Poprawa jakości w szpitalach: Strategies and Lessons From U.S. Hospitals

EXECUTIVE SUMMARY

Od czasu, gdy przełomowe raporty Instytutu Medycyny, To Err Is Human (2000) i Crossing the Quality Chasm (2001), ujawniły powszechne występowanie błędów medycznych w amerykańskich szpitalach, podjęto wiele wysiłków w celu zmierzenia i poprawy jakości opieki szpitalnej.1 Poczyniono znaczne postępy w opracowywaniu wskaźników jakości i mechanizmów korygowania ryzyka w celu porównania jakości w różnych instytucjach, a także w badaniu praktyk i kultur w szpitalach osiągających najlepsze wyniki. Niewiele jednak wiadomo na temat dynamiki wyników szpitali: stopnia, w jakim szpitale poprawiają się (lub pogarszają) w czasie, oraz tego, w jaki sposób osiągają i utrzymują tę poprawę. Niniejsze opracowanie analizuje takie trendy i strategie zmian. Łączy ono analizę ilościową trendów w zakresie jakości i efektywności, wykorzystując trzy bazy danych szpitali, z analizą studium przypadku czterech szpitali, które doświadczyły znaczącej poprawy złożonego wskaźnika jakości opartego na wskaźnikach śmiertelności, powikłań i zachorowalności skorygowanych o ryzyko.

Analiza ilościowa, prowadzona przez Eugene Kroch i Michael Duan z CareScience, Inc. i opisana w towarzyszącym raporcie, Hospital Performance Improvement: Trends in Quality and Efficiency, wykazała znaczną poprawę wskaźników śmiertelności, co prawdopodobnie wskazuje, że szpitale coraz lepiej radzą sobie z utrzymaniem ludzi przy życiu dzięki redukcji błędów, ulepszonym technologiom, przestrzeganiu protokołów opartych na dowodach naukowych i innym strategiom.2 Poprawa wskaźników śmiertelności może być również częściowo przypisana bardziej sumiennemu kodowaniu chorób współistniejących oraz wypisywaniu chorych, którzy mogą umrzeć w warunkach domowych lub hospicyjnych.Na podstawie wywiadów z kluczowymi informatorami w czterech szpitalach, które znalazły się w czołówce (wykazując znaczącą, stałą poprawę w złożonym mierniku jakości w latach 2002-2004), znaleźliśmy wspólną czasową i ostatecznie cykliczną sekwencję czynników powodujących zmiany (ryc. ES-1).3

1. Wyzwalacz służący jako „dzwonek alarmowy”, który skłania szpital do rozpoczęcia lub odnowienia nacisku na poprawę jakości, oznaczający początek zmiany kulturowej i prowadzący do …. …
2. zmian organizacyjnych i strukturalnych, takich jak powołanie rad i komitetów związanych z jakością, wzmocnienie pozycji pielęgniarek i innych pracowników oraz inwestycje w nową technologię i infrastrukturę, które ułatwiają …
3. nowego procesu rozwiązywania problemów, obejmującego znormalizowane, systematyczne, wielodyscyplinarne podejście zespołowe w celu zidentyfikowania i zbadania obszaru problemowego, przeprowadzenia analizy przyczyn źródłowych, opracowania planów działania i pociągnięcia liderów zespołu do odpowiedzialności, co skutkuje ustanowieniem … …
4. nowe protokoły i praktyki, w tym polityki i procedury oparte na dowodach, ścieżki i wytyczne kliniczne, oprogramowanie redukujące błędy i techniki zarządzania przepływem pacjentów, prowadzące do …
5. poprawy wyników w zakresie procesów i środków związanych ze zdrowiem (np, przepływu pacjentów, błędów, powikłań, śmiertelności), satysfakcji i środowiska pracy, a także wskaźników „dolnej linii”, takich jak skrócenie czasu pobytu i zwiększenie udziału w rynku. Doświadczenie tak pozytywnych wyników stanowiło motywację dla pracowników szpitala do zwiększenia wysiłków, przekształcając w ten sposób powyższą sekwencję w samopodtrzymujący się cykl. Oznacza to, że lepsze wyniki stały się kolejnym bodźcem do zmian, przyspieszyły je i spowodowały rozprzestrzenienie się „kultury zmian” na inne części instytucji. Cała ta sekwencja odzwierciedla ustanowienie, wzrost i wzmocnienie kultury jakości.

