35-letni mężczyzna zgłasza się na izbę przyjęć z nudnościami, drżeniem i zmienionym stanem psychicznym. Niedawno przestał pić alkohol. Czy jego problemy mogą wynikać z odstawienia alkoholu, czy z wypitej przez niego lampy lawowej? Obejrzyj wciągającą analizę tego przypadku powyżej, aby dowiedzieć się, co się stało.
Przeczytaj transkrypcję poniżej:
AW to 35-letni mężczyzna, zgłaszający się na izbę przyjęć z nudnościami, drżeniem i zmienionym stanem psychicznym.
Jego żona, Sheila, wpada w panikę, ponieważ jej mąż miał co najmniej cztery napady w ciągu ostatnich 15 minut.
AW był ojcem, który miał problem.
Przez kilka lat nie mógł się nasycić butelką, aż pewnego dnia zranił swoją rodzinę w zamroczeniu i przysiągł, że już nigdy więcej nie będzie pił.
Dni po ostatnim drinku AW zaczął się trząść.
Mrowienie kłuło go w opuszki palców. Małe robaczki pełzały pod jego skórą. Pocił się, ale miał zimne dreszcze. Był zmęczony, ale nie mógł zasnąć. Miał silne pragnienie, a nie miał dostępu do napoju.
W łóżku, majacząc, AW zobaczył świecącą lampę z lawą na nocnej szafce.
W środku musi być jakiś dobry napój, pomyślał.
Mały łyk wyleczy wszystkie jego problemy, pomyślał.
Natychmiast po jednorazowym wystrzeleniu całej lampy z lawą, AW zaczął się turlać po podłodze. Zacisnął części ramy łóżka, a jego żołądek zwinął się w kłębek.
Już czuje się lepiej, pomyślał.
W miarę upływu nocy, AW coraz bardziej majaczył, gdy znalazł się skulony nad toaletą. Jest już ranek, a Sheila znajduje męża na podłodze w łazience, bez przerwy drgającego. Dzwoni po pogotowie. W karetce sanitariusze widzą, jak cierpi na kolejny atak, a on trafia na izbę przyjęć, gdzie teraz jesteśmy.
Zważywszy na historię obecnej choroby, jest kilka wskazówek, co się dzieje.
Sheila mówi pielęgniarce przyjmującej, że jej mąż przestał pić zimny trunek, ale nie mówi pielęgniarce, że poprzedniej nocy przez pomyłkę wypił lampę lawową. W miarę jak jego napady się powtarzają, każdy kolejny staje się dłuższy i bardziej intensywny.
To ma sens, ponieważ alkohol, lub bardziej formalnie etanol, działa depresyjnie na centralny układ nerwowy. Lata nadmiernego spożycia powodują, że mózg przystosowuje się do jego obecności we krwi, więc nagłe jego odstawienie może spowodować problemy z mózgiem, co prowadzi nas do pierwszej wskazówki.
Napady. Trzęsienie się. Robaki pod jego skórą. To ewidentnie przypadek ciężkiego odstawienia alkoholu.
W miarę jak zespół medyczny kontynuuje ocenę, drgawki AW przekształcają się w stan padaczkowy, zagrażające życiu wyładowanie elektryczne mózgu trwające dłużej niż pięć minut. AW nie odzyskuje już przytomności w przerwach między napadami.
To natychmiast zwiększa jego szanse na śmierć. Pielęgniarki starają się przerwać drgawki, wstrzykując 11 strzykawek środka uspokajającego lorazepamu, aby ostatecznie wyłączyć drgawki na chwilę obecną.
Już przytomny, AW jest nadal niespójny. Zaciska boki z bólu, a badanie krwi ujawnia, że ma hipokalcemię.
Hypo: co oznacza niski.
Calce: odnosząc się do wapnia.
I emia: co oznacza obecność we krwi.
Niska obecność wapnia we krwi.
