Wybór PCI, CABG czy terapii medycznej: Aktualne Zalecenia

Ogólny opis procedury, sprzętu, techniki

1.) Optymalna terapia medyczna (OMT)

OMT obejmuje spektrum leków (i ćwiczeń fizycznych), które zmniejszają chorobowość i śmiertelność w procesie choroby wieńcowej (CAD). W porównaniu z rewaskularyzacją nacisk kładzie się często na leki, które są przepisywane w celu zmniejszenia obciążenia dławicą piersiową, głównie poprzez umożliwienie rozszerzenia naczyń i zmniejszenie obciążenia serca (iloczyn ciśnienie x częstość).

Konwencjonalne terapie, które osiągają ten cel, obejmują azotany, blokery kanału wapniowego i beta-blokery. Pojawiło się wiele nowszych leków, które mogą być stosowane nawet w połączeniu z terapiami konwencjonalnymi. Jednak jedynym niekonwencjonalnym lekiem zatwierdzonym przez FDA w USA do leczenia dławicy piersiowej jest ranolazyna, która działa poprzez hamowanie późnego wewnętrznego kanału sodowego, zmniejszając w ten sposób stężenie wapnia wewnątrzkomórkowego. Nicorandil jest dopuszczony do leczenia dławicy piersiowej w Europie i Azji i pośredniczy w otwieraniu kanału potasowego i działaniu azotanów. Iwabradyna jest specyficznym inhibitorem prądu rozrusznika węzła zatokowego i wywiera działanie przeciwdławicowe poprzez zmniejszenie częstości akcji serca.

Inne metody leczenia pokrywają się z optymalnym leczeniem profilu czynników ryzyka sercowo-naczyniowego i poprawiają stan zdrowia układu sercowo-naczyniowego, zwłaszcza śródbłonka. Te inne podejścia obejmują terapię statynami w dużych dawkach, inhibicję enzymu konwertującego angiotensynę (ACE) lub blokera receptora angiotensyny (ARB) typu I, a nawet allopurynol. Standardem jest również terapia przeciwpłytkowa z zastosowaniem aspiryny lub klopidogrelu.

2.) Rewaskularyzacja

2a.) Przezskórna interwencja wieńcowa (PCI)

PCI polega na usunięciu ograniczającego przepływ zwężenia w tętnicy wieńcowej poprzez uciskanie i stabilizację blaszki miażdżycowej za pomocą metalowych rusztowań. Do standardowych urządzeń należą balony o różnej wielkości i podatności oraz stenty bez lub z określoną powłoką polimerową i zdolnością uwalniania leków (tzw. stenty metalowe i stenty uwalniające leki). Inne, rzadziej stosowane urządzenia to balony tnące i rotablatory. Wybór urządzenia zależy od potrzeb anatomicznych/leczniczych.

2b.) Pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG)

CABG polega na „ominięciu” zwężenia tętnicy wieńcowej za pomocą naczynia doprowadzającego z aorty lub jej naczyń dodatkowych, tj. tętnicy piersiowej wewnętrznej. Zabieg ten wykonywany jest jako otwarta operacja na sercu ze sternotomią lub jako minimalnie inwazyjna operacja bezpośredniego pomostowania tętnic wieńcowych (MIDCAB) z ograniczoną torakotomią przednią i zastosowaniem technik endoskopowych lub robotycznych. Oba te typy operacji mogą być wykonywane z użyciem lub bez użycia pompy do krążenia pozaustrojowego.

„Zabiegi hybrydowe” polegają na połączeniu operacji MIDCAB i PCI, zwłaszcza przeszczepienia lewej tętnicy piersiowej wewnętrznej (LIMA) do lewej tętnicy zstępującej przedniej (LAD) w połączeniu z PCI zmian w lewej tętnicy okalającej (LCX) i/lub prawej tętnicy wieńcowej (RCA).

Wskazania i dobór pacjentów

1.) OMT

Wszyscy pacjenci z CAD powinni otrzymać OMT, jak opisano powyżej. Służy to dwóm celom: 1) zmniejszeniu progresji miażdżycowego procesu chorobowego i „stabilizacji” blaszek miażdżycowych oraz funkcji serca, a tym samym zmniejszeniu występowania poważnych zdarzeń niepożądanych, oraz 2) poprawie objawów i jakości życia. Oczywiście jest to jedyna terapia dla pacjentów, którzy jednoznacznie wyrażają chęć rezygnacji z terapii inwazyjnych.

2.) Rewaskularyzacja

Strategie rewaskularyzacji powinny być stosowane, jeśli dwa wyżej wymienione cele nie mogą być osiągnięte przez samą terapię medyczną, tj. ze wskazań prognostycznych lub objawowych, przy braku przeciwwskazań. W przypadku ostrego zespołu wieńcowego oba te wskazania są zwykle spełnione, a PCI jest najczęściej preferowaną strategią.

