’ Use computed tomography studies and the Bosniak classification system to
guide management of renal cystic masses. A
’ Wykonywanie badań laboratoryjnych w kierunku hiperkortyzolemii, hiperaldosteronizmu i hipersekrecji amin katecholowych (pheochromocytoma) u każdego pacjenta z przypadkowo stwierdzoną masą nadnerczy, niezależnie od oznak i objawów. C
’ Skierowanie pacjentów z masą nadnerczy >4 cm do oceny chirurgicznej. Należy skierować do oceny onkologicznej każdą osobę, u której w wywiadzie stwierdzono nowotwór złośliwy i masę nadnercza. B
Siła zalecenia (SOR)
A. Dobrej jakości dowody zorientowane na pacjenta
B. Niespójne lub ograniczonej jakości dowody zorientowane na pacjenta
C. Konsensus, zwykła praktyka, opinia, dowody dotyczące choroby, seria przypadków
Przypadek Jane C, 76-letnia pacjentka, zgłasza dyskomfort w dolnej części brzucha i częstsze wypróżnienia. Jej lewy dolny kwadrant jest tkliwy przy palpacji, bez oznak chirurgicznego brzucha, a parametry życiowe są prawidłowe. Badania laboratoryjne są również prawidłowe, z wyjątkiem łagodnej niedokrwistości i dodatniego wyniku testu na krew utajoną w kale. Tomografia komputerowa (TK) jamy brzusznej i miednicy, z kontrastem i bez, nie wykazała ostrej patologii, ale w górnym biegunie lewej nerki znaleziono 1,7-centymetrową zmianę. Jaki jest Twój następny krok?
Masy w nerkach lub nadnerczach mogą zostać wykryte podczas badań obrazowych w przypadku dolegliwości niezwiązanych z nerkami lub nadnerczami. Wykrywalność guzów przypadkowych gwałtownie wzrosła, dotrzymując kroku coraz powszechniejszemu stosowaniu ultrasonografii, tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego (MRI, magnetic resonance imaging) w przypadku dolegliwości ze strony jamy brzusznej, klatki piersiowej i pleców.1
Lekarze rodzinni mogą ocenić większość takich guzów i określić potrzebę skierowania na leczenie, wykorzystując ocenę kliniczną, odpowiednie badania obrazowe i przesiewowe badania laboratoryjne. Na kolejnych stronach przedstawiamy systematyczne podejście do oceny tych przypadkowych guzów i określania, kiedy konieczna jest konsultacja lub skierowanie.
Przypadkowe masy nerek są częste
Pęcherzyki są powszechnie spotykane w prawidłowych nerkach, a częstość ich występowania wzrasta z wiekiem. U około jednej trzeciej osób w wieku 50 lat i starszych w badaniu TK stwierdza się co najmniej jedną torbiel nerki.2
Większość przypadkowych mas nerkowych to łagodne torbiele niewymagające dalszej oceny. Inne możliwości obejmują nieokreślone lub złośliwe torbiele lub lite masy, które mogą być złośliwe lub łagodne. Zdarzają się również zmiany zapalne nerek powstałe w wyniku zakażenia, zawału lub urazu, ale mają one charakter objawowy i rzadko są wykrywane przypadkowo.
Klasyfikacja torbieli nerek – nie na podstawie wielkości
Cysty są najczęstszymi masami nerek u dorosłych. Zazwyczaj są one jednokomorowe i zlokalizowane w korze nerki, często rozszerzając się na jej powierzchnię.3 Czynność nerek jest zwykle zachowana, niezależnie od lokalizacji i wielkości torbieli. Niezbędne jest dokładne badanie sąsiednich tkanek, ponieważ torbiele wtórne mogą powstawać, gdy guzy lite blokują kanaliki prawidłowego miąższu. Zmiany torbielowate zawierające uwypuklającą się tkankę miękką, nieprzymocowaną do ściany lub przegrody, są prawdopodobnie złośliwe.4
System klasyfikacji Bosniaka, obejmujący 5 klas opartych na cechach TK
(TABELA 1), jest użytecznym przewodnikiem w leczeniu zmian torbielowatych nerki.4 Wielkość nie jest istotną cechą w systemie Bosniaka; małe torbiele mogą być złośliwe, a większe łagodne. Małe torbiele mogą rozrastać się do większych łagodnych zmian, czasami powodując ból w dole brzucha, wyczuwalne masy lub krwiomocz.
Proste torbiele. Torbiele nerek spełniające kryteria klasy I wg Bosniaka mogą być z całą pewnością uznane za łagodne i nie wymagają dalszej oceny (RYCINA 1). Proste torbiele nerek w tomografii komputerowej charakteryzują się jednorodnym płynem o niskiej atenuacji i cienkimi niewzmacniającymi się ścianami bez przegród.4
W badaniu ultrasonograficznym proste torbiele nerek mają kształt kulisty lub owalny bez echa wewnętrznego, cienką gładką ścianę oddzieloną od otaczającego miąższu i wzmocnienie tylnej ściany spowodowane zwiększoną transmisją przez wypełnioną wodą torbiel. Prawdopodobieństwo złośliwości jest bardzo małe w torbieli nerki spełniającej te kryteria, których dokładność wynosi od 98% do 100%.3 Dlatego nie jest konieczna dalsza ocena, jeśli w odpowiednim badaniu ultrasonograficznym po raz pierwszy zauważono ewidentnie łagodną torbiel prostą. Nieodpowiednia wizualizacja ultrasonograficzna lub dowody na obecność zwapnień, przegród lub wielu komór wymagają natychmiastowego wykonania TK nerek.
Przypadek Masa w lewej nerce pani C jest hipoattenuacyjna i niewzmacniająca się w TK. Spełnia ona kryteria Bosniaka dla łagodnej torbieli prostej (klasa I) i nie wymaga dalszej oceny ani obserwacji. W kolonoskopii wykryto liczne polipy okrężnicy, które zostały usunięte, a stan pacjenta jest dobry.
Łagodnie powikłane torbiele. Mniejsza pewność diagnostyczna cechuje torbiele z łagodnymi nieprawidłowościami, które nie pozwalają na zakwalifikowanie ich jako proste. Bośniackie klasy II i IIF opisują łagodnie nieprawidłowe torbiele nerek. Torbiele klasy II mogą być usunięte, natomiast torbiele klasy IIF wymagają obserwacji.
Torbiele klasy II mogą zawierać kilka włosowatych przegród, drobne złogi wapnia w ścianach lub przegrodach, lub niemierzalne wzmocnienie ścian. Hiperatenuujący, ale niewzmacniający się płyn jest również opisywany jako kategoria II. Małe jednorodne torbiele <3 cm, bez wzmocnienia, ale hiperatenuowane, są niezawodnie uznawane za łagodne i nie muszą być oceniane.2,7