Postępowanie farmakologiczne w przypadku zalegania pokarmu w przełyku

Abstrakt

Tło. Niedrożność przełyku spowodowana przez miękkie bolusy pokarmowe jest stanem nagłym, który wymaga umiejętnego usunięcia endoskopowego, jeśli utrzymujące się objawy obturacyjne nie ustępują samoistnie po dokładnej obserwacji. Szybka opieka nad tymi pacjentami jest niezbędna, aby uniknąć powikłań oddechowych i mechanicznych. Inne możliwe opcje postępowania obejmują środki medyczne stosowane w celu opanowania problemu przed wykonaniem endoskopii, jeśli dostęp do endoskopii nie był dostępny lub pacjent odmówił jej wykonania. Cel pracy. Przegląd dostępnych opcji farmakologicznych i innych niemedycznych oraz ich mechanizm działania w przypadku miękkiego ucisku przełyku. Metody. Wykorzystano bazy Pubmed, Medline i Ovid do wyszukiwania terminów MESH, w tym „foreign body, esophageal, esophageal bolus and medical” dla środków farmakologicznych i niefarmakologicznych stosowanych w leczeniu udaru miękkiego przełyku oraz ręczny przegląd odsyłaczy. Wyniki. Zidentyfikowano kilka środków, w tym Buscopan, Glukagon, azotany, blokery kanału wapniowego i Papaveretum. Środki nielecznicze to woda, środki musujące i papaina. Nie znaleziono dowodów wskazujących na preferencje lub skuteczność stosowania określonego środka farmakologicznego w porównaniu z innymi. Buscopan, glukagon, benzodiazepiny i azotany były szeroko badane i mogą być stosowane u wybranych pacjentów z zachowaniem ostrożności. Stosowanie papainy jest przestarzałe w postępowaniu z miękkimi bolusami.

1. Wprowadzenie

Zator przełyku ciałem obcym jest częstym stanem nagłym, zajmującym trzecie miejsce po krwawieniu z górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Roczna zachorowalność wynosi 13 : 100 000 wśród populacji ogólnej z przewagą mężczyzn nad kobietami 1,7 : 1. Częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem, szczególnie u pacjentów powyżej siedemdziesiątego roku życia. Uszkodzenie przełyku można podzielić na dwa rodzaje: (a) prawdziwe uderzenie ciała obcego spowodowane przez przedmioty, takie jak tępo lub ostro zakończone przedmioty i w odniesieniu do innych różnych przedmiotów, które mogłyby zatkać światło; (b) uderzenie żywności z powodu niestałego materiału w przełyku . Jest on zarządzany endoskopowo poprzez przepychanie lub wydobywanie materiału znajdującego się w przełyku za pomocą giętkiej lub sztywnej endoskopii. Jednak badanie przeprowadzone wśród lekarzy praktykujących w Wielkiej Brytanii wykazało, że większość z nich zazwyczaj nie przystępuje natychmiast do sztywnej esofagoskopii w celu mechanicznego usunięcia zalegającego bolusa pokarmowego; preferują oni raczej stosowanie leków przeciwskurczowych (83%), z których najczęstsze to butylobromek hioscyny (Buscopan) i diazepam, w celu wywołania samoistnego ustąpienia niedrożności. Umiejętności endoskopowe do wykonywania górnej endoskopii są zróżnicowane, a każda próba zarządzania udarem przełyku jest niebezpieczna, jeśli mniej doświadczony endoskopista zarządza nierozpoznaną dystalną zmianą przełyku. Opóźnione interwencje po 24 godzinach od wystąpienia objawów są często związane z dłuższym czasem endoskopii terapeutycznej i większą liczbą objawowych owrzodzeń przełyku z odynofagią. W niniejszym przeglądzie zostaną przedstawione dostępne środki farmakologiczne stosowane w leczeniu bolusów przełykowych oraz ich skuteczność.