W żadnych innych okolicznościach wskazanie do rewaskularyzacji nie jest silniejsze niż w przypadku ostrej niewydolności serca powikłanej ostrym zawałem serca, a zwłaszcza wstrząsem kardiogennym, w którym to przypadku rewaskularyzacja powinna być jak najpełniejsza.

Inne wyraźne wskazania do rewaskularyzacji ze względu na implikacje prognostyczne obejmują zwężenie pnia lewej tętnicy głównej >50%, każde zwężenie proksymalnej LAD >50%, choroba 2- lub 3-zbiornikowa z upośledzoną funkcją LV, lub pojedyncze pozostałe drożne naczynie ze >50% zwężeniem PLUS udokumentowana frakcyjna rezerwa przepływu (FFR) <0.80 lub udokumentowane niedokrwienie.

W szczególności, jeśli badania nieinwazyjne wykazują duże obciążenie niedokrwieniem (formalnie >10% LV lub nieformalnie więcej niż 3 segmenty w echo lub jądrowym teście wysiłkowym), rozważa się rewaskularyzację.

Dla kontroli objawów rewaskularyzacja jest wskazana dla każdego zwężenia >50% z ograniczającą dławicą piersiową lub ekwiwalentem dławicy piersiowej niereagującym na OMT.

Wybór najlepszej strategii rewaskularyzacji zależy od wielu czynników. Jednym z najlepszych dostępnych obecnie narzędzi do podjęcia świadomej decyzji jest skala SYNTAX. Szczególnie u chorych ze złożoną chorobą wieńcową (CAD) decyzja powinna być podjęta w oparciu o podejście Heart Team, w którym uwzględnia się wartościową opinię kardiologa interwencyjnego i chirurga sercowo-naczyniowego. Zespół Heart Team może określić preferowaną strategię rewaskularyzacji dla danego pacjenta. Często jednak można wykonać obie procedury, a decyzja będzie należała do pacjenta i jego lekarza prowadzącego w kontekście ogólnego obrazu klinicznego.

2a.) PCI

PCI jest zwykle preferowaną opcją w przypadku choroby 1- lub 2-przedziałowej nieobejmującej proksymalnej LAD.

PCI osiąga niemal równoważność z CABG w przypadku choroby 1- lub 2-przedziałowej obejmującej proksymalną LAD, izolowanej choroby ostialnej lub trzonu lewej tętnicy głównej oraz choroby 3-przedziałowej z prostymi zmianami i techniczną możliwością pełnej rewaskularyzacji. Wszystkie te okoliczności można podsumować wynikiem w skali SYNTAX równym <23.

PCI można wykonać, ale zwykle jest gorsza niż CABG w przypadku dystalnej zmiany w lewym głównym odcinku (bifurkacja), zwłaszcza w połączeniu z chorobą 2- lub 3-przedziałową i wynikiem w skali SYNTAX <32.

2b.) CABG

CABG jest preferowaną opcją w przypadku choroby lewego przedsionka z chorobą 2- i 3-przedziałową i punktacją w skali SYNTAX >32.

CABG jest również preferowaną opcją nawet w przypadku niższej punktacji w skali SYNTAX, gdy obecne są liczne złożone zmiany, a PCI jest technicznie ograniczona w celu uzyskania pełnej rewaskularyzacji. CABG jest również preferowane u chorych na cukrzycę z chorobą wielonaczyniową.

Przeciwwskazania

1.) OMT

Z wyjątkiem decyzji o zapewnieniu komfortu, nie ma przeciwwskazań do kontynuowania którejkolwiek z przedstawionych terapii medycznych.

2.) Rewaskularyzacja

Nie należy wykonywać PCI ani CABG, jeśli kompetentny pacjent lub jego pełnomocnik odmówi świadomej zgody lub wyrazi nieodwołalne polecenie DNR/DNI.

W pozostałych przypadkach nie zaleca się strategii inwazyjnej, jeśli stosunek ryzyka do korzyści jest niekorzystny. Obejmuje to prezentację kliniczną o bardzo niskim ryzyku i poważne choroby współistniejące ograniczające oczekiwaną długość życia niezależnie od interwencji kardiologicznej, w których to okolicznościach ryzyko zabiegu jest większe niż jakakolwiek istotna korzyść kliniczna. W szczególności nie zaleca się rewaskularyzacji w przypadku braku (ograniczających) objawów z OMT lub choroby jednego naczynia bez zajęcia proksymalnej LAD i <10% obciążenia niedokrwiennego. Podobnie, strategia inwazyjna może wiązać się z wyjątkowo wysokim ryzykiem pomimo dostrzeganych korzyści, np. PCI w przypadku wyjątkowo złożonej CAD bez wsparcia chirurgicznego.

Nawet pierwotna PCI nie powinna być wykonywana w szpitalach bez możliwości kardiochirurgicznych na miejscu i sprawdzonego planu szybkiego przeniesienia do nagłego CABG w pobliskim ośrodku, w tym wdrożenia odpowiednich trybów wsparcia hemodynamicznego.