Ponieważ mięśnie potrzebują wapnia, aby zaangażować się w skurcz, a jego poziom wapnia we krwi jest niski, powinien mieć problemy z mięśniami, takie jak drżenie. Ale on nie robi. Ten brak tego drgawek może oznaczać, że ma acidemia, kwaśna obecność krwi. Kiedy krew jest bardziej kwaśna, subtelnie przekształca białka, pozwalając im wiązać mniej zjonizowanego wapnia, zapobiegając tężyczce lub drgawkom. Ale jeśli ma kwas pływający w jego krwi, a nerki mają usuwać ten kwas, cóż, to prowadzi nas do następnej wskazówki.
Analiza moczu potwierdza teraz, że AW jest nie tylko odwodniony i zakwaszony, ale że ma również coś, co nazywa się azotemią przednerkową.
Azotemia – stary termin odnoszący się do azotu.
Emia, ponownie, oznacza obecność we krwi.
Występowanie azotu we krwi.
Przednerkowa oznacza, że w jego organizmie jest coś złego, co uniemożliwia przepływ krwi do nerek.
Zespół medyczny zdaje sobie sprawę, że to nie jest po prostu przypadek odstawienia alkoholu. Sheila milczy, gdy jej mąż leży w delirium.
W jego moczu znaleziono bakterie, co oznacza, że ma infekcję gdzieś w drogach moczowych. Ponieważ AW jest mężczyzną, a mężczyźni mają dłuższe drogi moczowe niż kobiety – a dłuższe drogi są mniej podatne na infekcje – oznacza to, że kiedy dochodzi do infekcji, jest to poważna sprawa, a to może oznaczać wzrost bakterii aż od nerek, co może tłumaczyć azot.
Jak AW zaczyna podawać antybiotyki, ilość oddawanego przez niego moczu drastycznie spada do zera.
Kwasy i odpady gromadzą się w jego krwi.
Jego oddech staje się bardziej niespokojny. Zaburzenia psychiczne stają się bardziej aktywne.
Kilka godzin po przybyciu na izbę przyjęć organizm AW przechodzi w stan niewydolności wielonarządowej. I to właśnie tutaj Sheila w końcu mówi zespołowi medycznemu o lavie, którą jej mąż wypił przed snem.
Testy laboratoryjne przeprowadzane są na resztkach części z lampy AW. Znaleziono wosk, naftę i glikol polietylenowy, wszystkie rozpuszczone w wodzie.
Wosk jest, ogólnie rzecz biorąc, nietoksyczny dla ludzi. Nafta, przynajmniej w ilości, jaką można znaleźć w lampie lawowej, nie jest trująca, ale glikol polietylenowy może stanowić problem.
Glikol etylenowy jest środkiem przeciw zamarzaniu.
Przedrostek „eth” oznacza dwa węgle.
Glikol to stara nazwa gliceryny, obecnie odnosząca się do tych dwóch grup alkoholowych.
Poly oznacza więcej niż jeden glikol etylenowy połączony łańcuchem, ale dokładnie, ile więcej?
Jeśli jest to poly, jak w 3000, to to, co jest środkiem przeciw zamarzaniu jako pojedyncza cząsteczka, staje się powszechnie stosowanym środkiem przeczyszczającym, gdy jest połączone łańcuchem, 3000 razy. Ponieważ oksygeny oddziałują z hydrogenami w wodzie, wciąga płyn do jelita, zmiękczając stolec, wywołując odruch rozciągania mięśni gładkich przewodu pokarmowego i promując ruch.
Ale jeśli poli oznacza mniej niż dziesięć glikoli etylenowych połączonych razem, cóż… to jest toksyczne i ten niskocząsteczkowy glikol polietylenowy znajduje się w lampie AW.
Pamiętasz formalną nazwę alkoholu? Cóż, etanol ma ten sam przedrostek „eth”. Struktura molekularna wygląda bardzo podobnie do glikolu etylenowego. W organizmie, etanol jest metabolizowany lub rozkładany przez wątrobę na octan, który jest połową octu, a ciało robi to, aby cząsteczka łatwiej rozpuszczała się w wodzie, aby mogła skoncentrować się w moczu i być wydalona z organizmu.
