Status obserwacji ambulatoryjnej

Przyjazny do druku, PDF Email

Centrum jest częścią koalicji organizacji walczących z ciągłą szkodą powodowaną przez Status Obserwacji poprzez rzecznictwo i edukację, wysiłki, które zostaną znacznie wzmocnione dzięki naszej pracy z fundacją Johna A. Hartforda.

Dodatkowo, The Center for Medicare Advocacy, wraz z adwokatami Justice in Aging i Wilson Sonsini Goodrich & Rosati, prowadzi ogólnokrajowy pozew zbiorowy, który ma na celu ustanowienie sposobu odwołania się od umieszczenia na statusie obserwacyjnym do Medicare (sprawa jest obecnie znana jako Alexander v. Azar, 3:11-cv-1703, U.S. District Court, Connecticut). Jeśli jesteś beneficjentem Medicare, który otrzymał „usługi obserwacyjne” w szpitalu od 1 stycznia 2009 r. i albo nie posiadał Medicare Part B, albo był hospitalizowany przez co najmniej trzy kolejne dni, ale nie przez trzy dni jako pacjent stacjonarny, możesz być członkiem klasy. No action is required to „join” the class. If you meet the class definition, you are in the class (note that the class definition is subject to change). We recommend that you save any paperwork relating to your observation status hospitalization and costs that may have resulted from it. We also encourage you to share your observation status story here and to sign up for our Alerts to receive news about important developments in the case.

Court Denies All Government Motions in Class Action Seeking an Appeal Right for Medicare Beneficiaries on „Observation Status.”

Observation Status Toolkit
including

  • Infographic
  • Frequently Asked Questions
  • Fact Sheet
  • Summary & Stories
  • Sample Notice (MOON)
  • Recorded Webinar
  • Beneficiary/Advocate Q&A
  • Self-Help Packet

On this Page:

  • Video Introduction to Observation Status (from Kaiser Health News)
  • CMS Definition of Observation
  • More Details on Observation Status
  • Center Client Lee Barrows On Observation Status
  • Beneficiary Notices
  • Articles and Updates
  • Annotated Bibliography: Observation Status

Submit your own Observation Status story

The video below, created by by Francis Ying, Thu Nguyen and Lynne Shallcross and published on Kaiser Health News on August 29, 2016, offers a basic introduction to the problem of Observation Status.

QUICK SCREEN FOR HOSPITAL OBSERVATION STATUS

Observation Status is a designation used by hospitals to bill Medicare. Niestety, może to zaszkodzić pacjentom szpitali, którzy polegają na Medicare jako pokryciu kosztów opieki zdrowotnej.

Osoby, które otrzymują opiekę w szpitalach, nawet przez noc i kilka dni, mogą dowiedzieć się, że w rzeczywistości nie zostały przyjęte jako pacjenci hospitalizowani. Zamiast tego, szpital zaklasyfikował ich do statusu obserwowanych, co jest kategorią „ambulatoryjną”. Taka klasyfikacja może się zdarzyć nawet w przypadku osób, które są bardzo chore i spędzają wiele dni w szpitalu. Na przykład słyszeliśmy od osób z niedawnymi złamaniami biodra i miednicy, które zostały wyznaczone jako Observation Status.

Od 8 marca 2017 r. szpitale są zobowiązane do przekazania pacjentom zawiadomienia Medicare Outpatient Observation Notice (MOON) w ciągu 36 godzin, jeśli pacjenci otrzymują „usługi obserwacyjne jako ambulatoryjne” przez 24 godziny. Szpitale muszą również ustnie wyjaśnić status obserwacji i jego konsekwencje finansowe dla pacjentów. Od MOON nie można się odwołać do Medicare.

Dlaczego to ma znaczenie?

Gdy pacjenci szpitalni są klasyfikowani jako pacjenci ambulatoryjni na statusie obserwacyjnym, mogą być obciążeni kosztami usług, za które Medicare zapłaciłoby, gdyby zostali prawidłowo przyjęci jako pacjenci stacjonarni. Na przykład, pacjenci mogą być obciążani za swoje leki. (Tak więc, ludzie mogą chcieć przynieść swoje leki z domu, jeśli muszą iść do szpitala.)

Najważniejsze, pacjenci nie będą w stanie uzyskać żadnego pokrycia Medicare, jeśli będą potrzebować opieki w domu opieki po pobycie w szpitalu. Medicare pokrywa tylko opiekę domową dla pacjentów, którzy mają 3-dniowy pobyt w szpitalu – Status Obserwacji nie wlicza się do 3-dniowego pobytu.