Szczegółowe informacje dotyczące sposobu wykonywania procedury

1.) PCI

Ta procedura jest wykonywana przez kardiologów interwencyjnych we współpracy z zespołem przeszkolonych pielęgniarek i techników w pracowni cewnikowania.

Po dokonaniu odpowiedniego wyboru i zapoznaniu się ze wskazaniami i przeciwwskazaniami uzyskuje się świadomą zgodę (pisemną, chyba że pacjent ma zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI) lub jest we wstrząsie kardiogennym, w którym to przypadku wystarczy ustna zgoda świadków lub zgoda rodziny, aby uniknąć opóźnień).

Większość leków jest kontynuowana w trakcie zabiegu z kilkoma ważnymi specyfikacjami. Metformina powinna być odstawiona jak najwcześniej przed zabiegiem, szczególnie w przypadku zaburzeń czynności nerek (co może wymagać dodatkowego nawodnienia). Z drugiej strony, terapia przeciwpłytkowa jest wymagana i nie należy jej przerywać. W rzeczywistości podwójna terapia przeciwpłytkowa powinna być stosowana podczas PCI w przypadku ostrego zespołu wieńcowego. Najczęściej podaje się aspirynę (325 mg) oraz, w zależności od sytuacji klinicznej, albo klopidogrel (300 mg co najmniej 6 godzin przed zabiegiem lub 600 mg co najmniej 2-3 godziny przed zabiegiem), albo inną tienopirydynę, taką jak prasugrel lub tikagrelor, albo inhibitory glikoproteiny IIb/IIIa.

Wlew heparyny odstawia się przed rozpoczęciem zabiegu, a najczęściej stosuje się heparynę niefrakcjonowaną, aby uzyskać aktywowany czas krzepnięcia 250-300 sekund. Ten sposób antykoagulacji rozpoczyna się po uzyskaniu dostępu naczyniowego (tętnica promieniowa lub udowa, rzadziej tętnica ramienna) i musi być stosowany przed wprowadzeniem urządzenia do tętnicy wieńcowej. Alternatywnie można stosować biwalirudynę.

Seria obrazów angiograficznych określa stopień zaawansowania i anatomię zmiany, co determinuje podejście interwencyjne. Niekiedy w planowaniu zabiegu wykorzystuje się dodatkowe metody, takie jak ultrasonografia wewnątrznaczyniowa. W zależności od wyników tych badań wykonuje się albo bezpośrednią implantację stentu w miejscu zmiany, albo angioplastykę balonową lub aterektomię rotacyjną, po której następuje implantacja stentu. Wszystkie te urządzenia są wprowadzane za pomocą cewnika prowadzącego, umieszczonego w miejscu pochodzenia tętnicy wieńcowej, oraz prowadnicy, która rozciąga się od zewnętrznej strony cewnika prowadzącego do naczyń wieńcowych poza miejscem zmiany.

Po zabiegu stosuje się techniki obrazowania w celu potwierdzenia wyniku, a cały sprzęt jest usuwany, z wyjątkiem osłonki dostępu naczyniowego, która zostanie usunięta, gdy tylko zostanie uznana za bezpieczną przez znoszący się stan antykoagulacji. Wszyscy pacjenci są monitorowani przez kilka godzin po zabiegu.

Pacjenci z niskim ryzykiem powikłań i z bliskim sąsiedztwem placówek medycznych mogą być zwolnieni z bliskiej obserwacji, włączając w to wizytę następnego dnia. W pozostałych przypadkach pacjenci są monitorowani na dedykowanym oddziale z możliwością zwolnienia w dniu następnym w przypadku braku powikłań.

2.) CABG

Zabieg ten wykonywany jest przez wyspecjalizowany zespół chirurgii sercowo-naczyniowej, w skład którego wchodzi nie tylko personel chirurgiczny, ale również anestezjolodzy, pielęgniarki, technicy i perfuzjoniści. CABG wykonuje się w sali operacyjnej wbudowanej w strukturę szpitala.

Po zapoznaniu się ze wskazaniami, przeciwwskazaniami, ryzykiem, korzyściami i alternatywami, zespół uzyskuje świadomą zgodę. Często pacjent odbywa również wizytę u anestezjologa w ramach przygotowania do operacji. Aspiryna jest zwykle akceptowalna, jednak dla większości chirurgów klopidogrel, a już na pewno inhibitory GPIIb/IIIa, są nie do przyjęcia, ponieważ prowadzą do niedopuszczalnie dużego ryzyka krwawienia. Z tego samego powodu heparynę należy odstawić przed zabiegiem.

