Screening for Osteoporosis to Prevent Fractures: Recommendation Statement

Clinical Considerations

PATRIENT POPULATION UNDER CONSIDERATION

Niniejsze zalecenie dotyczy starszych osób dorosłych bez historii złamań nisko urazowych i bez schorzeń, które mogą powodować osteoporozę wtórną (takich jak metaboliczna choroba kości lub nieleczona nadczynność tarczycy) oraz pacjentów bez schorzeń, które mogą zwiększać ryzyko upadków. Zalecenie to nie dotyczy osób przyjmujących długotrwale leki, które mogą powodować osteoporozę wtórną (np. glikokortykoidy, inhibitory aromatazy lub agoniści hormonu uwalniającego gonadotropinę).

Ocena ryzyka

Podejmując decyzję o wyborze kobiet po menopauzie w wieku poniżej 65 lat, u których należy wykonać badanie pomiaru kości, klinicyści powinni najpierw rozważyć czynniki związane ze zwiększonym ryzykiem złamań osteoporotycznych. Należą do nich: historia złamania biodra u rodziców, palenie tytoniu, nadmierne spożycie alkoholu i niska masa ciała. Ponadto, status menopauzalny u kobiet jest również ważnym czynnikiem, ponieważ badania wykazujące korzyści z leczenia obejmowały głównie kobiety po menopauzie. W przypadku kobiet po menopauzie w wieku poniżej 65 lat, u których występuje co najmniej 1 czynnik ryzyka, rozsądnym podejściem do określenia, kto powinien zostać poddany badaniom przesiewowym z zastosowaniem pomiaru kości, jest zastosowanie klinicznego narzędzia do oceny ryzyka.

Dostępnych jest wiele narzędzi do oceny ryzyka osteoporozy: Simple Calculated Osteoporosis Risk Estimation (SCORE; Merck), Osteoporosis Risk Assessment Instrument (ORAI), Osteoporosis Index of Risk (OSIRIS) oraz Osteoporosis Self-Assessment Tool (OST). Narzędzia te wydają się działać podobnie i są umiarkowanie dokładne w przewidywaniu osteoporozy. Narzędzie Fracture Risk Assessment (FRAX) (University of Sheffield), które ocenia 10-letnie ryzyko złamania u danej osoby, jest również powszechnie stosowane. Narzędzie FRAX zawiera pytania dotyczące poprzednich wyników DXA, ale nie wymaga tych informacji do oszacowania ryzyka złamań. Ponieważ korzyści z leczenia są większe u osób z większym ryzykiem złamania, jednym z podejść jest wykonywanie badań pomiaru kości u kobiet po menopauzie w wieku poniżej 65 lat, u których 10-letnie ryzyko poważnego złamania osteoporotycznego (MOF) w badaniu FRAX (bez DXA) jest większe niż u 65-letniej białej kobiety bez poważnych czynników ryzyka. Na przykład w Stanach Zjednoczonych u 65-letniej białej kobiety o średnim wzroście i masie ciała7 bez głównych czynników ryzyka 10-letnie ryzyko FRAX wystąpienia MOF wynosi 8,4%.4,8 Dla porównania u 60-letniej białej kobiety o średnim wzroście i masie ciała7 z wywiadem rodziców w kierunku złamania biodra 10-letnie ryzyko FRAX wystąpienia MOF wynosi 13%.4,8

Klinicyści powinni pamiętać, że obecność danego czynnika ryzyka lub określony wiek nie stanowią określonego progu ryzyka. Chociaż ryzyko osteoporozy i złamań osteoporotycznych ogólnie wzrasta wraz z wiekiem, obecność wielu czynników ryzyka w młodszym wieku może wskazywać, że profil korzyści i ryzyka jest korzystny dla badań przesiewowych z użyciem pomiarów kostnych.

TESTY PRZESIEWOWE

Najczęściej stosowanym badaniem pomiaru kostnego używanym do badań przesiewowych w kierunku osteoporozy jest centralna DXA; inne badania przesiewowe obejmują obwodową DXA i ilościową ultrasonografię (QUS). Centralna DXA mierzy BMD w biodrze i kręgosłupie lędźwiowym. Większość wytycznych dotyczących leczenia3,4,9-11 zaleca stosowanie BMD, mierzonej za pomocą centralnej DXA, do definiowania osteoporozy i progu leczenia w celu zapobiegania złamaniom osteoporotycznym.4,12 We wszystkich badaniach dotyczących terapii lekami przeciw osteoporozie, przejrzanych przez USPSTF, stosowano centralną DXA w celu określenia kwalifikacji do udziału w badaniu.4,6 Obwodowa DXA mierzy BMD w dolnej części przedramienia i pięty. QUS również ocenia miejsca obwodowe i ma podobną dokładność w przewidywaniu ryzyka złamań jak DXA, unikając jednocześnie ryzyka ekspozycji na promieniowanie; nie mierzy jednak BMD. Pomiar obwodowej DXA i QUS jest wykonywany za pomocą przenośnych urządzeń i może być mniej kosztowny i bardziej dostępny niż centralny pomiar DXA (Tabela 2).