Sytuacje lub wydarzenia „wyzwalające”
Wszystkie cztery szpitale wymieniły negatywne lub pozytywne wydarzenia wyzwalające, które zmotywowały do położenia nowego nacisku na jakość, w tym:

• serię błędów medycznych o tragicznych skutkach, o których donosiły media;
• przybycie nowego dyrektora generalnego, który był bardzo zainteresowany obsługą pacjentów i jakością;
• zauważalny wzrost długości pobytu i ponownych przyjęć do szpitala w przypadku niektórych schorzeń;
• znaczną utratę udziału w rynku niektórych usług, która doprowadziła do niezadowolenia personelu i pacjentów;
• nowe dowody i świadomość potencjału szpitalników i intensywistów w promowaniu opieki wielodyscyplinarnej, w oparciu o rosnącą literaturę wskazującą na ich zdolność do koordynowania opieki, co prowadzi do poprawy wyników;4 i
• raport Instytutu Medycyny, To Err Is Human, który dostarczył wyraźnych dowodów na powszechne błędy medyczne w szpitalach w całym kraju.

Kilka szpitali wspomniało, że zmiany w płatnościach (np, zachęty do płacenia za wyniki, korekty refundacji), a także pomoc ze strony organizacji zajmujących się poprawą jakości (QIO) służyły jako zachęty do poprawy jakości w okresie po badaniu (2002-2004). Takie czynniki mogą potencjalnie działać jako wyzwalacze dla szpitali w przyszłości.

Zmiany organizacyjne i strukturalne
Po wydarzeniach wyzwalających szpitale dokonały zmian organizacyjnych, które zarówno odzwierciedlały, jak i pielęgnowały „kulturę jakości”. Stworzyły również struktury i procesy do monitorowania wyników, identyfikowania niedociągnięć oraz opracowywania, testowania i wdrażania rozwiązań. Zmiany organizacyjne obejmowały:

• utworzenie lub ponowne ożywienie rad, komitetów lub komisji odpowiedzialnych za monitorowanie i zapewnienie powodzenia wysiłków na rzecz poprawy jakości;/li>
• podniesienie roli działów poprawy jakości i wydajności oraz zapewnienie im odpowiednich zasobów (w tym zwiększenie budżetów na działania związane z jakością poza jednorazowymi wydatkami kapitałowymi);
• ustanowienie zasad, które zachęcały personel do wyrażania obaw, identyfikowania braków i kwestionowania status quo, takich jak programy wzmacniania pozycji pielęgniarek (wraz z przyznaniem im większej autonomii), systemy anonimowego raportowania, polityka „otwartych drzwi” dyrektora generalnego oraz otwarte dyskusje na tematy budzące niepokój wśród personelu;
• utworzenie multidyscyplinarnych zespołów do zapewnienia opieki nad pacjentem i/lub zajęcia się brakami, składających się z pracowników, którzy mogą najlepiej opracować, przetestować i wdrożyć rozwiązania oraz są odpowiedzialni za sukces;
• ustanowienie lub rozszerzenie programów szpitalnych i intensywnej opieki medycznej w celu poprawy koordynacji opieki i dostępu do usług lekarskich dla pacjentów hospitalizowanych;
• podtrzymywanie lekarzy i pielęgniarek jako liderów w opracowywaniu protokołów w celu wyeliminowania braków oraz zachęcania i edukowania swoich kolegów w zakresie nowych praktyk i procedur;
• wykorzystywanie publicznych raportów wydajności jako okazji do identyfikacji braków i poprawy opieki, wyników zdrowotnych i zadowolenia pacjentów (podstawowe mierniki Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations zostały jednogłośnie uznane za niezwykle cenne);
• składanie sprawozdań zarządom i macierzystym systemom opieki zdrowotnej, które ściśle monitorują i wyznaczają cele związane z jakością; oraz
• pozyskiwanie kadry kierowniczej, która przekazuje kulturę jakości poprzez osobisty przykład, wspierającą politykę i inwestowanie zasobów (np.g., najnowocześniejszy sprzęt diagnostyczny, technologie informatyczne oraz personel zajmujący się poprawą jakości).

Protokoły i zmiany w praktyce
Jako że zmiany strukturalne i organizacyjne ustanowiły znormalizowane, systematyczne procesy rozwiązywania problemów, szpitale były w stanie przetestować i wdrożyć główne zmiany w praktyce. Przykłady obejmują:

• wytyczne kliniczne, protokoły lub „mapy opieki” dla konkretnych stanów lub procedur;
• specyficzne dla oddziału plany jakości, z krótko- i długoterminowymi celami;
• ulepszone materiały edukacyjne i szkoleniowe dla personelu klinicznego w zakresie redukcji błędów, mycia rąk i zapobiegania zakażeniom;
• strategie zmniejszania potrzeby krępowania pacjentów;
• materiały edukacyjne dla pacjentów dotyczące zapobiegania upadkom; oraz
• technologia informacyjna, która zmniejszyła liczbę błędów w podawaniu leków i usprawniła zbieranie danych.