Outpatient Observation Status jest opłacany przez Medicare Part B, podczas gdy stacjonarne przyjęcia do szpitala są opłacane przez Part A. Tak więc beneficjenci Medicare, którzy są zapisani do Części A, ale nie do Części B, będą odpowiedzialni za cały swój rachunek za pobyt w szpitalu, jeśli zostaną zakwalifikowani do Statusu Obserwacyjnego.

Co może zrobić pacjentka, jeśli szpital umieści ją w Statusie Obserwacyjnym?

  • Jeśli pacjentka nadal przebywa w szpitalu:
    • Szukać pomocy lekarza, aby „przyjąć pacjentkę jako osobę hospitalizowaną.”
    • Jeśli szpital nalega na Status Obserwacyjny, poprosić o pisemne zawiadomienie stwierdzające ten fakt i;
    • Powiedzieć szpitalowi, że pacjentka chce zmiany statusu, ponieważ opieka jest „niezbędna z medycznego punktu widzenia” i „poziomem opieki szpitalnej”. Wsparcie ze strony lekarza pomoże.
  • Jeśli pacjent nie jest już w szpitalu:
    • Pacjent może być w stanie odwołać się od opieki szpitalnej po fakcie, jednak zdobycie pokrycia Medicare w przypadkach obserwacji jest coraz trudniejsze. Należy postarać się o pomoc lekarza pacjenta.

Pamiętaj: Jeżeli pacjent potrzebuje opieki w domu opieki po hospitalizacji, szczególnie ważne jest, aby hospitalizacja była traktowana jako „przyjęcie do szpitala”. (Medicare pokryje koszty opieki domowej tylko po 3-dniowym pobycie w szpitalu.)

Więcej szczegółów na temat Statusu Obserwacji – Kiedy Pobyt w Szpitalu nie jest Pobytem w Szpitalu?

Statut i przepisy Medicare zezwalają na zapłatę za opiekę w ośrodku opieki (SNF) dla beneficjenta, który, oprócz innych wymagań, był pacjentem szpitalnym przez co najmniej trzy dni przed przyjęciem do SNF. Center for Medicare Advocacy pisało już wcześniej o trudnościach w obliczaniu czasu pobytu w szpitalu dla celów korzystania ze świadczenia Medicare postacute;w SNF. W przeszłości Centrum koncentrowało się głównie na tym, jak czas w stanie obserwacji i na izbie przyjęć nie był liczony przez program Medicare, gdy po tym czasie następowało formalne przyjęcie beneficjenta do szpitala jako pacjenta stacjonarnego. W ostatnich miesiącach pojawiła się jednak powiązana kwestia.

Centrum wielokrotnie słyszało o beneficjentach w całym kraju, których cały pobyt w szpitalu, w tym pobyty tak długie jak 14 dni, jest klasyfikowany przez szpital jako obserwacja ambulatoryjna. W niektórych przypadkach, lekarze beneficjentów zlecają ich przyjęcie, ale szpital wstecznie uchyla tę decyzję. W konsekwencji zaklasyfikowania pobytu w szpitalu jako obserwacji ambulatoryjnej (lub przeklasyfikowania pobytu w szpitalu z opieki stacjonarnej, pokrywanej przez Medicare Part A, na opiekę ambulatoryjną, pokrywaną przez Medicare Part B), beneficjenci są obciążani kosztami różnych usług, które otrzymali w szpitalu ostrej opieki, w tym za leki na receptę. Są oni również obciążani za cały późniejszy pobyt w SNF, nie spełniwszy ustawowego wymogu trzydniowego pobytu w szpitalu.

Taka sytuacja miała miejsce w przypadku klientki Centrum, Lee Barrows i jej męża:

Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) Definition of Observation Services

Ani statut Medicare, ani przepisy Medicare nie definiują usług obserwacyjnych. Jedyna definicja pojawia się w różnych podręcznikach CMS, gdzie usługi obserwacyjne są zdefiniowane jako:

Dobrze zdefiniowany zestaw specyficznych, klinicznie odpowiednich usług, które obejmują bieżące, krótkoterminowe leczenie, ocenę i ponowną ocenę, które są świadczone podczas podejmowania decyzji dotyczącej tego, czy pacjenci będą wymagać dalszego leczenia jako pacjenci szpitalni, czy też mogą zostać wypisani ze szpitala.

W większości przypadków, jak zapewniają Podręczniki, beneficjent nie może pozostawać w stanie obserwacji dłużej niż 24 lub 48 godzin.

