Poniżej przedstawiono fragment 23 rozdziału książki Systemic Sclerosis, 2nd Edition napisanej przez Dr. Laura Hummers i Dr. Fred Wigley. Pobierz cały rozdział na dole tej strony.
Bo nie ma dwóch takich samych przypadków twardziny, określenie podtypu choroby, stadium i zajętych narządów jest bardzo ważne przy ustalaniu najlepszego sposobu leczenia. Obecnie stosowane terapie wykorzystują leki, które koncentrują się na czterech głównych cechach choroby: zapaleniu, autoagresji, chorobie naczyń krwionośnych i zwłóknieniu tkanek. Lekarz będzie współpracował z pacjentem w celu określenia najlepszych dla niego metod leczenia, ale poniżej przedstawiono kilka popularnych opcji leczenia:
Leki przeciwzapalne
Wiele leków może bezpośrednio lub pośrednio wpływać na stan zapalny. W twardzinie występują dwa główne rodzaje zapalenia, które są związane z procesem chorobowym. Pierwszy z nich to bardziej konwencjonalny typ, który może powodować zapalenie stawów (zapalenie w stawach), zapalenie mięśni (zapalenie w mięśniach) lub zapalenie błon surowiczych. Ten typ zapalenia reaguje na tradycyjne leki przeciwzapalne: NLPZ (np. ibuprofen) lub kortykosteroidy (np. prednizon). Czas trwania terapii i dawka leków są podyktowane konkretną sytuacją. Niektórzy pacjenci wymagają przewlekłego podawania leków, a inni wracają do zdrowia po ograniczonej terapii.
Inny rodzaj zapalenia odnosi się do uszkodzeń skóry i innych tkanek spowodowanych procesem twardzinowym. Ta faza choroby nie wydaje się reagować na NLPZ lub kortykosteroidy, chociaż dokładna rola kortykosteroidów nie jest w pełni zbadana. Ze stosowaniem tych środków wiążą się pewne zagrożenia, w tym choroby przewodu pokarmowego, zatrzymanie płynów i toksyczność nerek. Stosowanie kortykosteroidów jest również związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia twardzinowej niewydolności nerek. Dlatego zaleca się, aby stosowanie NLPZ i kortykosteroidów było ograniczone do stanów zapalnych, które wykazują reaktywność.
TERAPIA IMMUNOSUPRESYJNA
Najpopularniejszym podejściem do kontrolowania fazy zapalnej twardziny jest stosowanie terapii immunosupresyjnej. Zakłada się, że proces autoimmunologiczny wywołuje stan zapalny, a jego następstwem jest uszkodzenie tkanek i zwłóknienie. W tym modelu zwłóknienie jest „niewinnym przechodniem”, który jest napędzany przez cytokiny (chemiczne przekaźniki) wytwarzane przez układ odpornościowy. Istnieje kilka leków, które są stosowane, ale przeprowadzono tylko kilka dobrze zaprojektowanych badań. Te leki immunosupresyjne obejmują metotreksat, cyklosporynę, globulinę antytymocytarną, mykofenolan mofetylu i cyklofosfamid. Ostatnie badanie sugeruje, że metotreksat nie zmienił znacząco wyniku punktowego skóry (miara pogrubienia skóry) w porównaniu z placebo (brak leczenia). Cyklosporyna nie jest w pełni przebadana ze względu na doniesienia o toksyczności nerkowej. Najbardziej obiecującymi lekami są mykofenolan mofetylu lub cyklofosfamid z lub bez globuliny antytymocytarnej. Niestety, nie ma badań kontrolowanych placebo (tzn. połowa pacjentów otrzymuje lek, a połowa tabletkę cukru), które pozwoliłyby określić ich dokładną rolę w leczeniu twardziny, ale jeśli są one stosowane w aktywnej fazie zapalnej choroby, wydają się działać.
Głównym obszarem obecnych badań jest stosowanie agresywnego leczenia immunosupresyjnego za pomocą bardzo dużych dawek cyklofosfamidu lub autologicznego przeszczepu szpiku kostnego. Ponieważ te agresywne formy terapii immunosupresyjnej niosą ze sobą potencjalne ryzyko, powinny być stosowane w ciężkich przypadkach twardziny i podawane jako część protokołu badawczego.
TERAPIA LEKARSKA CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA
Choroba naczyń w twardzinie jest szeroko rozpowszechniona i dotyczy średnich i małych tętnic. Objawia się klinicznie jako objaw Raynauda na skórze i istnieją dowody na to, że powtarzające się epizody niedokrwienia (stan niskiej zawartości tlenu) występują w innych tkankach. Uważa się, że niski przepływ krwi do skóry i tkanek nie tylko uszkadza tkanki przez brak odżywienia i tlenu, ale także aktywuje fibroblasty i promuje włóknienie tkanek. Dlatego też leczenie chorób naczyniowych jest obecnie uważane za kluczowe dla kontrolowania choroby jako całości, jak również zapobiegania uszkodzeniom konkretnych narządów. Istnieją trzy główne cechy choroby naczyniowej, które potencjalnie wymagają leczenia: skurcz naczyń (skurcz naczyń krwionośnych), proliferacyjna waskulopatia (pogrubienie naczyń krwionośnych) i zakrzepica (zakrzepy krwi) lub strukturalne zamknięcie światła naczynia (zablokowanie naczyń krwionośnych).
