Anatomical considerations
Torakalne stawy zygapofyzalne są prawdziwymi stawami maziówkowymi. Stawy i torebki posiadają splot nerwowy i kilka wolnych zakończeń nerwowych zdolnych do przenoszenia bodźców nocyceptywnych. Przybrzeża naczyń krwionośnych zaopatrujących stawy Z oraz kość trzonów kręgów zawierają niemelinowane sploty włókien nerwowych, które pod wpływem różnych mechanizmów mogą wywoływać ból. Mechanizmy te obejmują nieprawidłowy stres posturalny spowodowany kifozą i skoliozą, obrzęk spowodowany bezpośrednim urazem lub zapaleniem, bezpośredni ucisk unerwionych tkanek łącznych przez fragmenty kości, nowotwory i ostrą naturalną odpowiedź zapalną lub jatrogenną odpowiedź zapalną wtórną do wstrzykiwanych hipertonicznych roztworów soli.
Włókna nerwowe zbiegają się w gałęzi przyśrodkowej gałęzi pierwotnej ramienia tylnego i przed wejściem do rdzenia kręgowego przechodzą do zwoju korzenia grzbietowego. Ponieważ połączenia międzysegmentalne w odcinku piersiowym kręgosłupa nie są tak wyraźne jak w odcinku szyjnym i lędźwiowym, ból powstający w danym segmencie kręgosłupa piersiowego jest bardziej precyzyjnie zlokalizowany niż porównywalne zmiany segmentalne w górnych lub dolnych odcinkach kręgosłupa.14
Wykazano histologicznie15 i immunohistochemicznie obecność mechanoreceptorów i nocyceptorów w torebkach stawowych odcinka piersiowego i lędźwiowego kręgosłupa.16 Te mechanoreceptory reagują na różne stany wychylenia, zapewniają czucie proprioceptywne, modulują ochronne odruchy mięśniowe, a poprzez nocyceptory sygnalizują potencjalne uszkodzenie tkanek w przypadku przyłożenia nadmiernej siły. W związku z ruchomością szyi, koniecznością precyzyjnego ustawienia głowy w przestrzeni oraz potrzebą skoordynowanej kontroli mięśni w celu ochrony i utrzymania postawy, kręgosłup szyjny posiada więcej mechanoreceptorów niż kręgosłup piersiowy.
W badaniu eksperymentalnym na zdrowych osobach, ból został sprowokowany w 72,5% z 40 badanych stawów międzykręgowych odcinka piersiowego od T3-4 do T10-11, kiedy wstrzyknięty środek kontrastowy rozciągnął torebkę stawową.17 Wzorce bólu odruchowego, choć nakładały się na siebie na różnych poziomach segmentów, były bardziej zlokalizowane w porównaniu z wzorcami uzyskiwanymi podczas stymulacji stawów lędźwiowych i szyjnych. Najsilniejszy ból zgłaszano jeden segment poniżej i bocznie od wstrzykiwanego stawu (ryc. 73.1). Dokładne wyznaczenie granic nie było możliwe. Największe odesłanie dolne wynosiło 2,5 segmentu, a odesłanie boczne nie przekraczało tylnej linii pachowej. Dwóch uczestników zgłosiło interesujące wzorce odleżyn. W jednym przypadku wstrzyknięcie T3-4 spowodowało ból w plecach, a badany stwierdził również, że „ból przeszedł do płuca za mostkiem”. W innym przypadku wstrzyknięcie T3-4 wywołało ból w plecach, a badany stwierdził również, że ból „jak ćwierćwielki cylinder przeszedł w kierunku mojej kości piersiowej.”
Schematy bólu odsyłającego po stymulacji stawów jarzmowych C7-T1 przez T2-3 i T11-12 zostały opisane przez Fukui i wsp. w 1997 roku (ryc. 73.2).18 Łącznie wstrzyknięto 21 stawów u 15 pacjentów z wcześniej udokumentowanym bólem stawów jarzmowych. Na poziomie C7-T1 wszyscy pacjenci opisywali ból w okolicy okołokręgowej, rozciągający się w kierunku górnego kąta łopatki, do okolicy międzyłopatkowej i do dolnego kąta łopatki. U dwóch pacjentów opisywano boczne rozszerzenie w kierunku barku i okolicy nadłopatkowej. Stymulacja T1-2 kierowana była do okolicy międzyłopatkowej i do kąta dolnego łopatki. U dwóch osób odnotowano skierowanie do górnego kąta łopatki i okolicy nadłopatkowej. Stymulacja w stawie T2-3 wywoływała ból bocznie w kierunku okolicy międzyłopatkowej i doogonowo w kierunku kąta dolnego łopatki. Iniekcja do stawu T11-12 kierowała ból w okolicę iniekcji, a jeden pacjent opisywał ból nad grzebieniem kości biodrowej. Autorzy konkludują, że mapy odsyłające ze stymulacji stawów na poziomach od C7-T1 do T2-3 nakładają się na siebie w tak dużym stopniu, że ich przydatność kliniczna w śledzeniu pochodzenia bólu jest ograniczona. Anatomiczna dysekcja potwierdzająca wędrówkę gałęzi przyśrodkowych C7 i C8 do poziomu T2 i T317 może tłumaczyć tę obserwację.
Ale chociaż lędźwiowa denerwacja nerwów twarzowych została wprowadzona w 1974 roku,19 procedura ta nie była prawidłowo wykonywana do czasu, gdy Bogduk20 opisał anatomiczny przebieg gałęzi przyśrodkowych lędźwi w 1979 roku.