Poprawa wyników
Wydaje się, że zmiany w praktykach zaowocowały poprawą wyników dla pacjentów i samych instytucji. Oprócz znacznej poprawy w zakresie połączonej miary jakości (opartej na wskaźnikach śmiertelności, zachorowalności i powikłań), ankietowani podawali następujące przykłady poprawy:

• proces/operacje: szybsze otrzymywanie wyników badań, szybszy przepływ pacjentów, łatwiejsze i bardziej efektywne udostępnianie i rejestrowanie danych, mniejsza liczba błędów w stosowaniu leków;
• związane ze zdrowiem: redukcja śmiertelności, zakażeń krwi, zapalenia płuc, powikłań, ponownych przyjęć do szpitala, upadków pacjentów oraz stosowania lub potrzeby stosowania środków obezwładniających;
• środowisko pracy i reputacja: wzrost zadowolenia pacjentów i zadowolenia/morale personelu, lepszy status w społeczności, większa zdolność do przyciągania wysokiej jakości;
• personel i lekarze; oraz
• podsumowanie: zmniejszone koszty hospitalizacji i długości pobytu dla niektórych schorzeń oraz zwiększona liczba przyjęć i/lub udział w rynku.

Te pozytywne wyniki zmotywowały personel i liderów szpitala do zwiększenia wysiłków i w ten sposób wzmocniły proces poprawy jakości.

WYZWANIA I LEKCJE WYCIĄGNIĘTE
Zmiana nie przychodzi łatwo, o czym przekonały się te szpitale. Co więcej, czas, jaki upłynął od wprowadzenia zmian do zaobserwowania znaczących rezultatów, różnił się znacznie w każdym ze szpitali, w zależności od charakteru zmiany oraz stopnia jej akceptacji i przyjęcia przez personel. Badane szpitale zmagały się z:

• oporem lekarzy i pielęgniarek wobec zmian w kulturze i określonych protokołach;
• ograniczonymi zasobami dostępnymi do dokonywania lub utrzymywania inwestycji związanych z jakością; oraz
• zadowoleniem z wcześniejszych ulepszeń.

Wnioski z doświadczeń czterech szpitali, które mogą pomóc innym szpitalom próbującym stworzyć kulturę jakości, są następujące:

• ustalenie krótkoterminowych, osiągalnych celów i świętowanie sukcesów (oraz osób zaangażowanych) w ich osiąganiu;
• utrzymanie zaangażowania personelu w identyfikację i rozwiązywanie problemów, docenianie doświadczeń wszystkich osób i zachęcanie, jak również oczekiwanie, że wszyscy wezmą w tym udział;
• pielęgnuj oddanych liderów i mistrzów, którzy zachęcają i „pociągają za sobą” swoich rówieśników;
• bądź cierpliwy, ale nieugięty, uznając, że zmiana wymaga czasu i kontynuując utrzymanie poprawy jakości „na pierwszym planie”; oraz
• zrównoważ cele jakościowe i finansowe, rozważając inwestycje w poprawę jakości z krótko- i długoterminowej perspektywy.

JAK POLITYKA PUBLICZNA MOŻE POMÓC?
Przedstawiciele czterech szpitali zasugerowali następujące potencjalne role dla polityki publicznej w ułatwianiu wysiłków na rzecz poprawy jakości:

• standardize reporting requirements;
• ensure accuracy and clarity of public reporting;
• educate consumers in interpreting information and using it appropriately;
• supporting pay-for-performance (P4P) programs that use „carrots” (rewards)
  rather than „sticks” (penalties);
• offer incentives such as tax credits to providers who participate in P4P programs; and
• continue to document and publicize quality issues.

Table ES- 1 summarizes this improvement process at the four case study hospitals.

1Institute of Medicine, Committee on Quality of Health Care in America, To Err Is Human: Building a Safer Health System (Washington, D.C.: National Academies Press, 2000); and Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century (Washington, D.C.: National Academies Press, 2001).

2E. Kroch, M. Duan, S. Silow-Carroll, and J. Meyer, Hospital Performance Improvement: Trends in Quality and Efficiency (New York: The Commonwealth Fund, Apr. 2007); dostępne pod adresem http://www.commonwealthfund.org/publications/publications_show.htm?doc_id=471264.

3W przeciwieństwie do towarzyszącego raportu, który skupia się zarówno na trendach jakościowych, jak i wydajnościowych, szpitale studium przypadku przedstawione w tym raporcie zostały wybrane na podstawie poprawy wskaźników jakościowych, chociaż wykluczyliśmy szpitale, które wykazywały spadającą wydajność w badanym okresie.

4Narodowe Stowarzyszenie Lekarzy Szpitalnych definiuje szpitalników jako „lekarzy, których głównym celem zawodowym jest ogólna opieka medyczna nad pacjentami hospitalizowanymi”. Ich działania obejmują opiekę nad pacjentami, nauczanie i badania oraz przywództwo związane z opieką szpitalną. Intensywista
jest szpitalnikiem, który specjalizuje się w opiece nad krytycznie chorymi pacjentami, zwykle na oddziale intensywnej terapii.

.