Q&a: macica drażliwa – O&G Magazine

Q&a próbuje dostarczyć wyważonych odpowiedzi na te kręte, aczkolwiek częste pytania z zakresu położnictwa i ginekologii dla szerszego grona czytelników O&G Magazine, w tym Dyplomantów, Stażystów, studentów medycyny i innych pracowników służby zdrowia.

Q

’Kobieta w ciąży 32 tygodni, primigravid, zgłasza się na salę porodową z bolesnymi, regularnymi skurczami. Wcześniej dwukrotnie zgłaszała się z tymi samymi dolegliwościami i za każdym razem stwierdzano u niej zamkniętą, nieowłosioną szyjkę macicy, prawidłowy wynik badania CTG i po 24 godzinach obserwacji wypisywano ją do domu. Przy pierwszej prezentacji w 28 tygodniu podano jej dwie dawki betametazonu. Jak należy prowadzić jej ciążę?”

a Zagrożony poród przedwczesny (TPL) jest poważnym powikłaniem ciąży i powinien być leczony zgodnie z wytycznymi dotyczącymi postępowania.1 Podczas gdy u niektórych kobiet skurcze przedwczesne ustępują samoistnie, u innych bolesne skurcze, bez zmian w szyjce macicy, utrzymują się przez resztę ciąży. Postępowanie z „drażliwą macicą” stanowi dylemat dla klinicystów.

Każda kobieta z bolesnymi, regularnymi skurczami powinna otrzymać odpowiednie znieczulenie i zostać oceniona pod kątem zbliżającego się porodu. Należy przeprowadzić fizykalną ocenę matki, w tym badanie palpacyjne jamy brzusznej oraz ocenę szyjki macicy za pomocą wziernika, badania przez pochwę lub przezpochwowego ultrasonograficznego badania długości szyjki macicy (TVCL)2 , a także testy, takie jak wykrywanie fibronektyny płodowej (fFN), w celu ustalenia prawdopodobieństwa porodu.3,4 W zależności od ciąży i wytycznych lokalnych ośrodków może być wskazane rozważenie zastosowania tokolizy i osłony steroidowej. U wielu kobiet nie stwierdza się żadnych cech porodu i można rozważyć rozpoznanie macicy drażliwej.

Drażliwa czynność macicy może rozpocząć się na każdym etapie ciąży i utrzymywać się przez cały czas jej trwania lub być jedynie przejściowym doświadczeniem. Stany zapalne, takie jak subkliniczne zapalenie błon płodowych, zakażenie górnych dróg rodnych, zakażenie dróg moczowych lub odmiedniczkowe zapalenie nerek, mogą być związane z drażliwymi skurczami.5,6 Podobnie problemy żołądkowo-jelitowe, takie jak zapalenie żołądka i jelit z wymiotami i biegunką lub nawet znaczne zaparcia, mogą również wywołać drażliwość macicy. Ocena powinna obejmować badania w kierunku przyczyn zapalnych, wymazy z dróg rodnych i szyjki macicy. Do innych przyczyn drażliwości macicy należy krwawienie podkosmówkowe z łożyska. W połączeniu z oceną TVCL można wykonać ultrasonograficzne badanie wzrostu i dobrostanu płodu oraz badanie łożyska w poszukiwaniu dowodów ukrytego krwawienia.

Zidentyfikowanie i, jeśli to możliwe, leczenie przyczyn leżących u podstaw podrażnienia macicy może pozwolić na całkowite ustąpienie dolegliwości. Przyjęcie na oddział przedporodowy w celu stałej obserwacji i oceny jest często uzasadnione. Czasami skurcze uważane za związane z TPL lub drażliwością macicy mogą być wynikiem porodu rzekomego, słabo poznanej odmiany zaburzeń konwersyjnych, często związanej z lękiem i zaburzeniami emocjonalnymi.7

W przypadku kobiet doświadczających ciągłej drażliwości macicy bez wyraźnej przyczyny, opieka przedporodowa może zazwyczaj przebiegać w normalny sposób. Nie zaleca się stosowania tokolizy podtrzymującej w przypadku drażliwości macicy.8,9,10,11,12 Nie tylko badania wykazały, że ma ona wątpliwą wartość pod względem przedłużania ciąży, ale sugeruje się również, że kobiety z drażliwością macicy mogą wykazywać oporność na powszechnie stosowane tokolityki.13 Progesteron podawany dopochwowo może odgrywać rolę w przedłużaniu ciąży do 34 tygodnia.14,15,16,17 Konieczna jest dalsza analiza w celu ustalenia, czy poprawa wyników noworodkowych jest uzasadnieniem dla tej interwencji u kobiet z drażliwą macicą.