Inne leki są często kontynuowane. W szczególności należy kontynuować terapię beta-blokerami, również w celu zmniejszenia częstości występowania okołooperacyjnego migotania przedsionków. U chorych z przeciwwskazaniami do terapii beta-blokerami i z grupy wysokiego ryzyka (wcześniejsze migotanie przedsionków i operacja zastawki mitralnej) zaleca się stosowanie amiodaronu (600 mg PO na dobę przez tydzień przed zabiegiem, a następnie 200 mg na dobę do czasu wypisu ze szpitala; w pozostałych przypadkach 400 mg PO BID x 7 dni lub 1 gr IV na dobę x 2 dni po zabiegu).

Zabieg rozpoczyna się od intubacji i indukcji znieczulenia ogólnego, a następnie sternotomii pośrodkowej. Następnie mobilizuje się tętnicę(-e) sutkową(-e) wewnętrzną(-e) lub pobiera się pomost z tętnicy promieniowej lub odpiszczelowej. Następnie otwierany jest worek osierdziowy i odsłaniane jest serce. Aby umożliwić bezpieczne wszczepienie by-passów na tętnicach o minimalnych średnicach światła w zakresie mm, należy wywołać stan bezruchu poprzez umieszczenie serca w roztworze kardioplegicznym po podłączeniu pacjenta do krążenia pozaustrojowego za pomocą pompy by-passów krążeniowo-oddechowych lub poprzez fiksację urządzenia metodą „off-pump”. Cross-clamping aorty umożliwia wykonanie zespoleń proksymalnych.

Po wykonaniu tych czynności przygotowawczych zmobilizowany koniec tętnicy piersiowej wewnętrznej lub jeden koniec konduitu przeszczepu przyszywa się do tętnic wieńcowych dystalnie od zwężeń. W przypadku przeszczepów z tętnicy promieniowej lub żyły odpiszczelowej drugi koniec przyszywa się do ostiów wytworzonych w aorcie wstępującej. Ten ostatni zabieg można wykonać nawet przy częściowo zamkniętej aorcie i przy bijącym sercu. Przepływ krwi jest stopniowo dopuszczany w celu monitorowania ewentualnego przecieku. Następnie sprawdza się stan funkcjonalny by-passów za pomocą sondy dopplerowskiej po podaniu środka rozszerzającego naczynia (papaweryny). Gdy wszystko zostanie uznane za zadowalające, usuwa się wszystkie urządzenia i zamyka naczynia, łącznie z założeniem szwów mostkowych.

Potem pacjent jest przekazywany na oddział intensywnej terapii w celu zapewnienia opieki pooperacyjnej, w tym ekstubacji i monitorowania stabilizacji hemodynamicznej. Często nawet następnego dnia pacjent jest przenoszony do oddziału stepdown i wypisywany do domu cztery dni później z wdrożoną rehabilitacją kardiologiczną.

Interpretacja wyników

1.) OMT

Pacjenci poddawani OMT wymagają regularnej obserwacji i muszą być poinstruowani, aby szukać kontaktu z lekarzem przy każdej zmianie objawów. Rutynowe testy wysiłkowe u tych pacjentów nie są zalecane. Stąd, prezentacja kliniczna jest wykładnią sukcesu OMT.

2.) Rewaskularyzacja

Podobnie jak w przypadku OMT, przebieg kliniczny definiuje wynik zabiegu rewaskularyzacji. Oczywiście wcześniej należy ustalić cele i korzyści wynikające z procedury; wyniki procedury powinny spełniać te cele.

Wyniki (dotyczy tylko procedur terapeutycznych)

1.) OMT

Jak opisano powyżej, wszyscy pacjenci powinni otrzymać OMT. W przypadku braku istotnych wskazań rewaskularyzacja nie zmienia wyników rokowniczych i/lub objawowych.

Przydatność podejścia polegającego na pierwotnej OMT podkreślono w badaniu COURAGE, w którym jednak wykonano koronarografię w celu zdefiniowania pewnej podgrupy pacjentów, u których rewaskularyzacja nie przyniosłaby lepszych rezultatów. W ciągu 5 lat obserwacji pacjenci bez niestabilnej dławicy piersiowej, istotnej choroby lewego przedsionka, znacząco nieprawidłowego testu wysiłkowego, frakcji wyrzutowej (EF) <30% i zmian nienadających się do PCI, doświadczali zgonu lub zawału serca bez skutku śmiertelnego równie często w przypadku stosowania samej OMT, jak i OMT+PCI z wyprzedzeniem (prawie 20% pacjentów), i równie często byli hospitalizowani z powodu ostrego zespołu wieńcowego (około 12%). Jednakże, jeśli nie połączono OMT z PCI w czasie angiografii, pacjenci leczeni wyłącznie OMT byli o 10% bardziej narażeni na przyszłe zabiegi rewaskularyzacyjne i dławicę piersiową w ciągu pierwszego roku.

