Główna skarga „ropień”. Szybkie i brudne. Zdrowy pacjent z 4 cm ropniem na prawym udzie, bez otaczającego go zapalenia tkanki łącznej. Brak historii dożylnego przyjmowania narkotyków. Brak istotnych chorób współistniejących i wcześniejszych ropni. Diagnoza: niepowikłany powierzchowny ropień skórny (SCA). Wiesz, że antybiotyki prawdopodobnie nie są konieczne po I & D. Jednak pacjent skarży się na ból, kiedy zaczynasz go okładać gazą jodoformową. Pyta, czy pakowanie jest naprawdę konieczne. Czy jest?
Ustawa:
Główna skarga „ropień”. Szybkie i brudne. Zdrowy pacjent z 4 cm ropniem na prawym udzie, bez otaczającego go zapalenia tkanki łącznej. Brak historii dożylnego przyjmowania narkotyków. Brak istotnych chorób współistniejących i wcześniejszych ropni. Diagnoza: niepowikłany powierzchowny ropień skórny (SCA). Wiesz, że antybiotyki prawdopodobnie nie są konieczne po I & D. Jednak pacjent skarży się na ból, gdy zaczynasz go okładać gazą jodoformową. Pyta, czy pakowanie jest naprawdę konieczne. Czy jest?”
Wybór:
1. Tak. Więcej leków przeciwbólowych. Poinformować pacjenta, że pakowanie naprawdę robi różnicę w zapobieganiu reformacji ropnia.
2. Tak. Brak bólu med. Pack szybciej i odwrócić uwagę pacjenta z poczuciem humoru.
3. Nie jestem pewien. Usuń opakowanie i wysłać pacjenta do domu z ścisłą obserwacją.
4. Nie rób tego. Wymień gazę jodoformową na sterylne paski do pakowania i kontynuuj pakowanie.
Badania:
O’Malley et al Acad Emerg Med 2009, 16(5): 470-473. Routine Packing of Simple Cutaneous Abscesses Is Painful and Probably Unnecessary.
Podsumowanie:
Jest to tylko badanie pilotażowe, ale sugeruje, że brak pakowania NZK nie zwiększy nawrotu ropnia i zmniejszy cierpienie pacjenta. Trwają większe badania, które mają potwierdzić te wyniki, ale na razie pakowanie NZK po I&D jest wątpliwą korzyścią w promowaniu szybkiego gojenia się rany lub zapobieganiu nawrotom ropni.
Tło:
SCA są coraz częściej spotykane w ED’s wszędzie. W 1996 r. amerykańskie oddziały intensywnej terapii zajmowały się 1,2 mln ropni, podczas gdy w 2005 r. było to już 3,3 mln wizyt. Liczba ropni wzrasta znacznie szybciej niż całkowita liczba wizyt w ED, która w tym samym okresie wzrosła z 90 do 115 milionów.
Post-I&D pakowanie ran może być długotrwałym mitem. Nawet dobrze znane podręczniki procedur EM nie oferują żadnych odniesień na poparcie „doktryny pakowania”. W rzeczywistości, co najmniej siedem wcześniejszych badań kontrolowanych sugeruje, że pakowanie wydłuża czas gojenia się rany bez zmniejszenia częstości nawrotów ropnia (Tabela 1). Zastrzeżenia: Każde z tych badań ma zbyt małą moc obliczeniową i niekompletne zaślepienie lub schematy randomizacji, a w większości z nich porównano szycie zamkniętej jamy ropnia z pakowaniem. Największy odsetek uczestników tych wcześniejszych badań stanowili pacjenci z ED z powierzchownymi ropniami skórnymi, ale inne dotyczyły leczenia ropni okołoodbytniczych przez konsultantów chirurgicznych w warunkach innych niż ED. Począwszy od 1951 r. w znacznej liczbie badań obserwacyjnych podobnie sugerowano, że ropnie mieszane goją się równie dobrze w przypadku pierwotnego zamknięcia (zaszyte zatarcie jamy ropnia), jak w przypadku tradycyjnego pakowania.
Macfie 1977, Simms 1982, Stewart 1985, Barnes 1988, Sorensen 1987, Abrahams 1997, Tonkin 2004
Pomijając niewystarczające dowody na poparcie pakowania, istnieje wiele powodów, aby rozważyć odstąpienie od pakowania ran. Po pierwsze, pakowanie ropni po rutynowym I&D jest bolesne, a PE często nie zapewniają już wystarczającej kontroli bólu. Jednym z potencjalnych rozwiązań łagodzących cierpienie związane z I&D jest sedacja proceduralna z użyciem ketaminy lub propofolu w połączeniu z systematyczną analgezją. Po drugie, pakowanie ran matczynych gazą jodoformową było związane z przejściową niedoczynnością tarczycy u niemowląt, więc istnieje ryzyko związane z tym tradycyjnym zaleceniem po I&D.
Celem obecnego badania było ustalenie, czy rutynowe i często bolesne pakowanie prostych ropni skórnych jest korzystne po I&D.