2. Etiologia i czynniki ryzyka

Upośledzenie przełyku występuje w wyniku różnych czynników etiologicznych związanych z muskulaturą błony śluzowej przełyku oraz patologii nerwowo-mięśniowych i luminalnych (ramka 1); jednak najczęstszą niedrożnością jest niedokładne żucie pokarmu u bezzębnych osób starszych. Pewne nietypowe przyczyny zalegania ciał obcych odnotowano również w przypadku opryszczkowego zapalenia przełyku (herpes simplex) i eozynofilowego zapalenia przełyku (Eosinophilic Esophagitis). Odnotowano również przypadek przepukliny okołoprzełykowej, którą leczono zachowawczo za pomocą dożylnie podawanego glukagonu. Czynniki ryzyka związane z wystąpieniem impaktu przełykowego obejmują „upośledzenie umysłowe, zaburzenia psychiczne, spożywanie alkoholu, bezzębne osoby starsze i wtórny przyrost masy ciała”.

3. Selected Etiologies

3.1. Eosinophilic Esophagitis (EE)

This condition was first recognized in 1995, in children with atopic conditions such as eczema, asthma, and hay fever, and since then had become increasingly recognized in children and adults, among randomly selected Swedish adults (1000 individuals), where a 1% prevalence was detected . Interestingly, this condition showed male predominance (70%) in relation to their fast eating habits. Stwierdzono, że jest to zaburzenie mediowane przez podzbiór T helper 2 z następowym uczuleniem IgE, charakteryzujące się histologicznie gęstą eozynofilią przełykową, która prowadzi do długotrwałego stanu zapalnego z przebudową ściany, czyniąc przełyk kruchym i nieelastycznym. U dorosłych często występuje dysfagia, zgaga, ból w klatce piersiowej i zaleganie pokarmu w przełyku. Do rozpoznania skłania górna endoskopia, która ujawnia sugestywne cechy endoskopowe, takie jak linijne bruzdy, pierścienie śluzówkowe, białe grudki lub zwężone światło. Biopsja przełyku jest potwierdzeniem diagnozy, gdy naciek eozynofilowy ≥15 eozynofilów na pole wysokiej mocy. W kilku doniesieniach wykazano obecność EE jako jednostki chorobowej w kohortach pacjentów zgłaszających się z powodu zalegania pokarmu. Remedios i wsp. podali, że 29 z 43 pacjentów z eozynofilowym zapaleniem przełyku zostało zdiagnozowanych na podstawie biopsji. Jak donoszą Straumann i wsp., w szwedzkiej kohorcie 251 pacjentów, endoskopowe postępowanie z bolusem pokarmowym wymaga staranności, perforacje związane z endoskopią wystąpiły u trzech z nich. Postępowanie w przypadku EE w ostrym okresie w przebiegu impaktu przełykowego opiera się głównie na endoskopii, z delikatnym manipulowaniem bolusem przy użyciu akcesoriów endoskopowych. Brak jest doniesień o zastosowaniu środka farmakologicznego, który miałby pozytywny wpływ na rozluźnienie bolusa. Skuteczne okazało się przewlekłe postępowanie niefarmakologiczne, polegające na stosowaniu diety elementarnej z eliminacją niektórych pokarmów, o których wiadomo, że mogą wywoływać alergię. Do środków farmakologicznych należą glikokortykosteroidy połykane (flutikazon), które są szeroko stosowane do miejscowego hamowania procesu zapalnego; inne środki to glikokortykosteroidy systemowe, inhibitor pompy protonowej i antagonista receptora leukotrienowego montelukast. Innymi innowacyjnymi cząsteczkami stosowanymi w leczeniu EE są mepolizumab, przeciwciało monoklonalne przeciwko interleukinie 5; jednak to ostatnie ma nadal ograniczone zastosowanie w regularnym leczeniu EE.

