Krążenie tętnicze
Tętnice szyjne wspólne (CCA) rozwidlają się na szyi, zwykle naprzeciwko górnej granicy chrząstki tarczowatej, na tętnice szyjne wewnętrzne (ICA), które znajdują się z tyłu jako bezpośrednie przedłużenie CCA, oraz na tętnice szyjne zewnętrzne (ECA), które biegną bardziej do przodu i na boki. ICA przebiegają za gardłem; nie dają odgałęzień na szyi. Rysunek 2-10A przedstawia tętnice szyjne na szyi. Na rycinie 2-10B przedstawiono odgałęzienia tętnicy szyjnej zewnętrznej, która zaopatruje twarz i główne struktury czaszkowe z wyjątkiem mózgu. ICA wchodzą następnie do czaszki przez kanał szyjny w kości ogonowej i tworzą łuk w kształcie litery „S”. ICA w obrębie tego zakrętu jest zwykle określana jako syfon szyjny. W obrębie syfonu wyróżnia się trzy odcinki ICA – część wewnątrzwłośniczkową, część wewnątrzjamistą w obrębie zatoki jamistej oraz część nadtwardówkową34 (patrz ryc. 2-10C). Część syfonowa ICA (zwykle segment klinoidalny, ale niekiedy także segment wewnątrzjamisty) daje początek gałęziom tętnicy okulistycznej, które wychodzą przednio. Następnie ICA penetrują oponę twardą i dają początek tętnicom naczyniówkowym przednim i tętnicom łączącym tylnym, które powstają i biegną ku tyłowi od ich proksymalnych części nadtwardówkowych. Zakończenie wewnątrzczaszkowych ICA (tzw. część T ze względu na swój kształt) stanowi rozwidlenie na tętnice mózgowe przednie (ACA), które przebiegają przyśrodkowo, i tętnice mózgowe środkowe (MCA), które przebiegają bocznie. Rycina 2-11 przedstawia główne wewnątrzczaszkowe odgałęzienia ICA.
Tętnice ECA mają dwa główne kanały naczyniowe, które zwykle zaopatrują twarz i mogą działać jako krążenie oboczne w przypadku niedrożności ICA: tętnice twarzowe, które biegną wzdłuż policzka w kierunku mostka nosowego, gdzie określa się je mianem tętnic kątowych, oraz tętnice przeduszne, które kończą się jako tętnice skroniowe powierzchowne. Tętnica szczękowa wewnętrzna i wstępujące gałęzie gardłowe ECA również mogą przyczyniać się do krążenia obocznego w przypadku niedrożności ICA. Tętnice szczękowe wewnętrzne oddają gałęzie tętnicy oponowej środkowej, które wnikają do czaszki przez otwór wielki (foramen spinosum). Innym ważnym elementem zaopatrzenia twarzy w krew są gałęzie czołowe i nadślimakowe wychodzące z tętnic okulistycznych (układ ICA), które zaopatrują przyśrodkową część czoła powyżej brwi. W przypadku niedrożności ICA gałęzie ECA mogą być ważnym źródłem dodatkowego ukrwienia.
Gałęzie ACA przebiegają przyśrodkowo aż do szczelin podłużnych, a następnie biegną do tyłu nad ciałem modzelowatym. Zaopatrują one przednio-przyśrodkowe części półkul mózgowych i oddają głębokie odgałęzienia do jąder ogoniastych i podstawnych płatów czołowych. Na rycinie 2-12 przedstawiono gałęzie małych tętnic ACA. Pierwsza część ACA jest czasami hipoplastyczna po jednej stronie, w takim przypadku ACA z drugiej strony zaopatruje oba przyśrodkowe płaty czołowe. Tętnica łącząca przednia łączy prawy i lewy ACA i stanowi drogę krążenia obocznego z krążenia przedniego po stronie przeciwnej w przypadku hipoplazji lub niedrożności jednego z ACA.
Główny pień MCA biegnie bocznie, oddając gałęzie tętnicy soczewkowatej do zwojów podstawy i torebki wewnętrznej (ryc. 2-13). Chociaż najczęściej gałęzie soczewkowate penetrujące powstają z pnia głównego MCA, to gdy pień główny jest krótki, gałęzie soczewkowate mogą powstawać z gałęzi podziału górnego. W pobliżu szczelin sylwiusza MCA rozdzielają się na małe gałęzie skroniowe przednie oraz duże gałęzie górne i dolne. Odgałęzienie górne zaopatruje boczne części półkul mózgowych powyżej szczelin sylwalnych, a odgałęzienie dolne zaopatruje płaty skroniowe i ciemieniowe poniżej szczelin sylwalnych. Rycina 2-14 to widok bocznej powierzchni lewej półkuli mózgu przedstawiający gałęzie MCA oraz zaopatrzenie górnego i dolnego podziału lewej MCA. Rycina 2-15 to rysunek paramedianowej powierzchni strzałkowej półkul mózgowych przedstawiający rozmieszczenie gałęzi ACA i tętnicy mózgowej tylnej (PCA).