Skurcz naczyń jest najlepiej leczony za pomocą terapii wazodylatacyjnej (leki, które otwierają naczynia krwionośne). Najbardziej skutecznym i popularnym lekiem rozszerzającym naczynia krwionośne są blokery kanału wapniowego (np. nifedypina). Badania wykazują, że blokery kanału wapniowego mogą zmniejszyć częstotliwość ataków objawu Raynauda i ograniczyć występowanie owrzodzeń skóry. Obecnie wiadomo, że mikrokrążenie każdego narządu posiada unikalny mechanizm kontroli własnego ukrwienia. Przepływ krwi w skórze jest regulowany przez współczulny układ nerwowy; przepływ krwi w nerkach przez lokalnie produkowane hormony, takie jak renina; a krążenie w płucach przez endotelinę, prostaglandyny i tlenek azotu. Istnieją bardzo specyficzne środki przeciwdziałające negatywnemu wpływowi choroby naczyniowej twardziny na każdy z narządów. Na przykład, blokery kanału wapniowego pomagają w przepływie krwi do skóry i serca; inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE) odwracają skurcz naczyń w przebiegu twardzinowej niewydolności nerek; a bosentan (nowy inhibitor receptora endoteliny-1) lub epoprostenol (prostacyklina) poprawiają przepływ krwi w płucach.
Chociaż na rynku jest kilka leków wazoaktywnych, które są stosowane w leczeniu chorób naczyniowych, nie istnieje żaden środek, o którym wiadomo, że może odwrócić proces rozrostu intimy (pogrubienie wewnętrznej warstwy naczynia krwionośnego), który jest częścią twardzinowej choroby naczyniowej. Leki, które odwracają skurcz naczyń (blokery kanału wapniowego, bosentan, prostacyklina lub tlenek azotu) mogą potencjalnie modyfikować przebieg choroby. Istnieją dowody na to, że te leki rozszerzające naczynia mogą również bezpośrednio wpływać na włóknienie tkanek. Na przykład bosentan może przynieść korzyści, ponieważ hamuje endotelinę-1, cząsteczkę produkowaną przez naczynia krwionośne, która może również bezpośrednio aktywować fibroblasty tkanki do produkcji kolagenu.
Ostatecznym skutkiem nieleczonej choroby naczyń krwionośnych w twardzinie jest zamknięcie naczyń w wyniku tworzenia się skrzeplin lub zaawansowanego zwłóknienia intimy. Dlatego zaleca się leczenie przeciwpłytkowe w postaci aspiryny w małych dawkach. Nie ma dobrych badań, które pozwoliłyby określić, czy leczenie przeciwpłytkowe lub przeciwzakrzepowe jest pomocne. W ostrym cyfrowym kryzysie niedokrwiennym (nagły rozwój zagrożenia utratą palca) często stosuje się przez krótki okres czasu antykoagulację (stosowanie leków rozrzedzających krew).
LECZENIE ANTYWŁÓKNIENIOWE
Od lat wiadomo, że w twardzinie układowej w skórze i innych narządach wytwarzany jest nadmiar kolagenu. Stosuje się kilka leków, które mają in vitro (w hodowli tkankowej) zdolność do zmniejszania produkcji kolagenu lub destabilizacji kolagenu tkankowego. Starsze leki w tej kategorii obejmują kolchicynę, kwas para-aminobenzoesowy (PABA), sulfotlenek dimetylu i D-penicylaminę. Chociaż istnieją dowody za i przeciw stosowaniu tych środków, większość ekspertów jest nimi rozczarowana i uważa, że korzyści albo nie istnieją, albo lek nie jest wystarczająco silny, aby uzasadnić jego stosowanie. D-penicylamina pozostaje popularną alternatywą dla niektórych ekspertów, mimo że w kontrolowanym badaniu nie wykazano różnicy między niskimi i wysokimi dawkami leku.
Poszukiwanie nowych leków, które zmieniają reakcję włóknienia, jest prawdopodobnie jednym z najbardziej aktywnych obszarów badań nad twardziną. Strategie obejmują bezpośrednie hamowanie fibroblastów i ich zdolności do wytwarzania kolagenu, hamowanie cytokin, które aktywują fibroblasty, oraz stosowanie środków, które mogą szybciej rozbijać kolagen i promować przebudowę tkanek.
DALSZE CZYTANIE
Aby uzyskać bardziej dogłębne zrozumienie kompleksowej opieki związanej z twardziną, pobierz Rozdział 23 Twardziny układowej (pdf) autorstwa dr Laury Hummers i dr Freda Wigley’a.