4. Cechy kliniczne i badania

Typowo pacjent skarży się na nagłe wystąpienie dysfagii podczas posiłku, odynofagii, bólu w klatce piersiowej lub niemożności tolerowania wydzieliny (sialorrhea). Może być w stanie zidentyfikować połykany materiał, ale nie potrafi go jednoznacznie zlokalizować. Zwykle jest to związane z posiłkami spożywanymi wspólnie z innymi członkami rodziny, najczęściej jest to mięso lub stek podczas przyjęć lub spotkań rodzinnych. Interesujące jest to, że połykanie bolusów pokarmowych związanych z EE występuje w miesiącach letnich i jesiennych, co sugeruje, że jest to zmienność sezonowa związana z ekspozycją na aeroalergeny dominujące w tych miesiącach roku. W badaniu fizykalnym, parametry życiowe w momencie zgłoszenia się na izbę przyjęć mogą wskazywać na hipoksemię, tachykardię i wysokie ciśnienie krwi, szczególnie podczas przedłużających się okresów niedrożności bolusa, związanych z zagrożeniem dróg oddechowych i nadmiernym kaszlem. Odnotowano ograniczone wyniki badań fizykalnych z rumieniem, tkliwością i krepitacją, które mogą być wynikiem perforacji jamy ustno-gardłowej lub proksymalnej części przełyku. Ślinienie się sugeruje niedrożność przełyku. Rozpoznanie stawia się zwykle na podstawie obrazu klinicznego, jednak w przypadkach podejrzanych, rozpoznanie metalicznego lub miękkiego ucisku potwierdza się wykonując jedno- i dwupłaszczyznowe zdjęcia RTG szyi i klatki piersiowej. Badanie kontrastowe z użyciem Barium lub Gastrografiny nie jest zalecane ze względu na pokrycie materiałem kontrastowym, co utrudnia dalsze badanie endoskopowe, a także ze względu na przewidywane ryzyko aspiracji do płuc. Tomografia komputerowa szyi i klatki piersiowej nie jest zwykle wymagana, chyba że podejrzenie perforacji jest duże. Kawałki Marshmallow w standardowym bolusie były używane z badaniem fluoroskopowym w celu zbadania przyczyny dysfagii w ustawieniach nieostrych, takich jak pierścienie, zwężenia i przepuklina rozworu przełykowego .

5. Management Options of Impacted Food Bolus

Endoskopowe usuwanie ciał obcych z górnego odcinka przewodu pokarmowego i bolusów pokarmowych okazało się skuteczne i bezpieczne, przy użyciu kilku metod, szczególnie siatki Rotha. Inne stosowane akcesoria to koszyki dormiańskie, kleszcze do pobierania pokarmu i wnyki do polipektomii. Jak wspomniano wcześniej, ze względu na trudności związane z endoskopią, środki farmakologiczne, takie jak Buscopan, Glucagon, papaveretum, benzodiazepiny, blokery kanału wapniowego i azotany są dostępnymi opcjami medycznymi. Środki niefarmakologiczne obejmują papainę, wodę i środki musujące.

5.1. Buscopan

Jest to obwodowo działający lek antymuskarynowy i antycholinergiczny, którego działanie przeciwskurczowe rozluźnia dolny zwieracz przełyku. Doniesienia na temat jego stosowania są zróżnicowane w skutecznym leczeniu dyslokacji bolusa z miękkim pokarmem. Basavaraj i wsp. wykazali, że dyslokacja bolusa pokarmowego po podaniu dożylnym Buscopanu nie koreluje z rodzajem pokarmu ani czasem trwania objawowego złagodzenia objawów niedrożności przed jego podaniem. Inne doniesienia Andersona nie wykazały różnicy w spontanicznym odklejaniu się tabletki pokarmowej u pacjentów, którzy otrzymali dożylny Buscopan w porównaniu z tymi, którzy go nie otrzymali. Tak sprzeczne doniesienia nie przemawiają zdecydowanie za rutynowym stosowaniem leku, ze względu na zmienność odpowiedzi. Jest on przeciwwskazany u pacjentów w podeszłym wieku ze współistniejącą jaskrą lub prostatą ze względu na jego dziedziczne właściwości farmakologiczne.