Przezskórna denerwacja nerwów twarzowych została opisana w odcinku piersiowym stawów Z,3 ale w pracy tej nie przedstawiono danych dotyczących szczegółowej anatomii chirurgicznej gałęzi przyśrodkowych odcinka piersiowego. Punkty docelowe dla gałęzi przyśrodkowych odcinka piersiowego znajdowały się w miejscu analogicznym do zaproponowanego wcześniej położenia gałęzi przyśrodkowych odcinka lędźwiowego20 w miejscu połączenia wyrostka stawowego górnego z wyrostkiem poprzecznym. W 1994 roku Stolker i wsp. opublikowali dane z badania anatomicznego dwóch piersiowych kręgosłupów kadawerowych, w których pod kontrolą fluoroskopową wprowadzono kaniulę do punktu docelowego w miejscu połączenia podstawy wyrostka stawowego górnego i wyrostka poprzecznego.21 Okazy zostały następnie zamrożone i poddane sekcji za pomocą kriomikrotomu o dużej mocy. Zaobserwowano, że chociaż kaniule były umieszczane w sposób powtarzalny na kostnych celach, nigdy nie znaleziono „pnia” gałęzi przyśrodkowej w zasięgu elektrod. Autorzy doszli do wniosku, że jeśli celem ma być „trzon” gałęzi przyśrodkowej, to być może bardziej efektywna byłaby pozycja bardziej przednia, bardziej czaszkowa i bardziej boczna.
W przeciwieństwie do przebiegu gałęzi przyśrodkowych odcinka lędźwiowego, które znajdują się w miejscu połączenia wyrostka stawowego górnego i wyrostka poprzecznego, gałąź przyśrodkowa gałęzi grzbietowej odcinka piersiowego ma inną lokalizację anatomiczną (ryc. 73.3, 73.4). Przeprowadzona przez Chua i Bogduk sekcja zwłok 84 gałęzi przyśrodkowych wykazała, że gałąź przyśrodkowa piersiowa powstaje z ramienia grzbietowego typowo 5 mm bocznie od otworu międzykręgowego, przebiega bocznie, grzbietowo i dolnie oraz pozostaje za więzadłem kostno-poprzecznym górnym.22 Po opuszczeniu przestrzeni międzykręgowej gałąź przyśrodkowa krzyżuje się z rogiem nadobojczykowym wyrostka poprzecznego znajdującego się poniżej (np. gałąź przyśrodkowa T3 i wyrostek poprzeczny T4), a następnie przechodzi przyśrodkowo i dośrodkowo przez tylną powierzchnię wyrostka poprzecznego. W swoim przebiegu po grzbietowej stronie wyrostka poprzecznego nerw znajdował się pomiędzy mięśniem wielodzielnym przednim a półkolistym piersiowym tylnym. Taki przebieg był typowy na poziomach T1-4 i T9-10. Gałąź przyśrodkowa T11 krzyżowała się z boczną stroną podstawy wyrostka stawowego górnego kręgu T12, którego wyrostek poprzeczny jest znacznie krótszy od pozostałych wyrostków poprzecznych. Gałąź przyśrodkowa T12 miała przebieg analogiczny do przebiegu gałęzi przyśrodkowych kręgosłupa lędźwiowego w miejscu połączenia wyrostka stawowego górnego i wyrostka poprzecznego kręgu L1. Na poziomach środkowo-piersiowych (T5-8) gałąź przyśrodkowa nie zawsze stykała się z wyrostkiem poprzecznym i często wykazywała przemieszczenie dogłowowe. Nerw, po wykonaniu skrętu przyśrodkowego w przestrzeni międzypoprzecznej, schodził tylko nieznacznie ku dołowi i pozostawał oddzielony od wyrostka poprzecznego powięziami mięśnia wielodzielnego.22
Od gałęzi przyśrodkowej odchodziły dwie gałęzie stawowe. Krótka gałąź wstępująca odchodziła od gałęzi przyśrodkowej poniżej stawu Z i unerwiała torebkę stawową dolną. Zstępująca gałąź stawowa odchodziła od gałęzi przyśrodkowej na nadbrzeżnej granicy wyrostka poprzecznego i w swoim sinusoidalnym przebiegu przez mięsień wielodzielny dochodziła i unerwiała górną torebkę stawową poniżej.22
Gałęzie przyśrodkowe w górnych segmentach klatki piersiowej są mięśniowo-skórne, podczas gdy dolne mają tylko dystrybucję mięśniową.7
Na podstawie tych danych właściwym miejscem docelowym dla blokady gałęzi przyśrodkowej w odcinku piersiowym na poziomie T1-3 i T9-10 jest nadbrzeżny róg wyrostka poprzecznego, gdzie nerw leży przy strukturze kostnej. W przypadku denerwacji prądem o częstotliwości radiowej sonda, po zetknięciu z rogiem nadobojczykowym, powinna zostać przesunięta nad krawędź wyrostka poprzecznego, aby znaleźć się w kontakcie z gałęzią przyśrodkową. Celowanie w gałęzie przyśrodkowe środkowo-piersiowe, ze względu na ich odmienne położenie, byłoby trudniejsze i mniej wiarygodne. Gałęzie przyśrodkowe T11 i T12 są blokowane w taki sam sposób jak ich odpowiedniki w odcinku lędźwiowym (połączenie wyrostka poprzecznego i wyrostka stawowego górnego). Co ciekawe, wiele ostatnio wydanych podręczników interwencyjnych nadal opisuje techniki blokowania i denerwacji gałęzi przyśrodkowej klatki piersiowej niezgodnie z aktualną wiedzą anatomiczną.