Dane te są w pełni zgodne z samym procesem chorobowym, ponieważ zmiany, które powodują śmiertelny i niezakończony zgonem zawał serca, często wykazują przebudowę na zewnątrz, a tym samym pozostają poza zasięgiem objawów i konwencjonalnych metod oceny. Z tego właśnie powodu OMT pozostaje kluczem do wpływania na ogólny wynik pacjentów z CAD, niezależnie od ich prezentacji i oceny.

2.) Rewaskularyzacja

Ważnym elementem w interpretacji dostępnych danych jest znaczenie czynnościowe zwężeń w tętnicach wieńcowych. Często nie jest to uwzględniane w kalkulacjach korzyści z rewaskularyzacji.

Duży ładunek niedokrwienia, niezależnie od tego, czy jest objawowy, czy nie, zwiastuje złe rokowanie, zwłaszcza nagły zgon sercowy, którego uniknięcie jest możliwe dzięki rewaskularyzacji. Próg obciążenia niedokrwieniem, przy którym rewaskularyzacja przynosi korzyść w zakresie śmiertelności, wynosi około 10%, a najbardziej wyraźny jest przy 20%. Serce o obniżonej wydolności może być jeszcze bardziej podatne na negatywne następstwa nawracających epizodów niedokrwienia, zwłaszcza rozległego.

Ponieważ u podłoża tych prezentacji leży zwykle złożona CAD, większość z tych pacjentów zostanie poddana CABG, mimo że u niektórych można zastosować PCI, jak opisano powyżej. Z tego powodu dane dotyczące stabilnej CAD nie są, ogólnie rzecz biorąc, tak przekonujące dla PCI, jak dla CABG. Inaczej jest w przypadku pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym, u których przede wszystkim wykonuje się PCI. Obowiązują jednak te same zasady stratyfikacji ryzyka i korzyści.

Choć dane z różnych badań nie są zgodne, konsensus jest taki, że pacjenci z zawałem serca bez uniesienia odcinka ST lub niestabilną dławicą piersiową i wynikiem w skali ryzyka TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) >2 odnoszą korzyści z podejścia inwazyjnego i rewaskularyzacji. W tym przypadku rewaskularyzacja daje 20% względną redukcję zgonów, zawałów serca i ponownej hospitalizacji w porównaniu z OMT. Korzyść ta może być widoczna dopiero po wypisie ze szpitala. W przypadku zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST korzyść jest co najmniej dwukrotnie większa i bardziej bezpośrednia. Wreszcie, korzyść jest jeszcze większa we wstrząsie kardiogennym, w którym rewaskularyzacja prowadzi do zmniejszenia śmiertelności bezwzględnej o 20%.

Alternatywne i/lub dodatkowe procedury do rozważenia

Wzmocniona zewnętrzna kontrapulsacja (EECP)

Ta technika wykorzystuje trzy pary mankietów wokół kończyn dolnych, które są napełniane wysokim ciśnieniem (300 mmHg) sekwencyjnie od dystalnych do proksymalnych w czasie rozkurczu, umożliwiając wsteczny przepływ krwi przez aortę i zwiększając rozkurczową perfuzję wieńcową. Omówiono również szereg innych mechanizmów, które mogą przyczyniać się do obserwowanych korzyści klinicznych, do których należy zmniejszenie obciążenia dławicą piersiową u 70% pacjentów, przy eliminacji stosowania nitrogliceryny u 50% chorych. Procedura ta nie powoduje żadnych działań niepożądanych i jest refundowana przez Medicare/Medicaid dla pacjentów z leczoną medycznie dławicą piersiową III/IV stopnia wg Canadian Cardiovascular Society (CCS), którzy nie są kandydatami do terapii rewaskularyzacyjnej.

Stymulacja rdzenia kręgowego na poziomie Th1/Th2

Ta technika tłumi aktywność wewnątrzsercowych neuronów podczas niedokrwienia mięśnia sercowego i dlatego wywiera przede wszystkim efekt przeciwbólowy. Jest bezpieczna i skuteczna w poprawie objawów i jakości życia u pacjentów z oporną na leczenie dławicą piersiową. Niemniej jednak, technika ta powinna być zarezerwowana tylko dla wybranych pacjentów.

Transmyocardial laser revascularization

Ta technika wykorzystuje laser do wytworzenia kanałów transmuralnych w niedokrwionym mięśniu sercowym. Sądzono, że pozwoli to na bierną perfuzję mięśnia sercowego natlenowaną krwią z wnętrza jamy lewej komory (LV). Jednak w ciągu jednego dnia zasadniczo wszystkie kanały ulegają zamknięciu i nie udało się przedstawić żadnego obiektywnego dowodu potwierdzającego pierwotną teorię. Omawiano również inne mechanizmy, takie jak denerwacja współczulna i indukcja angiogenezy. Klinicznie, często występuje opóźnienie korzyści, jeśli w ogóle, a procedura ma wskaźnik śmiertelności 3%-5% (do 12% zgłoszonych). W związku z tym, choć zatwierdzona przez FDA, strategia ta powinna być stosowana tylko z najwyższą ostrożnością.