SCREENING INTERVALS

Some observational and modeling studies have suggested screening intervals based on age, baseline BMD, and calculated projected time to transition to osteoporosis. Jednak ograniczone dowody z 2 badań dobrej jakości nie wykazały korzyści w przewidywaniu złamań z powtarzania badań pomiaru kości 4 do 8 lat po wstępnych badaniach przesiewowych.4

TREATACJA

Administracja Żywności i Leków Stanów Zjednoczonych zatwierdziła wiele terapii lekowych w celu zmniejszenia liczby złamań osteoporotycznych, w tym bisfosfoniany, hormon przytarczyc, raloksyfen i estrogeny. Wybór terapii powinien być indywidualny, oparty na sytuacji klinicznej pacjenta i kompromisie między korzyściami a szkodami. Lekarze powinni edukować pacjentów, jak zminimalizować działania niepożądane terapii lekowych, np. zmniejszyć podrażnienie przełyku spowodowane terapią bisfosfonianami poprzez przyjmowanie leku z pełną szklanką wody i nie kładzenie się przez co najmniej 30 minut po jego przyjęciu.

SUGESTIE DLA PRAKTYKI Z UWZGLĘDNIENIEM DOŚWIADCZENIA

Podejmując decyzję, czy wykonywać badania przesiewowe w kierunku osteoporozy w celu zapobiegania złamaniom osteoporotycznym u mężczyzn, klinicyści powinni rozważyć następujące czynniki.

POTENCJALNE OBCIĄŻENIE PREWENCYJNE

Powszechność osteoporozy u mężczyzn jest ogólnie niższa niż u kobiet (odpowiednio 4,3% vs. 15,4%).1 Szacuje się, że w Stanach Zjednoczonych na osteoporozę choruje od 1 do 2 milionów mężczyzn.5 Chociaż mężczyźni stanowią 29% złamań osteoporotycznych w Stanach Zjednoczonych, zachorowalność i śmiertelność związana ze złamaniami jest u nich wyższa niż u kobiet.3,4 Każdego roku około 80 000 mężczyzn w Stanach Zjednoczonych doznaje złamania biodra; 1 na 3 mężczyzn, którzy doznają złamania biodra, umiera w ciągu roku.13

Starszy wiek u mężczyzn jest ważnym czynnikiem ryzyka złamania osteoporotycznego. Przy braku innych czynników ryzyka, dopiero w wieku 80 lat częstość występowania osteoporozy u białych mężczyzn zaczyna osiągać częstość występowania u białych kobiet w wieku 65 lat.1 Na przykład w Stanach Zjednoczonych 10-letnie ryzyko MOF w skali FRAX wynosi 5,0%8 u 65-letniego białego mężczyzny o średnim wzroście i wadze7 bez żadnych czynników ryzyka i 8,4%8 w wieku 80 lat (w porównaniu z 8,4% u 65-letniej białej kobiety o średnim wzroście i wadze7 bez żadnych czynników ryzyka8). W obecności wielu czynników ryzyka, 10-letnie ryzyko FRAX wystąpienia MOF u 55-letniego białego mężczyzny może być zbliżone do ryzyka 65-letniej białej kobiety bez czynników ryzyka; na przykład 10-letnie ryzyko FRAX wystąpienia MOF wynosi 8,9% u 55-letniego białego mężczyzny o średnim wzroście i wadze7 z wywiadem złamania biodra u rodziców, który obecnie pali papierosy i pije 3 lub więcej jednostek alkoholu dziennie.8

Podobnie jak u kobiet, czynniki ryzyka złamań u mężczyzn obejmują niski wskaźnik masy ciała, nadmierne spożycie alkoholu, aktualne palenie tytoniu, długotrwałe stosowanie kortykosteroidów, wcześniejsze złamania i upadki w ciągu ostatniego roku. Niedawny systematyczny przegląd czynników ryzyka osteoporozy u mężczyzn wykazał również, że hipogonadyzm, incydenty naczyniowo-mózgowe w wywiadzie i cukrzyca w wywiadzie wiążą się ze zwiększonym ryzykiem złamań, chociaż ich kliniczne zastosowanie w identyfikacji mężczyzn wymagających dalszych badań pomiaru kości jest niejasne.4,14

