Uraz głowy z utrwalonymi rozszerzonymi źrenicami: Czy już skończyliśmy?
Spojrzeliśmy na odpowiedź źrenicową wcześniej na tym blogu w kontekście odruchu z oka lalki w przypadku śmierci pnia mózgu i odruchu okulistycznego. Co jednak, jeśli źrenice są nieruchome i rozszerzone?
Wydaje się, że dość wcześnie w naszej karierze medycznej nauczyliśmy się, że nieruchome rozszerzone źrenice są bardzo złym znakiem prognostycznym dla naszych pacjentów z patologią wewnątrzczaszkową wskazującą na przepuklinę pnia mózgu.
Ale skąd to się bierze?
Najnowsza metaanaliza na ten temat została opublikowana przez Scottera i wsp. w 2015 r. Znalazła ona 5 wysokiej jakości badań z lat 1993-2003 dotyczących pacjentów z obustronnymi nieruchomymi rozszerzonymi źrenicami wtórnymi do krwiaków podtwardówkowych lub nadtwardówkowych, u których wykonano chirurgiczną ewakuację.
W przypadku krwiaków nadtwardówkowych stwierdzono łączną śmiertelność na poziomie zaledwie 29%, a 54,3% pacjentów miało dobre wyniki funkcjonalne. Subdural haematomas had worse outcomes with 66% mortality with only 6% having a good outcome.
So we can see that especially for extradurals fixed dilated pupils are certainly not a death sentence.
To be able to prognosticate, we need to breakdown the causes of fixed dilated pupils. Thomas(2000), suggests a simple structure for differentiate the possible causes.
Causes of Fixed Dilated Pupils
Sympathetic stimulation
- Drugs, eg Adrenaline
- Phaeochromocytoma
Parasympathetic Paralysis
- Drugs eg atropine
- Neuropathy with 3rd nerve paralysis
- CNS disease, Trauma , raised intracranial pressure
Miscellaneous
- Toxins eg cyanide, methanol
- Hypothermia
- Anaesthesia
Given trauma often coincides with toxicology if we can satisfy ourselves that their pupils have an intracranial cause, we know historically they can have good outcomes, but what if we treat them more aggressively?
Manara i wsp. opublikowali serię przypadków z centrum urazowego w Wielkiej Brytanii, obejmującą pięciu pacjentów z ostatnich 2 lat z postrzeganym wyniszczającym urazem mózgu, u których wycofanie się z opieki zostało opóźnione, aby ułatwić oddanie narządów. Po przyjęciu na oddział intensywnej terapii dwóch z nich w pełni odzyskało pracę, a 3 przeżyło z umiarkowaną niepełnosprawnością, aby mieszkać w domu.
Po tych 5 przypadkach zmienili protokół szpitalny, aby zaplanować przyjęcie wszystkich przypadków na 72 godziny opieki wspomagającej i obserwacji. W okresie 6 miesięcy od zmiany i publikacji, 12 pacjentów spełniło kryteria, niestety żaden nie przeżył, ale czterech przeszło na dawstwo narządów.
W styczniu tego roku Towarzystwo Intensywnej Opieki Medycznej w Wielkiej Brytanii, wraz z Królewskim Kolegium Medycyny Ratunkowej i Towarzystwem Neurochirurgicznym, opublikowało oświadczenie konsensusu, biorąc pod uwagę niektóre z powyższych i faktycznie opowiada się za wyniszczającym urazem mózgu, który definiują jako :
„Any neurological condition that is assessed at the time of hospital admission as an immediate threat to life or incompatible with good functional recovery AND where early limitation or withdrawal of therapy is being considered”
Whereas before, there were often early decisions to withdrawal life sustaining treatment, perhaps creating self fulfilling prophesies of mortality, as one could compare to pH or lactate as markers in cardiac arrest.
Teraz, zgodnie z artykułem Manary, zalecają oni okres obserwacji w środowisku opieki krytycznej do 72 godzin (jeśli pozwalają na to zasoby) z opieką wspomagającą. Aby móc lepiej prognozować w tej skomplikowanej grupie pacjentów.
Wiemy również, że mając więcej czasu rodziny są bardziej skłonne do oddawania narządów, co może być niezamierzoną konsekwencją tej polityki.
W ostatecznym rozrachunku wydaje się, że jest to grupa, w której wyniki leczenia są słabe. Istnieje jednak szansa, aby dać tym często młodym pacjentom szansę na dobry wynik, dlatego nie powinniśmy się spieszyć z wycofaniem leczenia. W międzyczasie powinniśmy orędować za naszymi pacjentami i zapewnić im jak najlepszą opiekę wspomagającą.
- Scotter J, Hendrickson S, Marcus HJ, et al Prognosis of patients with bilateral fixed dilated pupils secondary to traumatic extradural or subdural haematoma who undergo surgery: a systematic review and meta-analysis Emerg Med J 2015;32:654-659.
- P The differential diagnosis of fixed dilated pupils: a case report and review Critical Care and Resuscitation 2000 Mar;2(1):34-7.
- Management of Perceived Devastating Brain injury after Hospital admission, consensus statement ficm.ac.uk/sites/default/files/dbi-consensus-statement-2018.pdf
- Manara A et al , A case for stopping the early withdrawal of life sustaining therapies in patients with devastating brain injuries Journal of the Intensive Care SocietyNovember 2016 Vol 17, Issue 4, pp. 295 – 301
Dr Robert Ley Greaves
Registrar in Emergency Medicine
EMCORE Scholarship Winner 2018