Powikłania i ich leczenie

1.) OMT

Leczenie farmakologiczne zawsze wymaga monitorowania pod kątem potencjalnych powikłań, czyli działań niepożądanych. Terapia przeciwpłytkowa zwiększa ryzyko krwawienia, a terapia statynami w dużych dawkach może powodować uszkodzenie wątrobowokomórkowe i miopatię, jak również – czego się najbardziej obawiamy – rabdomiolizę. Terapia inhibitorami ACE może prowadzić do obrzęku naczynioruchowego. Są to przykłady powikłań terapii medycznej. W przypadku każdego pacjenta należy omówić profil i objawy działań niepożądanych, a także uczulić pacjenta, aby w razie jakichkolwiek obaw zwracał się o pomoc do lekarza. Kontrolna ocena laboratoryjna, taka jak panel enzymów wątrobowych, powinna być rutynowo wykonywana podczas terapii statynami. Postępowanie w przypadku któregokolwiek z tych powikłań polega na odstawieniu leku i omówieniu alternatywnych opcji.

2.) Rewaskularyzacja

2a.) PCI

Dyssekcja/przerwane zamykanie: Najczęściej inflacja balonu powoduje rozerwanie lub dyssekcję błony wewnętrznej (do 50%), która może być łagodnego stopnia i przebiegać bez powikłań, aż do poważnego stopnia prowadzącego do ostrego zamknięcia (4%-9%) w ciągu kilku minut od inflacji lub do kilku godzin później, kiedy przestaje działać antykoagulacja heparyną (nasilona przez skrzeplinę i skurcz naczyń). Stentowanie zmniejszyło częstość tych zdarzeń, jednak czasami konieczny jest pilny zabieg chirurgiczny w celu złagodzenia niedokrwienia.

Krwiak śródścienny: Jest to nagromadzenie krwi w przestrzeni przyśrodkowej, zwykle dystalnie i proksymalnie od miejsca uszkodzenia, częściej występujący po angioplastyce balonowej (7%). W angiografii wygląda jak dyssekcja i tak też jest leczona.

Perforacja: Prowadniki mogą mieć przebieg pozawieńcowy lub urządzenia mogą naruszyć integralność ściany tętnicy wieńcowej. Perforacja może być zamknięta, niewielka z zabarwieniem pozanaczyniowym lub duża (>1mm) z rozlaniem (<1%). Ryzyko zmniejszenia perfuzji dystalnie i MI, a także zwiększonego wypełnienia przestrzeni osierdzia i tamponady wzrasta wraz z rozległością perforacji. Natychmiastowe postępowanie polega na zamknięciu napływu krwi i miejsca perforacji za pomocą niskociśnieniowego balonu, odwróceniu antykoagulacji i wykonaniu perikardiocentezy. Następnie można wykonać szybkie założenie stentu krytego lub embolizację cewki w przypadku perforacji dystalnych prowadników. Jeżeli krwawienie nie ustępuje lub wykonanie perikardiocentezy jest nieskuteczne w celu złagodzenia zaburzeń hemodynamicznych, należy wykonać zabieg chirurgiczny w trybie nagłym.

No reflow: Przyczyną braku ponownego napływu może być czynnościowa (skurcz naczyń) lub strukturalna (odłamki miażdżycowe lub skrzeplina) niedrożność mikrokrążenia, która prowadzi do zmniejszenia przepływu wieńcowego, pomimo szeroko drożnego naczynia nasierdziowego (0,5% do 5% w zależności od złożoności zmiany/PCI). Bezpośrednie leki rozszerzające naczynia (adenozyna, nitroprusydek, werapamil) oraz inhibitory glikoproteiny (GP) IIb/IIIa podawane wewnątrzwieńcowo (IC), nawet przez cewnik infuzyjny, są leczeniem z wyboru.

Okluzja gałęzi bocznej: Wynika głównie z przesunięcia blaszki miażdżycowej (20%). Najczęściej zwężenie było już wcześniej obecne. Nie podejmuje się dalszych działań interwencyjnych, chyba że przemawiają za tym objawy niedokrwienia oraz wielkość gałęzi bocznej i zaopatrywanego obszaru. Większość z nich ulega samoistnej rekanalizacji.

Dyslokacja stentu: To potencjalnie poważne powikłanie stało się rzadkim zdarzeniem (<2%), ale nadal jest najczęstszym obecnie powodem wykonywania CABG w trybie nagłym.

Periprocedural MI: Jest to obecnie definiowane jako pooperacyjne podwyższenie biomarkera sercowego (troponiny) >5x górna granica normy w obecności prawidłowych i wzrost o >20% w obecności nieprawidłowych wartości wyjściowych w połączeniu z jedną oznaką lub objawem niedokrwienia mięśnia sercowego. Wynika to głównie z powikłań proceduralnych (przy interwencjach na złożonych zmianach). Leczenie jest wspomagające. Powtórna angiografia jest konieczna tylko wtedy, gdy okołozabiegowemu MI towarzyszy ból w klatce piersiowej i wyraźne niedokrwienne zmiany odcinka ST.