5.2. Glukagon

Ten polipeptyd, wydzielany z komórek alfa wysepek Langerhansa w trzustce, który został po raz pierwszy oczyszczony w 1955 r., ma działanie sercowo-naczyniowe, wywołując rozkurcz mięśni gładkich układu moczowo-płciowego i żółciowego. Działanie żołądkowo-jelitowe obejmuje hamowanie motoryki jelita grubego i żołądka. Ze względu na te właściwości, jest stosowany samodzielnie lub w połączeniu z innymi środkami adiuwantowymi, u pacjentów z miękkim udarem przełyku. Jeśli chodzi o ruchowy wpływ glukagonu na przełyk, stwierdzono istotne zmniejszenie średniego ciśnienia spoczynkowego dolnego zwieracza przełyku przy zwiększaniu dawek dożylnych glukagonu (0,25 i 0,5 mg). Średnia relaksacja dolnego zwieracza przełyku była istotnie zmniejszona po podaniu dożylnej dawki 0,25 mg glukagonu. Przy większych dawkach (0,5 mg w porównaniu z 1,0 mg) nie obserwowano dalszego zmniejszenia jakichkolwiek parametrów czynnościowych dolnego zwieracza przełyku. Nie stwierdzono również istotnego wpływu na proksymalną amplitudę skurczu oraz proksymalny lub dystalny skurcz przełyku. Jeśli chodzi o inne segmenty przełyku, zaobserwowano znaczące zmniejszenie związane z podaniem dożylnym glukagonu w odniesieniu do amplitudy skurczu w środkowym i dystalnym odcinku przełyku, a także zmniejszenie rozkurczu przełyku, co wykazano za pomocą fluoroskopii. Te efekty na ruchliwość nie wykazały żadnego lub niewielki wpływ na relaksację mięśni gładkich zawierających struktury, takie jak dystalne pierścienie przełyku lub zwężenia, gdy dożylnie podawano glukagon .

Dawkowanie i podawanie: stosuje się dożylnie 0,25 lub 0,50 mg i oczekuje się okresu utajenia od 30 do 60 sekund przed podjęciem działania na mięśnie gładkie przełyku, z okresem działania trwającym od 4 do 15 minut, w zależności od dawki. Przeciwwskazaniem jest nadwrażliwość na glukagon oraz występowanie guza chromochłonnego lub insulinoma w wywiadzie. Efekty uboczne obejmują nudności, wymioty, niejasny niepokój w jamie brzusznej, biegunkę, wysypkę skórną lub suchość w ustach .

5.3. Papaveretum

Jest to preparat zawierający mieszaninę soli chlorowodorkowych alkaloidów opium. Od 1993 r. papaveretum jest zdefiniowane w Farmakopei Brytyjskiej (BP) jako mieszanina chlorowodorku morfiny, chlorowodorku papaweryny i chlorowodorku kodeiny. Pojedynczy raport wykazał zastosowanie papaveretum w zarządzaniu udarem przełyku w dawce (0,3 mg/Kg masy ciała) odnotowano przemieszczenie bolusa pokarmowego w ciągu 12 godzin u trzynastu z piętnastu pacjentów, co przypisuje się wzrostowi napięcia mięśni gładkich przełyku, a papaveretum uspokoiłoby intensywny niepokój związany z tym wydarzeniem.

5.4. Benzodiazepiny

Skurcze mięśni związane z podaniem bolusa pokarmowego były leczone za pomocą dożylnego diazepamu w dawce 2,5-10 mg, w zależności od masy ciała i wieku, w randomizowanym badaniu, uzupełnionego o jednoczesne podawanie dożylnego glukagonu, jeśli nie zaobserwowano odpowiedzi na dożylny diazepam .