Tętnice naczyniówkowe przednie (AChAs) są stosunkowo małymi tętnicami, które rozpoczynają się od tętnic szyjnych wewnętrznych za początkami tętnic okulistycznych i tętnic łączących tylnych. Tętnica okulistyczna biegnie przednio do tylnej części oczodołu, podczas gdy tętnica naczyniówkowa przednia i tętnica łącząca tylna biegną do tyłu od ICA. Tętnice AChAs biegną w kierunku tylnym i bocznym wzdłuż drogi wzrokowej. Znajdują się na terytorium pomiędzy komponentami krążenia przedniego (szyjka wewnętrzna) i tylnego (układ kręgowo-biodrowy).35 AChAs oddają gałęzie tętnicy przeszywającej do globus pallidus i tylnej kończyny torebki wewnętrznej. Następnie oddają gałęzie boczne do przyśrodkowego płata skroniowego, a gałęzie przyśrodkowe zaopatrują część śródmózgowia i wzgórza. AChAs kończą się w bocznym ciele modzelowatym, gdzie zespalają się z bocznymi gałęziami tętnic naczyniowych tylnych mózgu oraz w splocie naczyniówkowym komór bocznych w pobliżu rogów skroniowych. Rycina 2-16 przedstawia rysunek przebiegu AChA. Rycina 2-17 przedstawia rysunek przekroju koronalnego półkul mózgowych ukazujący rozmieszczenie zaopatrzenia tych tętnic mózgowych i AChA. Opublikowano bardziej szczegółowe mapy rozmieszczenia zaopatrzenia w krew w półkulach mózgowych.36
Tradycyjnie, umownie, opisane właśnie terytoria tętnic szyjnych określa się mianem krążenia przedniego (przód mózgu), natomiast tętnice kręgowe i podstawne oraz ich odgałęzienia mianem krążenia tylnego (ponieważ zaopatrują tył mózgu). Każda ICA zaopatruje w przybliżeniu dwie piąte objętości mózgu, podczas gdy krążenie tylne stanowi około jednej piątej całości. Pomimo znacznie mniejszych rozmiarów, krążenie tylne zawiera pień mózgu, strategiczną strukturę śródmózgowia, bez której nie można zachować świadomości, ruchu i czucia. Krążenie tylne jest zbudowane zupełnie inaczej niż przednie i składa się z naczyń pochodzących z każdej strony (gałęzie tętnicy kręgowej i tętnicy kręgowej przedniej), które łączą się, tworząc tętnice linii środkowej zaopatrujące pień mózgu i rdzeń kręgowy. W obrębie krążenia tylnego znacznie częściej obserwuje się asymetryczne, hipoplastyczne tętnice, zmienność zaopatrzenia oraz zachowanie płodowych wzorców krążenia.37,38 Proksymalne części krążenia tylnego po obu stronach różnią się między sobą. Po prawej stronie tętnica podobojczykowa powstaje z tętnicy ramiennej, która jest wspólnym kanałem zaopatrującym krążenie przednie i tylne. Po lewej stronie tętnica podobojczykowa zwykle powstaje bezpośrednio z łuku aorty po odejściu od lewej CCA.
Pierwszą gałęzią każdej tętnicy podobojczykowej jest tętnica kręgowa (VA) (ryc. 2-18; patrz także ryc. 2-10). Tętnice VA biegną do góry i do tyłu, aż wejdą w rozwidlenia poprzeczne szóstego lub piątego kręgu szyjnego i będą biegły w obrębie rozwidleń śródkręgowych, wychodząc z nich i biegnąc za kością szczytową, zanim przebiją oponę twardą i wejdą do otworu wielkiego (foramen magnum). Ich wewnątrzczaszkowe odcinki kończą się w miejscu połączenia śródczaszkowego, gdzie dwie VA łączą się, tworząc tętnicę podstawną. Na rycinie 2-18 przedstawiono podział VA: pierwszy odcinek przed wejściem do kościstego kręgu (V1), odcinek w obrębie kręgów (V2), odcinek tętnicy po wyjściu z kręgu, który wygina się za szczytem i przed wejściem do czaszki (V3), oraz odcinek wewnątrzczaszkowy (V4). W szyi, VAs mają wiele małych mięśni i spinal branches.
Wewnątrzczaszkowe części VAs daje tylne i przednie gałęzie tętnicy kręgowej, penetrujące tętnice do rdzenia i duże tylne dolne tętnice móżdżku (PICAs). Tętnica podstawna biegnie w linii pośrodkowej wzdłuż clivus, dając obustronne odgałęzienia tętnicy móżdżkowej przedniej dolnej (AICA) i tętnicy móżdżkowej górnej (SCA), a następnie dzieli się w miejscu połączenia ponadzmózgowego na końcowe odgałęzienia PCA (ryc. 2-19). Rycina 2-20 to rysunek przedstawiający główne gałęzie tętnicze wewnątrzczaszkowych tętnic kręgowych i tętnic podstawnych, tak jak są widoczne na angiogramach.
Zaopatrzenie pnia mózgu w naczynia zostało opracowane przez Foixa,39-41 Stopforda,42 Gillilana,43 i Duvernoya44 i przedstawione na rycinie 2-21. Duże tętnice paramedyczne i mniejsze, krótkie tętnice obwodowe wnikają przez podstawne części pnia mózgu do tegmentum. Długie tętnice obwodowe biegną wokół pnia mózgu, odprowadzając gałęzie do tegmentum bocznego. PCA oddają tętnice penetrujące do śródmózgowia i wzgórza, przebiegają wokół szypuł mózgowych, a następnie zaopatrują płaty potyliczne i dolną powierzchnię płatów skroniowych (ryc. 2-22). Krąg Willisa umożliwia połączenia między krążeniem przednim każdej ze stron przez tętnicę łączącą przednią oraz między krążeniem tylnym i przednim każdej ze stron przez tętnicę łączącą tylną (ryc. 2-23).
Okrążenie rdzenia kręgowego zostanie omówione w rozdziale 15, poświęconym udarom rdzenia kręgowego.
Wykonywanie udarów mózgu i rdzenia kręgowego jest bardzo ważne.