Arytmie: Częstoskurcze komorowe są rzadkie w przypadku PCI (0,8%). Najczęściej obserwuje się je po podaniu kontrastu. Należy wykonać natychmiastową defibrylację.

Uderzenie: Najczęściej jest konsekwencją przerwania miażdżycy wzdłuż łuku aorty wraz z przejściem cewnika prowadzącego. Rzadziej jest wynikiem uwolnienia materiału miażdżycowego i powietrza w wyniku przepłukiwania cewnika. Rzadko jest konsekwencją przejścia przewodu do krążenia mózgowego. Udar w równym stopniu dotyczy krążenia przedniego i tylnego (po 0,2%). Leczenie jest w dużej mierze wspomagające.

Krwawienie: Najbardziej niepokojące jest krwawienie zaotrzewnowe (<1%). Krwawienie może przebiegać z „niewyjaśnionym” niedociśnieniem tętniczym, diaforezą i bradykardią. Krwawienie jest często mylone z reakcją wagalną. Bóle pachwin, brzucha i pleców występują rzadziej, ale są alarmujące. Wyraźny spadek stężenia Hb może nie być obecny we wczesnym okresie choroby, dlatego konieczne jest duże podejrzenie kliniczne. Konieczne jest wykonanie tomografii komputerowej, a niekiedy angiografii. Leczenie polega na odwróceniu antykoagulacji i/ lub terapii przeciwpłytkowej, podawaniu płynów dożylnych, przetaczaniu krwi lub konsultacji z chirurgiem naczyniowym i rozważeniu założenia stentu krytego. Inne krwawienia z dostępu naczyniowego są zwykle mniej niepokojące, chyba że, na przykład, krwawienie z nieuciśniętej tętnicy promieniowej prowadzi do zespołu przedziału przedramienia, który jest nagłym przypadkiem chirurgicznym. Krwawienia z przewodu pokarmowego i układu moczowo-płciowego wymagają dalszej oceny przez specjalistyczne służby konsultacyjne.

Ostre uszkodzenie nerek: Leczenie jest ukierunkowane na podstawową etiologię i obejmuje głównie nawodnienie.

2b.) CABG

Przedoperacyjny MI: Jest definiowany przez pooperacyjne podwyższenie biomarkerów sercowych >10x górna granica normy (ULN) lub obecność nowych załamków Q (4%-5%) i odzwierciedla albo uszkodzenie mięśnia sercowego w czasie operacji albo niewydolność przeszczepu we wczesnym okresie po zabiegu. Chociaż ryzyko gorszego wyniku pojawia się już przy podanym progu definicji, wpływ jest tym większy, im większe jest uszkodzenie mięśnia sercowego i kilkakrotnie większy w przypadku bardzo rozległych zawałów (zawał z załamkiem Q lub CK-MB >10x ULN). Leczenie polega na standardowej opiece wspomagającej i skierowaniu na koronarografię z dalszymi interwencjami według wskazań.

Wczesna okluzja przeszczepu: Jest to na ogół spowodowane zakrzepową okluzją spowodowaną trudnościami technicznymi w przygotowaniu przeszczepu lub zespolenia (3%-6% w ostrym okresie pooperacyjnym). Postępowanie polega zwykle na wykonaniu angiografii z PCI w celu uniknięcia wczesnej reoperacji; jednakże, szczególnie wysokociśnieniowe rozszerzanie balonem i stentowanie zespolenia wkrótce po operacji wiąże się z wysokim ryzykiem perforacji, a powikłania krwotoczne są wysokie w przypadku stentowania. W związku z tym, jeśli tylko jest to możliwe, wykonuje się wyłącznie niskociśnieniową angioplastykę balonową w celu przywrócenia przepływu krwi +/- urządzenie zabezpieczające dystalnie.

Niewydolność wyrzutowa: Może być spowodowana zatrzymaniem krążenia i urazem niedokrwiennym, w tym zawałem serca, zaburzeniami rytmu serca, powikłaniami mechanicznymi (w tym wysięk osierdziowy/tamponada), zmniejszonym obciążeniem wstępnym lub zwiększonym obciążeniem następczym (częstość występowania waha się w zależności od LVEF od 5% do 25%). Postępowanie jest ukierunkowane na podstawową przyczynę. Często wystarczające jest nawodnienie i/lub przejściowe wspomaganie inotropowe. Konieczne może być podanie nitroprusydku z nadciśnieniem tętniczym, wszczepienie wewnątrzaortalnej pompy balonowej lub urządzenia wspomagającego pracę lewej komory, a także wykonanie angiografii i powrót na salę operacyjną w celu leczenia problemów mechanicznych.