Drażliwość macicy wiąże się z wyższym odsetkiem porodów przedwczesnych niż w populacji ogólnej (chociaż niższym niż u kobiet z innymi czynnikami ryzyka porodu przedwczesnego).13 Jest możliwe, że u kobiety z ciągłymi drażliwymi skurczami macicy może rozwinąć się poród przedwczesny, ale nie zostanie on rozpoznany, dopóki nie będzie „za późno”. Pytanie, przed którym stoją klinicyści, dotyczy tego, jak zmniejszyć to ryzyko.

Podawanie kortykosteroidów w celu zwiększenia dojrzałości płuc płodu jest rutynową częścią postępowania w przypadku porodu przedwczesnego. Udowodniono, że pojedynczy kurs kortykosteroidów podany po 27 tygodniu jest równie skuteczny jak wielokrotne dawki ratunkowe.18 Można zaproponować, aby wszystkie kobiety, u których wystąpiły skurcze po 27 tygodniu ciąży, otrzymały kortykosteroidy przy pierwszej prezentacji, niezależnie od oceny szyjki macicy i prawdopodobieństwa rychłego porodu, w celu zapewnienia optymalnej dojrzałości płuc płodu.

Niemowlęta urodzone przed 37 tygodniem ciąży są narażone na zwiększone ryzyko zakażenia paciorkowcem grupy B, a kobiety rodzące przedwcześnie powinny otrzymać profilaktykę antybiotykową.1,19 Aby uzyskać pełny efekt ochronny, antybiotykoterapię należy rozpocząć co najmniej kilka godzin przed porodem. Kluczem do postępowania jest uważna obserwacja.

Wiele kobiet samo zgłasza się do oceny z powodu obaw dotyczących zmiany charakteru ich „regularnej” drażliwości macicy, podejrzenia pęknięcia błon płodowych, krwawienia lub zmienionych wzorców ruchów płodu. U kobiet z innymi czynnikami ryzyka porodu przedwczesnego może być konieczny regularny pomiar TVCL, a powtórna ocena fFN może być uzasadniona.

Nasza pierworódka prawie na pewno ma drażliwą macicę. Przy pierwszym przyjęciu w 28 tygodniu podano jej kortykosteroidy, a dowody sugerują, że jej dziecko nie odniesie korzyści z kolejnych dawek. Postępowanie przy tej prezentacji powinno obejmować analgezję i rutynową ocenę, w tym monitorowanie CTG. U pacjentki należy przeprowadzić ocenę szyjki macicy z pobraniem wymazu w kierunku fFN, posiewu z pochwy i szyjki macicy. Należy sprawdzić rozwarcie szyjki macicy i wykonać analizę moczu.

Jeśli okaże się, że pacjentka jest w trakcie porodu, będzie wymagała antybiotyków i ewentualnie przeniesienia do odpowiedniej placówki. Jeżeli ocena nie wskazuje na zbliżający się poród, należy wykonać badanie ultrasonograficzne, w tym TVCL. Przyjęcie na oddział położniczy może być wskazane, a wszelkie możliwe przyczyny podrażnienia macicy powinny być zidentyfikowane i leczone.

Dalsza opieka przedporodowa powinna obejmować dokładną ocenę aktywności macicy, a przyczyny podrażnienia macicy powinny być nadal badane. Nie ma wskazań do profilaktycznej tokolizy, jednak stosowanie dopochwowego progesteronu może przynieść korzyści. Postępowanie z pacjentką powinno obejmować ocenę wszelkich czynników psychospołecznych, a także zapewnienie, że jej obawy są traktowane poważnie.

Pomyślnie, wiele kobiet z takim obrazem ciąży kontynuuje ją do terminu i rodzi bez powikłań.