkowanemu nauczaniu przedoperacyjnemu prowadzonemu przez fizjoterapeutów.15 Kolejną opcją byłoby zmniejszenie nasilenia czynników ryzyka. Jednak bez odpowiednich dowodów z badań klinicznych nie możemy oszacować wpływu odwracania lub unikania czynników ryzyka na wynik pooperacyjnego zapalenia płuc. Na przykład, nie ma ostatecznych dowodów na to, że można zmniejszyć zależność funkcjonalną, ale trwają badania nad przedoperacyjną prehabilitacją starszych, słabych pacjentów, które mogą odpowiedzieć na to pytanie. Po trzecie, należy rozważyć unikanie śródoperacyjnego podawania koloidów i transfuzji. Po czwarte, dostosowanie ścieżek postępowania pooperacyjnego w celu zwiększenia wczesnego wykrywania zapalenia płuc i odpowiedniego leczenia (ratunkowego), w tym planowej pooperacyjnej opieki pośredniej lub oddziałów intensywnej terapii.
Russotto i wsp. mogli pomóc nam lepiej przewidzieć, kto jest bardziej narażony na wystąpienie pooperacyjnego zapalenia płuc. Jeśli zostanie to potwierdzone zewnętrznie, kontrolowane programy badań wdrożeniowych z udziałem silnie zmotywowanych pracowników służby zdrowia będą uzasadnione z zamiarem kontroli i zmniejszenia częstości występowania pooperacyjnego zapalenia płuc, będącego poważnym powikłaniem.
.