3,000 glikoli etylenowych połączonych łańcuchem jest zbyt duże, aby zmieścić się w enzymie, więc to przechodzi jako środek przeczyszczający, ale kiedy poly oznacza mniej niż dziesięć glikoli etylenowych, dobrze, że są one wystarczająco małe, aby zmieścić się w enzymie do produkcji szczawianu, który jest bardziej rozpuszczalny w wodzie… więc dobrze, że ciało wykonuje swoją pracę, ale kiedy szczawian dotyka wapnia we krwi, reaguje. A jeśli AW jest hipokalcemiczna, to teraz wiemy, dokąd zmierza wapń.
Problem polega na tym, że szczawian wapnia nie rozpuszcza się w wodzie. Staje się ciałem stałym. To inna nazwa na kamień nerkowy.
Więc w miarę jak coraz więcej wapnia we krwi AW jest uszczuplane przez reakcję ze szczawianem, stałe kryształy odkładają się w jego tkankach, blokując przepływ krwi i powodując niewydolność wielonarządową. Gdy kryształy te pełzną w kierunku nerek, przepływ zostaje zablokowany, gdyż gromadzą się w kanalikach, zabijając je, powodując azotemię przednerkową i powodując martwicę lub dosłownie śmierć części nerek. To uszkodzenie może być nieodwracalne i jeśli nic nie zostanie zrobione, AW będzie nadal pływał w basenie swoich własnych odpadów cielesnych.
Pomysł spadku klinicznego skomplikowanego przez niekompletną historię pacjenta zawsze był problemem w praktyce medycznej.
Starszy mężczyzna zachorował na kiłę, kiedy był młody, i była ona uśpiona przez dziesięciolecia. Pewnego dnia zgłosił się na izbę przyjęć z pogarszającym się stanem psychicznym i stwierdzono u niego neurosyfilis, w którym bakterie dostały się do mózgu. Był leczony antybiotykami i wypisany kilka dni później, ale z minimalną poprawą stanu psychicznego. Źle zebrany wywiad lekarski pominął fakt, że miał on również wcześniejszą chorobę autoimmunologiczną, w której jego układ odpornościowy zaatakował jego organy, w tym część żołądka, która wydziela białka umożliwiające organizmowi wchłanianie witaminy B12. Bez witaminy B12, grzbietowe, czyli tylne, i boczne, czyli oddalone od środkowych, kolumny rdzenia kręgowego zaczynają się demielinizować. Wynikające z braku B12 zmiany neuropsychiatryczne wyglądały jak te spowodowane przez neurosyfilis i zostały zlekceważone przez zespół medyczny. Późniejsza autoimmunizacja nie została wychwycona, dopóki nie było za późno, kiedy to zapalenie tarczycy i trzustki doprowadziło do cukrzycy typu 1 – oba problemy były trwałe i nieodwracalne, a wszystko przez nieskoordynowane zbieranie historii chorób z przeszłości.
W przypadku kobiety chorej na raka zastosowano immunoterapię, co oznacza, że jej układ odpornościowy został uwolniony przez leki, pozwalając jej własnym komórkom zaatakować guz. Uzyskała ona pełną odpowiedź i była w stanie wyeliminować raka dzięki lekom, ale kilka miesięcy później zaczęła doświadczać urojeń, które przerodziły się w psychozę. Musiała zostać przyjęta na oddział psychiatryczny z powodu halucynacji, zaburzeń poznawczych i zdezorganizowanej mowy. Zdiagnozowano u niej schizofrenię i podawano jej leki w celu kontrolowania negatywnych objawów, ale z niewielką poprawą. Dopiero przypadkowa endoskopia odkryła, że ma celiakię, gdzie alergia na gluten spowodowała zapalenie jelit – mogło to być spowodowane uwolnionym systemem immunologicznym, który nie tylko zaatakował komórki rakowe, ale także komórki ciemieniowe żołądka. Obecność glutenu w jej diecie wyzwoliła urojenia i spowodowała upośledzenie funkcji poznawczych jako efekt celiakii. A bez szczegółowego wywiadu i wiedzy na temat działań niepożądanych poprzednich terapii, błędnie zdiagnozowano u niej schizofrenię oporną na leczenie, podczas gdy tak naprawdę była to neuropsychiatryczna manifestacja alergii na gluten.