Nawet jeśli lekarz zleci przyjęcie beneficjenta do szpitala jako pacjenta hospitalizowanego, od 2004 roku CMS upoważnił szpitalne komisje przeglądu wykorzystania (UR) do zmiany statusu pacjenta z hospitalizowanego na ambulatoryjny. Taka zmiana z mocą wsteczną może być dokonana, jednakże tylko wtedy, gdy (1) zmiana jest dokonywana w czasie, gdy pacjent przebywa w szpitalu; (2) szpital nie złożył wniosku do Medicare o przyjęcie w trybie stacjonarnym; (3) lekarz zgadza się z decyzją komisji UR; oraz (4) zgoda lekarza jest udokumentowana w dokumentacji medycznej pacjenta. CMS wyjaśnia, że retroaktywne reklasyfikacje powinny występować rzadko, „takie jak przyjęcie w weekend późno w nocy, kiedy nie ma na dyżurze menedżera przypadku, który mógłby zaoferować wskazówki”. Chociaż CMS przewidział w 2004 roku, że reklasyfikacje będą z czasem stosowane rzadziej, Centrum dowiedziało się o tej praktyce dopiero niedawno.

Beneficiary Notice Regarding Observation Status

Szpital

Zrozumiałe jest, że pacjenci myślą, że jeśli są przetrzymywani w szpitalu i spędzają noc w pokoju szpitalnym, są pacjentami hospitalizowanymi. Teraz, gdy szpitale coraz częściej stosują status obserwacji, nie można jednak przyjąć takiego założenia. Dlatego gdy jesteś hospitalizowany, dowiedz się, czy zostałeś przyjęty jako pacjent stacjonarny, czy na statusie obserwacyjnym. Od 8 marca 2017 r. szpitale są zobowiązane do przekazania pacjentom zawiadomienia Medicare Outpatient Observation Notice (MOON) w ciągu 36 godzin, jeśli pacjenci otrzymują „usługi obserwacyjne jako pacjent ambulatoryjny” przez 24 godziny. Szpitale muszą również ustnie wyjaśnić status obserwacji i jego konsekwencje finansowe dla pacjentów. Od MOON nie można się odwołać do Medicare.

Skilled Nursing Facility (SNF)

SNF, które wierzą, że pokrycie Medicare zostanie odrzucone z powodu technicznego, takiego jak brak trzydniowego pobytu w szpitalu, mogą dać rezydentowi zawiadomienie o wykluczeniu świadczeń Medicare (NEMB). Korzystanie z tego zawiadomienia przez SNF jest opcjonalne.

NEMB-SNF informuje beneficjenta, że w opinii SNF, Medicare nie zapłaci za opiekę nad rezydentem. Formularz oferuje beneficjentowi trzy opcje:

  • Opcja 1: zaznaczenie „Tak” oznacza, że beneficjent chce otrzymać usługi i chce, aby Medicare podjęło decyzję o pokryciu kosztów. Ta opcja wymaga, aby SNF złożyło wniosek, wraz z dowodami potwierdzającymi, do Medicare. If Medicare denies payment, the beneficiary agrees „to be personally and fully responsible for payment.”

  • Option 2: checking „Yes” means that the beneficiary wants to receive the services, but does not want the claim to be submitted to Medicare.

  • Option 3: checking „No” means that the beneficiary does not want to receive the services and that no claim will be sent to Medicare.

The Center for Medicare Advocacy Wants to Hear from You

The Center would like to hear your experiences as we work on solutions to these issues. Submit your own observation status story here. Centrum sugeruje również skorzystanie z naszego Self-Help Packet, aby uzyskać więcej szczegółów na temat opcji dla pacjentów, którzy zostali umieszczeni na statusie obserwacji.

Dodatkowe informacje:

  • Wrzesień 2017 New York Times artykuł, „Under 'Observation,’ Some Hospital Patients Face Big Bills” features Alice Bers, litigation director of the Center for Medicare Advocacy: „Ludzie dzwonią w tragicznych sytuacjach, a my musimy im powiedzieć, że nie ma sposobu, aby to zakwestionować. Teraz możemy im powiedzieć: 'Jesteś członkiem klasy, więc bądź na bieżąco’.”
  • Sierpień 2016 New York Times artykuł o Observation Status and the NOTICE Act, New Medicare Law to Notify Patients of Loophole in Nursing Home Coverage, features Center For Medicare Advocacy client. Dyrektor wykonawczy Center Judith Stein mówi, że „nowe prawo jest ważnym pierwszym krokiem, ale Kongres i administracja muszą zrobić więcej, aby chronić beneficjentów.”
  • Kaiser Family Foundation Observation FAQs
  • Przeczytaj naszą informację prasową na temat obserwacji i sprawy Bagnall…
  • Zobacz wiadomości krajowe związane z tą sprawą
  • Centrum i status obserwacji w NBC Nightly News, 9 stycznia 2014
  • „For Hospital Patients, Observation Status Can Prove Costly,” Ina Jaffe, NPR , 4 września 2013
  • „In the Hospital, But Not Really a Patient,” The New York Times, New Old Age blog, 22 czerwca 2012. http://newoldage.blogs.nytimes.com/2012/06/22/in-the-hospital-but-not-really-a-patient/ I czytaj więcej, własnymi słowami dr Lasky, tutaj.
  • Hospitale złapane między skałą a twardym miejscem w sprawie 'obserwacji’ – http://bit.ly/aWwTPL
  • Przepisy Medicare dają pełne świadczenia szpitalne tylko tym, którzy mają status 'stacjonarny’ – http://www.washingtonpost.com/wp-dyn/content/story/2010/09/06/ST2010090602347.html?sid=ST2010090602347
  • (link zewnętrzny) CMS Hears Provider Concerns Over 'Observation’ Status – http://bit.ly/ageJNA
  • „Medicare Fraud Effort Leaves Elderly Surprise Hospital Bills” July 12, 2010 Artykuł Bloomberg News autorstwa Drew Armstronga, oparty na działaniach Center for Medicare Advocacy, przedstawia adwokata Centrum Toby’ego S. Edelman z jednym z naszych klientów.