5.5. Blokery kanału wapniowego (CCB)

Te związki chemiczne stosowane w leczeniu choroby niedokrwiennej serca i nadciśnienia systemowego wywierają swoje działanie poprzez obniżenie poziomu wapnia wewnątrzkomórkowego i modulację mięśni gładkich, szczególnie mięśni gładkich przełyku. Kilka badań przeprowadzonych w celu zbadania wpływu nifedypiny na cechy manometryczne prawidłowego przełyku, głównie na średnią wartość ciśnienia podstawowego, amplitudy i dolnego zwieracza przełyku (LES), wykazało zmniejszenie tych parametrów. Raport Elsona wykazał udaną dysimpresję przełyku przy użyciu 10 mg płynnej nifedypiny podawanej podjęzykowo. Kiedy nifedypina była stosowana w leczeniu różnych zaburzeń motoryki, pacjenci z rozlanym skurczem przełyku, achalazją i przełykiem dziadka do orzechów podobno wykazywali znaczne zmniejszenie ciśnienia i amplitudy LES. Werapamil jest innym CCB, który został zgłoszony do zmniejszenia ciśnienia LES, gdy jest stosowany zarówno w postaci doustnej i dożylnej . Jednakże, dostępne powyżej dowody potwierdzają, że ta grupa leków łagodzi objawy motoryki przełyku, ale obecnie nie istnieją żadne wytyczne sugerujące rutynowe stosowanie CCB w ostrym leczeniu udaru przełyku.

5.6. Azotany

Nazotany izosorbidu stosowane w dawce 5 mg podjęzykowo spowodowały znaczący spadek średniego podstawowego ciśnienia LES wraz z istotnym zmniejszeniem retencji posiłku w teście radionuklidowym przełyku w porównaniu z nifedypiną w dawce 20 mg u pacjentów z achalazją. Azotany nie były dotychczas stosowane w leczeniu ostrej kolki pokarmowej w sposób regularny.

5.7. Papaina

Ten silny enzym podobny do trypsyny, zdolny do trawienia, pochodzi z tropikalnego drzewa melonowego. Jest on dostępny w handlu jako domowy środek zmiękczający mięso. Kilka raportów twierdziło, że ma wpływ na i przeciwko trawieniu uderzonego bolusa żywności. Stosowany wraz z dożylnym glukagonem ułatwia trawienie zalegających treści pokarmowych, szczególnie tych o charakterze mięsnym. Podaje się go w postaci 2,5% zawiesiny 2 łyżek stołowych w 240 mL wody, którą należy przyjąć w postaci 20 mL łyków. Alternatywnie, badanie eksperymentalne przeprowadzone przez Goldnera i Danleya wykazało, że roztwór Adolph’s Meat Tenderizer (AMT) nie ma nieodłącznej zdolności do trawienia lub zmniejszania rozmiaru uciśniętego bolusa mięsnego i może, w rzeczywistości, pogorszyć istniejące zapalenie przełyku podczas badania na modelu zwierzęcym przełyku . Odnotowano śmiertelne zdarzenia niepożądane występujące przy jego użyciu, ze znacznym transmuralnym trawieniem samej ściany przełyku i w konsekwencji śmiertelnym zapaleniem śródpiersia .

5.8. Woda

Woda jest zwykle podawana wraz z glukagonem, aby ułatwić rozluźnienie na skutek grawitacji, a także pomóc w upłynnieniu przeżutego bolusa pokarmowego.

5.9. Środki musujące

Gaz E-Z był stosowany w połączeniu z dożylnym podawaniem glukagonu. Składa się on z wodorowęglanu sodu, kwasu cytrynowego i simetykonu i jest rozpuszczany w 30 ml wody wraz z 1 mg glukagonu dożylnego w celu wywołania tworzenia się gazu i popchnięcia bolusa w dół; innym środkiem stosowanym jako metoda gazotwórcza jest kwas winowy, a zaraz po nim wodorowęglan sodu. Oba mogą wytwarzać dwutlenek węgla w przełyku, który pomaga wepchnąć bolus pokarmowy do żołądka. Co ciekawe, kiedy Coca-Cola była badana jako środek gazotwórczy i testowana na małej grupie pacjentów z impaktem bolusa pokarmowego, bez użycia glukagonu, niektórzy pacjenci doświadczyli usunięcia impaktu .

6. Wyniki kliniczne i rokowanie

Pacjenci z impaktem przełykowym mają potencjał do spontanicznego przemieszczenia się podczas okresu obserwacji, który może trwać 24 godziny, podczas gdy inni wymagają szybszej reakcji . Nie ma żadnego przewidywalnego czynnika, który pozwoliłby na wyodrębnienie grupy pacjentów, którzy odniosą korzyści z oczekiwanego postępowania. Opóźniona interwencja może prowadzić do dalszego niepokoju klinicznego lub rozwoju powikłań, takich jak perforacja.