Chociaż narzędzia do oceny ryzyka klinicznego i badania obrazowe służące do rozpoznawania osteoporozy wydają się działać równie dobrze u mężczyzn, jak u kobiet, brakuje dowodów na skuteczność leków stosowanych w leczeniu osteoporozy u mężczyzn.4,6 Chociaż niektóre metody leczenia okazały się skuteczne w zapobieganiu złamaniom u kobiet po menopauzie z osteoporozą, nie można założyć, że będą one równie skuteczne u mężczyzn, ponieważ biologia kości u mężczyzn może być inna ze względu na różnice w stężeniach testosteronu i estrogenów. W przeglądzie zidentyfikowano ograniczone dowody dotyczące wpływu leczenia mężczyzn z osteoporozą na zapobieganie złamaniom.4,6 W jednym badaniu dobrej jakości stwierdzono zmniejszenie liczby morfometrycznych złamań kręgów, ale nie klinicznych (kręgowych i niekręgowych) złamań u mężczyzn z osteoporozą leczonych kwasem zoledronowym.15 W niewielkim badaniu analizującym leczenie hormonem przytarczyc u mężczyzn stwierdzono zgodność co do kierunku korzyści, ale wyniki nie były istotne statystycznie.16

POTENCJALNE SZKODY BADAŃ BADAWCZYCH

Zgodnie z USPSTF nie znaleziono badań, w których bezpośrednio zbadano szkody badań przesiewowych u mężczyzn. Potencjalne szkody związane z badaniami przesiewowymi u mężczyzn są prawdopodobnie podobne do tych u kobiet. Dowody dotyczące szkodliwości terapii lekowych u mężczyzn są bardzo ograniczone.4,6

BIEŻĄCA PRAKTYKA

Dane dotyczące częstości wykonywania badań przesiewowych w kierunku osteoporozy u mężczyzn są ograniczone. Kilka organizacji wydało oświadczenia dotyczące badań przesiewowych u mężczyzn z grupy zwiększonego ryzyka. Postępy w realizacji celów Healthy People 2020 dotyczących osteoporozy wykazały niewielkie zmiany w liczbie hospitalizacji z powodu złamań biodra wśród mężczyzn (464,9 vs. 442,6 hospitalizacji na 100 000 mężczyzn odpowiednio w 2000 i 2010 roku).17

DODATKOWE PODEJŚCIA DO ZAPOBIEGANIA

Według Centers for Disease Control and Prevention, cotygodniowe uczestnictwo w 120-300 minutach aktywności aerobowej o co najmniej umiarkowanej intensywności może zmniejszyć ryzyko złamań biodra, a cotygodniowe wykonywanie ćwiczeń poprawiających równowagę i wzmacniających mięśnie wraz z aktywnością aerobową o umiarkowanej intensywności może pomóc w zapobieganiu upadkom u starszych dorosłych.18 Narodowa Akademia Medycyny (dawniej Instytut Medycyny) określiła referencyjne wartości spożycia wapnia i witaminy D w celu wspierania zdrowia; zalecane dzienne spożycie jest uzależnione od wieku.19

Przydatne źródła dla podstawowej opieki zdrowotnej

Zgodnie z zaleceniami USPSTF zaleca się stosowanie ćwiczeń fizycznych w celu zapobiegania upadkom u osób dorosłych w wieku 65 lat i starszych mieszkających w społeczności, u których ryzyko upadku jest zwiększone, a także wybiórcze stosowanie interwencji wieloczynnikowych w zależności od okoliczności wcześniejszych upadków, obecności współistniejących schorzeń oraz wartości i preferencji pacjenta; odradza się natomiast suplementację witaminy D w celu zapobiegania upadkom.20 W oddzielnym zaleceniu USPSTF zaleca suplementację 400 j.m. lub mniej witaminy D i 1000 mg lub mniej wapnia u kobiet po menopauzie w celu zapobiegania złamaniom.21 USPSTF nie znalazła wystarczających dowodów na suplementację większymi dawkami witaminy D i wapnia, pojedynczo lub łącznie, w celu zapobiegania złamaniom u kobiet po menopauzie lub w jakiejkolwiek dawce u mężczyzn i kobiet w okresie przedmenopauzalnym.21