Wyniki:
48 pacjentów z NZK zostało poddanych randomizacji z 23 otrzymującymi pakowanie (PK) i 25 bez pakowania (NP). Pacjenci byli w większości Afroamerykanami, bez różnic w wieku i płci pomiędzy grupami. Ropnie były zlokalizowane na pośladku (25%), przedramieniu (19%) lub ścianie brzucha (15%), a pozostałe na udzie, nodze, klatce piersiowej lub plecach. Wymazy wykonano u 83% pacjentów, przy czym u 28% uzyskano wynik pozytywny na obecność bakterii, a u 73% wynik pozytywny na obecność gronkowca złocistego opornego na metycylinę (MRSA).
Dwie trzecie pacjentów oceniono po 48 godzinach. Dwudziestu jeden pacjentów było z grupy PK, a 13 z grupy NP. Pierwszorzędowym punktem końcowym była potrzeba interwencji (rozszerzenie nacięcia, dalsze sondowanie, irygacja, pakowanie rany, zmiana początkowych antybiotyków, potrzeba oceny chirurgicznej, przyjęcie do szpitala lub potrzeba kolejnej wizyty kontrolnej w ED) po 48 godzinach przez zaślepionego lekarza prowadzącego. W sumie 9 uczestników wymagało interwencji podczas wizyty kontrolnej (patrz Tabela 2).
Wśród 14 nieobecnych było 11 osób z grupy NP i 3 z grupy PK. Chociaż autorzy nie podają wartości p dla tej różnicy w częstości wizyt kontrolnych, można to zrobić samodzielnie za pomocą dostępnych w Internecie kalkulatorów statystycznych i różnica jest istotna (p = 0,03). Badaczom udało się jednak skontaktować telefonicznie z 10 z 11 osób z grupy NP. Pacjenci ci nie zgłaszali bólu i nie uważali, że konieczny jest powrót do ED w celu ponownej oceny. Tylko z 1 z 3 pacjentów z grupy PK, z którymi utracono kontakt telefoniczny, udało się skontaktować. Zgłaszali oni umiarkowany ból, ale nie wrócili z powodu braku możliwości transportu. Siedemdziesiąt pięć procent (36/48) pacjentów skontaktowało się telefonicznie między 10 a 15 dniem (17/24 PK i 19/24 NP) i żaden z nich nie zgłaszał żadnych powikłań ani dodatkowych interwencji.
Ból oceniano w tym badaniu za pomocą standaryzowanej wizualnej skali analogowej (VAS). Nie stwierdzono różnicy w VAS przed zabiegiem pomiędzy obiema grupami. Jednakże bezpośrednio po zabiegu w grupie PK odnotowano istotnie wyższe wyniki oceny bólu (różnica średnich = 23,8 mm, 95% CI=5 do 42 mm, p=0,014). W grupie PK odnotowano również wyższą punktację bólu w 48-godzinnej obserwacji (różnica średnich = 16,4 mm, 95% CI = 1,6 do 31,2 mm, p=0,03). Nie stwierdzono różnic pomiędzy grupami w stosowaniu ibuprofenu. Natomiast pacjenci w grupie PK stosowali więcej tabletek oksykodonu/acetaminofenu (średnia 3,1 w porównaniu do 0,91, p=0,03).
Caveats:
Z badania wykluczono ropnie większe niż 5 cm, ciążę, współistniejące schorzenia, w tym cukrzycę, HIV lub inne nowotwory złośliwe, przewlekłe stosowanie steroidów, stany immunosupresyjne, w tym, ale nie tylko, chorobę sierpowatokrwinkową i sarkoidozę, ropień zlokalizowany na twarzy, szyi, skórze głowy, dłoniach, stopach, w okolicy odbytu, odbytnicy lub narządów płciowych, zapalenie okołomigdałkowe lub ropnie pilonidalne oraz potrzeba sedacji proceduralnej lub leczenia uzupełniającego (dożylne podawanie antybiotyków lub konsultacja chirurgiczna), co może ograniczać zastosowanie tej metody w zapracowanych izbach przyjęć.
Autorzy przyznają, że badanie było zbyt małe, aby uogólniać jego wyniki. Obecnie prowadzone są co najmniej dwa badania kliniczne mające na celu rozwiązanie tego problemu (na NYU i w StonyBrook). Jednak w sytuacji, gdy leczenie ropni jest coraz częstszym problemem dla zapracowanych lekarzy, unikanie pakowania po I&D mogłoby jednocześnie zmniejszyć cierpienie pacjenta związane z zabiegiem i ograniczyć wizyty kontrolne w ED w celu ponownego pakowania.
Sytuacja wyjściowa:
Wyjaśniasz pacjentowi, że niekompletne dane nie uzasadniają pakowania NZK po I & D, ale pozwolisz mu zdecydować. Duh? On decyduje się zrezygnować z pakowania rany. Wypisujesz go z zaleceniem powrotu za 2 dni w celu ponownej oceny rany, zastanawiając się, czy rutynowa wizyta kontrolna może kiedyś okazać się kolejnym mitem klinicznym niepotrzebnie zapychającym nasze ostre dyżury.
Dr Milne jest adiunktem w dziedzinie medycyny ratunkowej na Uniwersytecie Zachodniego Ontario i członkiem wydziału BEEM na Uniwersytecie McMaster
.