6.1. Perforacja przełyku

Do perforacji dochodzi, gdy ostro zakończone elementy pokarmowe, takie jak kości lub miękki pokarm, pozostają w przełyku przez okres dłuższy niż 24 godziny. Choć jest rzadka (występuje u mniej niż 1%), wymaga poważnej operacji. Perforacja powstaje w wyniku długotrwałego ucisku bolusa pokarmowego, co powoduje martwicę wywołaną niedokrwieniem; mechanizm ten wraz z gromadzącą się śliną pogłębia ucisk. Ostra perforacja objawia się bólem za mostkiem połączonym z dusznością, gorączką i możliwym podskórnym trzeszczeniem. Na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej widoczne są cechy wolnego powietrza w postaci poszerzenia śródpiersia, pneumomediastinum, wysięku opłucnowego lub odmy opłucnowej. Potrzebna jest szybka diagnoza i postępowanie w celu chirurgicznego usunięcia bolusa i naprawienia zajętego obszaru przełyku.

6.2. Nawrót niedrożności przełyku

Powrót niedrożności przełyku jest związany z podstawową etiologią, szczególnie jeśli pacjent był leczony farmakologicznie i jeśli stan ten był podatny na leczenie medyczne lub endoskopowe. Seria pacjentów z Wielkiej Brytanii wykazała, że przepuklina rozworu przełykowego jest anomalią, która jest często stwierdzana w związku z nawrotem wgłobienia (iloraz szans 4,77) .

7. Sugerowany plan postępowania

Dla pacjentów zgłaszających się z objawami wgłobienia przełyku, priorytetem jest leczenie dróg oddechowych, a następnie zebranie dokładnego wywiadu i badanie kliniczne w celu wykrycia obecności jakiegokolwiek możliwego znanego typu zaburzeń drożności przełyku lub czy wcześniej wykonano poszerzenie przełyku. Znajomość wszelkiego rodzaju współistniejących przewlekłych chorób jest ważna dla dokonania właściwego wyboru bezpiecznego środka medycznego, jak np. obecność chorób OUN, zastawkowych lub niedokrwiennych chorób serca. Wywiad dotyczący jakichkolwiek śladów alergii na glukagon jest ważny dla uniknięcia możliwych reakcji w trakcie jego stosowania. Monitorowanie parametrów życiowych i objawów upośledzenia drożności dróg oddechowych jest absolutnie konieczne podczas wizyty pacjenta w szpitalu (ryc. 1). Należy zachować ostrożność w przypadku wyboru papaveretum lub benzodiazepin do zastosowania u osób lub pacjentów z zaburzeniami czucia, w podeszłym wieku lub z chorobami OUN, ponieważ może to upośledzić ich zdolność do ochrony górnych dróg oddechowych. Komunikacja z wykwalifikowanym endoskopistą zdolnym do zarządzania udarem przełyku jest kluczowa w celu uzyskania szybkiej ulgi, jeśli zastosowane opcje medyczne nie były skuteczne.

Rycina 1

Sugerowany algorytm postępowania w przypadku podejrzenia udaru bolusa pokarmowego.

8. Wnioski

Przy tak dużej różnorodności dostępnych metod leczenia udaru śluzówki żołądka, nie udowodniono jeszcze wyższości żadnego konkretnego środka nad innym, w oparciu o randomizowane badania kliniczne. Jednakże, przy różnorodności omawianych środków i dostępności odpowiednich dowodów, leczenie medyczne może być stosowane z ostrożnością spośród różnych dostępnych obecnie armamentów w leczeniu pacjentów z ostrym zatorem pokarmowym w przełyku.

Podziękowania

Autor chciałby wyrazić uznanie dla wysiłków Pani Olgi Seng ze szpitala KFSHRC-J za jej pomoc w dostarczaniu literatury.

Dziękuję za pomoc w przygotowaniu materiałów.