Q: 27-letnia biała kobieta zgłosiła się z dwutygodniowym wywiadem dotyczącym podrażnienia i uczucia ciała obcego w lewym oku. Jednak w badaniu w lampie szczelinowej oko jest białe i spokojne. Z czym mam do czynienia i jak należy to leczyć? Czy konieczna jest opieka specjalisty od rogówki?
A: „Na podstawie objawów i wyglądu klinicznego, ten pacjent najprawdopodobniej ma powierzchowne punkcikowate zapalenie rogówki Thygesona (TSPK)”, mówi Sheila Morris, O.D., obecnie rezydent w Omni Eye Center, w Atlancie.
Tak jak w przypadku tego pacjenta, większość osób z TSPK ma historię podrażnienia, uczucie ciała obcego, światłowstręt i łzawienie, mówi dr Morris. Objawy te są zazwyczaj obustronne i asymetryczne, ale mogą być jednostronne, jak to było u tego pacjenta.
Badanie lampą świecącą ujawnia białe, spokojne oko z małymi, centralnymi, nabłonkowymi zmętnieniami rogówki, mówi. Zmiany TSPK są okrągłe, ziarniste, biało-szare i słabo zabarwiają się fluoresceiną. Podnabłonkowe zamglenie może być obecne pod tymi zmętnieniami, podczas gdy zrąb i śródbłonek są nieuszkodzone.
Różne diagnozy obejmują:
– Herpes simplex virus (HSV) keratitis. „Pacjenci z HSV mają zazwyczaj pojedyncze, czerwone, bolesne oko, z rozproszonym, łagodnym zamgleniem nabłonka lub standardowym owrzodzeniem dendrytycznym” – mówi dr Morris. „Wrażliwość rogówki może być zmniejszona w HSV, ale nie w TSPK.”
– Sterylne nacieki rogówki. „Sterylne nacieki są częściej obwodowe i mają nienaruszony nabłonek” – mówi.
– Standardowe SPK. „Zmiany występujące w standardowym SPK są znacznie mniejsze, bardziej rozproszone i jasno zabarwione fluoresceiną” – mówi.
SPK Thygesona charakteryzuje się małymi, centralnymi zmętnieniami nabłonka. Fot: Ron Melton, O.D., Randall Thomas, O.D.
Nie znaleziono jeszcze specyficznej etiologii TSPK. „Postulowana jest przyczyna wirusowa, ale badania PCR nie wykazały udziału wirusów” – mówi dr Morris.1 „Ze względu na kliniczną reakcję TSPK na steroidy rozważano również komponent immunologiczny”.
Badania wykazały możliwy związek genetyczny z antygenem HLA-DR3, który jest również związany z chorobą Gravesa-Basedowa, stwardnieniem rozsianym i celiakią.2 Sugeruje to, że antygen ten może wpływać na stan odporności pacjentów z TSPK.
TSPK zwykle odpowiada na leczenie, ale ze względu na liczne remisje i zaostrzenia choroby, może to być proces długotrwały i czasochłonny. W łagodnych przypadkach częste stosowanie sztucznych łez może złagodzić objawy. Wielu pacjentów wymaga jednak stosowania łagodnych, miejscowych sterydów, dawkowanych raz na kwartał. Stopniowe zmniejszanie dawki leku przez kilka tygodni lub miesięcy jest konieczne, aby zapobiec natychmiastowemu nawrotowi choroby. Jeśli te środki nie rozwiążą problemu, należy spróbować zastosować silniejszy steroid q.i.d.
Monitoruj pacjentów przyjmujących steroidy co tydzień lub co drugi tydzień, aby sprawdzić ciśnienie wewnątrzgałkowe.
Kolejnym krokiem jest wypróbowanie bandażowej miękkiej soczewki kontaktowej. „Skierowanie do specjalisty od rogówki jest wymagane tylko w ciężkich przypadkach” – mówi dr Morris.
Jeżeli badania wykażą, że TSPK ma rzeczywiście etiologię wirusową, wówczas miejscowe leki przeciwwirusowe prawdopodobnie pomogłyby w rozwiązaniu objawów.3 „Rzeczywiście zaczęliśmy podawać tej pacjentce Zirgan (żel ganciclovir, Bausch + Lomb) pięć razy dziennie” – mówi dr Morris. „Po dwóch tygodniach jej nabłonek rogówki był prawie całkowicie wyleczony, pozostało tylko kilka słabych obszarów zamglenia. Zmniejszyliśmy dawkę Zirganu do t.i.d. i dodaliśmy Pred Forte (octan prednizolonu 1%, Allergan) q.i.d., i zobaczymy ją ponownie za dwa tygodnie. Zirgan jest znany anegdotycznie z wpływu na adenowirusowe zapalenie spojówek, więc będzie interesujące zobaczyć, co się stanie, gdy będziemy go zmniejszać.”
Na koniec należy poinformować pacjentów, że TSPK jest chorobą nawracającą, która może pojawić się ponownie po kilku miesiącach do wielu lat. „Co najważniejsze, zapewnij pacjentów, że TSPK zwykle ustępuje bez długotrwałego wpływu na wzrok” – mówi dr Morris.
1. Reinhard T, Roggendorf M, Fengler I, Sundmacher R. PCR for varicella zoster virus genome negative in corneal epithelial cells of patients with Thygeson’s superficial punctate keratitis. Eye. Mar 2004;18(3):304-5.
2. Darrell RW. Thygeson’s superficial punctate keratitis: natural history and association with HLA DR3. Trans Am Ophthalmol Soc. 1981;79:486-516.
3. Nesburn AB, Lowe GH 3rd, Lepoff NJ, Maguen E. Effect of topical trifluridine on Thygeson’s superficial punctate keratitis. Ophthalmology. Oct 1984;91(10):1188-92.