Wstrząs wazodylatacyjny (dystrybucyjny): Jest to powikłanie stosowania krążenia pozaustrojowego. Można go łatwo leczyć podając małe dawki noradrenaliny, a w razie braku odpowiedzi – wazopresynę.

Arytmie: Najczęstszym rodzajem arytmii jest nieutrwalony częstoskurcz komorowy (VT) (17%-97%). Ma on zazwyczaj łagodny przebieg. Drugim najczęstszym typem arytmii jest migotanie przedsionków (15%-40%). U pacjentów bez wcześniejszego wywiadu jest ono zwykle samoograniczające się, w przeciwnym razie można zastosować terapię beta-blokerami, sotalol lub amiodaron. Utrzymujący się VT lub VF (1%-3%) występuje w przebiegu okołooperacyjnego zawału serca (polimorficzny) lub w przypadku wcześniejszego zawału, niewydolności serca lub niskiej EF w wywiadzie (monomorficzny). Leczenie jest wspomagające i ukierunkowane na podstawową przyczynę, podobnie jak w przypadku bradyarytmii (<1%-4%).

Krwawienie: Jest to najczęstsze powikłanie niekardiologiczne (ok. 10%-90% chorych po CABG otrzymuje transfuzje krwi), obserwowane zwłaszcza u osób starszych, kobiet, chorych z niższym BMI, niedokrwistością przed zabiegiem i stosowaniem leków przeciwpłytkowych bezpośrednio przed zabiegiem. Chociaż poziom hemoglobiny, przy którym przetoczenie krwi poprawia wyniki leczenia, nie jest znany, zaleca się przetaczanie krwi przy stężeniu Hb <6 g/dL. Próg <7 g/dL jest rozsądny, a niektórzy zalecają poziom 8 g/dL. Preferowane są świeżo przechowywane produkty krwiopochodne o obniżonej leukoredukcji.

Powikłania neurologiczne: Niekorzystne zdarzenia mózgowe po CABG dzielą się równomiernie na zdarzenia typu I (uszkodzenie ogniskowe, śpiączka lub stupor) i typu II (pogorszenie funkcji poznawczych, zaburzenia pamięci, napady drgawkowe) i zwiększają się gwałtownie z wiekiem (> 5% z wiekiem >75, w pozostałych przypadkach 1%-2%).

Infekcje: Najbardziej niepokojące jest zapalenie śródpiersia (ok. 1%), ujawniające się klinicznie zwykle po okresie utajenia od kilku dni do kilku tygodni po operacji. Głównymi gatunkami są Streptococcus i Staphylococcus. Ryzyko zwiększa się w przypadku skomplikowanych operacji i chorób współistniejących, takich jak otyłość, POChP i cukrzyca, a także przy stosowaniu podwójnej terapii przeciwpłytkowej. Zapalenie tkanki łącznej jest częstsze (4%) i przebiega w typowy sposób; antybiotykoterapia jest podstawą leczenia.

Ostre uszkodzenie nerek: Może mieć wiele etiologii i jest rozpoznawane na podstawie wzrostu stężenia kreatyniny do > 2 mg/dl z minimalnym podwojeniem wartości przedoperacyjnej. Ryzyko wzrasta wraz z wyjściowym poziomem funkcji nerek (0,2% przy prawidłowym eGFR, 2% przy eGFR od 30 do 59 i 11% przy eGFR <30) oraz bliskością koronarografii do zabiegu operacyjnego. Standardowe środki leczenia obejmują hemodializę w razie potrzeby.

Jakie są dowody?

Fihn, SD, Gardin, JM, Abrams, J. „2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons”. Circulation . vol. 126. 2012 Dec 18. pp. e354-471. (Najbardziej aktualny przegląd wytycznych i wskazówki dotyczące postępowania u pacjentów z CAD, w tym optymalnej terapii medycznej.)

Hillis, LD, Smith, PK, Anderson, JL. „2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Opracowane we współpracy z American Association for Thoracic Surgery, Society of Cardiovascular Anesthesiologists oraz Society of Thoracic Surgeons”. J Am Coll Cardiol. vol. 58. 2011. pp. e123-210. (Publikacja referencyjna dotycząca chirurgicznej rewaskularyzacji CAD.)

Levine, GN, Bates, ER, Blankenship, JC. „2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions”. J Am Coll Cardiol. vol. 58. 2011. pp. e44-122. (Najnowsze rozważania na temat interwencji opartych na cewnikach w CAD.)

Wijns, W, Kolh, P, Danchin, N. „Guidelines on myocardial revascularization”. Eur Heart J. vol. 31. 2010. pp. 2501-55. (Doskonałe kompendium wiedzy na temat zalet klinicznych zabiegów rewaskularyzacji wieńcowej.)

Wytyczne dotyczące rewaskularyzacji mięśnia sercowego.