W AW, jeśli cokolwiek da się zrobić, możemy najpierw nawodnić go płynami podawanymi dożylnie.
Ponieważ jego nerki nie pracują, możemy skierować jego krew do maszyny i tam ją przefiltrować, co nazywamy dializą.
Ale to nie usuwa kamieni nerkowych.
Nie odwraca martwicy kanalików nerkowych i nie przywraca części nerek do życia.
I nie powstrzymuje wytwarzania szczawianów z płynu do lamp lawowych, który wypił AW. Co prowadzi nas do ostatecznej komplikacji tego przypadku.
Glikol etylenowy i etanol są metabolizowane przez ten sam enzym. U ludzi enzym ten silniej wiąże się z etanolem, co oznacza, że jeśli pozwolimy AW ponownie się napić, możemy powstrzymać tworzenie się szczawianów i wyczerpywanie się wapnia. Ale jeśli pozwolimy mu pić ponownie, znów dojdzie do nawrotu choroby, ponownie przejdzie w stan odstawienia w późniejszym czasie, a to neguje pierwotny powód, dla którego pomyślał o wypiciu lampy lawowej w pierwszej kolejności.
Jest jeszcze jeden ostatni punkt do przemyślenia. Pamiętacie lorazepam użyty do przerwania stanu epileptycznego AW? Cóż, lorazepam jest substancją stałą, która nie rozpuszcza się w wodzie. Jego formuła zawiera rozpuszczalnik znany jako glikol polietylenowy o niskiej masie cząsteczkowej, co oznacza, że jego napady padaczkowe spowodowane odstawieniem etanolu spowodowały zakończenie leczenia lekiem zawierającym ten sam związek, który był trujący w wypitej przez niego lawie, co spowodowało przyspieszenie procesu odkładania się kryształów szczawianu wapnia i wyłączenie nerek. W momencie, gdy pojawił się stan padaczkowy, dla zespołu medycznego nie było jasne, że AW wypił lampę lawę i nie było jasne, że niskocząsteczkowy glikol polietylenowy był zawartą w niej toksyną nerkową, a powstrzymanie jego napadów miało pierwszeństwo. Niektórzy pacjenci z ciężkim odstawieniem alkoholu mogą być hospitalizowani przez kilka dni i otrzymywać wysokie dawki lorazepamu, na godzinę. Jeśli są one umieszczone na nefrotoksycznych antybiotyków podczas ich pobytu, jak AW był, to samo to może spowodować uszkodzenie nerek. Jedenaście strzykawek lorazepamu prawdopodobnie blednie w porównaniu z wypiciem lampy lawowej, ale kolejne dawki dla zapobieżenia trwającym napadom mogą być znaczące. Ale nie ma innego leku przeciwdrgawkowego, który nie miałby jakiejś formy rozpuszczalnika alkoholowego, więc nie było lepszej alternatywy.
Nie było łatwej odpowiedzi na leczenie AW, ponieważ jego podstawowe problemy po prostu nie były łatwe.
Dzięki długiemu pobytowi w szpitalu i wspierającej opiece zespołu medycznego, AW powrócił do zdrowia.
Dziękuję bardzo za oglądanie. Dbajcie o siebie. I bądźcie zdrowi.
„Dr Bernard” jest licencjonowanym lekarzem i adiunktem klinicznym na Uniwersytecie Illinois. Zobacz więcej jego filmów na jego kanale YouTube „Chubbyemu”.