Artykuły i aktualizacje

  • Czas uchylić wymóg 3-dniowego pobytu w szpitalu stacjonarnym dla pokrycia świadczeń Medicare w placówkach opieki długoterminowej (Skilled Nursing Facility) 11 lutego 2021 r.
  • Rząd stara się wstrzymać wykonanie nakazu sądowego w sprawie statusu obserwacji szpitalnej 21 stycznia 2021 r, 2021
  • „Observation Status” May Disproportionionately Burden Medicare Beneficiaries in the Most Vulnerable Neighborhoods December 17, 2020
  • Federal Court Orders Appeal Rights for Some Observation Status Patients: More Advocacy is Needed April 16, 2020
  • Frequently Asked Questions about Observation Status Court Decision April 9, 2020
  • Frequently Asked Questions about the „Observation Status” Court Decision April 7, 2020
  • CMS Temporarily Waives Medicare Access Barriers for Skilled Nursing Facility Care March 26, 2020
  • Federal Court Orders Appeal Rights on „Observation Status” Issue for Certain Medicare Hospital Patients March 24, 2020
  • Accountable Care Organizations and Observation Status January 30, 2020
  • Administrator Verma’s Tweet Sparks Support for Addressing Observation Status September 12, 2019

Po starsze artykuły zapraszamy do naszego archiwum.

Spór sądowy kwestionujący metodę obliczania czasu pobytu w szpitalu stosowaną przez CMS zakończył się niepowodzeniem. Estate of Landers v. Leavitt, 545 F.3d 98 (2d Cir. 2008).

Medicare Benefit Policy Manual, CMS Pub. 100-02, rozdział 6, §20.6; ten sam język w Medicare Claims Processing Manual, CMS Pub. 100-04, Rozdział 4, §290.1.

Id.

Medicare Claims Processing Manual, CMS Pub. No. 100-04, Chapter 1, §50.3, pierwotnie wydany jako CMS, „Use of Condition Code 44, 'Inpatient Admission Changed to Outpatient’,” Transmittal 299, Change Request 3444 (Sep. 10, 2004).

CMS, „Clarification of Medicare Payment Policy When Inpatient Admission Is Determined To Be Medically Necessary, Including the Use of Condition Code 44: 'Inpatient Admission Changed to Outpatient’,” MedLearn Matters (Sep. 10, 2004). Użycie Kodu Warunku 44 nie ma na celu zastąpienia odpowiedniego personelu zarządzającego użytkowaniem lub ciągłej edukacji lekarzy i personelu szpitalnego na temat istniejących w każdym szpitalu zasad i protokołów przyjmowania pacjentów. W miarę postępu działań edukacyjnych i kadrowych, potrzeba korygowania przez szpitale niewłaściwych przyjęć i zgłaszania kodu stanu 44 powinna stawać się coraz rzadsza.
Id. Stosowanie kodu stanu 44 nie ma na celu zastąpienia odpowiedniej liczby personelu zarządzającego użytkowaniem lub ciągłego kształcenia lekarzy i personelu szpitalnego w zakresie obowiązujących w danym szpitalu zasad i protokołów przyjmowania pacjentów. W miarę postępu działań edukacyjnych i kadrowych potrzeba korygowania przez szpitale niewłaściwych przyjęć i zgłaszania kodu stanu 44 powinna stawać się coraz rzadsza.

Medicare Claims Processing Manual, CMS Pub. No. 100-04, rozdział 30, §90. The NEMB-SNF form is at http://www.cms.gov/BNI/Downloads/CMS20014.pdf.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany. Wymagane pola są oznaczone *