Od dziesięcioleci zdjęcia rentgenowskie są wykorzystywane do wykrywania reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) oraz monitorowania postępu uszkodzenia kości. Jednak we wczesnym stadium RZS zdjęcia rentgenowskie mogą wydawać się prawidłowe, mimo że choroba jest aktywna – co sprawia, że zdjęcia są przydatne jako punkt odniesienia, ale nie są zbyt pomocne w postawieniu diagnozy i podjęciu leczenia w odpowiednim czasie.
Wprowadzenie nowoczesnych technik obrazowania, w tym ultradźwięków i rezonansu magnetycznego (MRI), które mogą ujawnić wczesne, nie kostne objawy RZS, niewidoczne na zdjęciach rentgenowskich.
„Zarówno MRI, jak i USG są bardziej czułe w wykrywaniu erozji kości niż RTG. Ponadto ujawniają one również stan zapalny, którego wcześniej nie mogliśmy bezpośrednio zobaczyć i musieliśmy polegać na badaniach krwi i wyczuwaniu stawów palcami” – mówi reumatolog Philip Conaghan, MD, PhD, profesor medycyny mięśniowo-szkieletowej na Uniwersytecie w Leeds i prezes International Society for Musculoskeletal Imaging in Rheumatology.
Możliwość ta zyskuje na znaczeniu wraz z rozwojem metod spowalniania procesu chorobowego RZS, zanim dojdzie do poważnych uszkodzeń kości i stawów, przy użyciu leków przeciwreumatycznych modyfikujących przebieg choroby (DMARDs), w tym leków biologicznych.
Obaj metody – USG i MRI – pozwalają wykryć zapalenie błony maziowej, czyli stan zapalny wyściełający stawy, oraz nieprawidłowości w obrębie ścięgien. Ponadto, MRI wykrywa obszary zwiększonej ilości płynu (obrzęk) w szpiku kostnym, który jest predyktorem rozwoju nadżerek kostnych.
„Wyślę pacjenta na ocenę MRI, jeśli pacjent ma wiele obrzękniętych i tkliwych stawów, prawidłowe zdjęcia rentgenowskie oraz kombinację prawidłowych i nieprawidłowych wyników badań laboratoryjnych w kierunku zapalenia. Jeśli występuje obrzęk szpiku kostnego i nadżerki kostne niewidoczne na zdjęciach rentgenowskich, będę leczył pacjenta bardziej agresywnie” – mówi dr Orrin Troum, profesor kliniczny medycyny w Keck School of Medicine/University of Southern California.
Pomimo że MRI układu mięśniowo-szkieletowego jest dość drogie i wymaga doświadczonego radiologa, reumatolodzy często mają w swoich gabinetach dostęp do ultrasonografii power Doppler – używanej najczęściej do prowadzenia aspiracji stawów i iniekcji. Wielu reumatologów jest w stanie dodać badanie USG do badania fizykalnego, ale brakowało wymiernych danych dotyczących tego, co odróżnia RZS od stanu prawidłowego w badaniu USG (lub ile stawów należy zbadać).
W badaniach przedstawionych na dorocznym spotkaniu American College of Rheumatology (ACR) w listopadzie 2012 r. naukowcy z Brazylii sprawdzali, w jaki sposób pomiary USG wykonywane w małych, średnich i dużych stawach mogą pomóc lekarzom w diagnozowaniu RZS. W przypadku większości stawów byli oni w stanie określić poziom zmian, który wyraźnie odróżniał pacjentów z RZS od grupy kontrolnej. Najbardziej wartościowe były pomiary nadgarstka, a najmniej pomocne pomiary biodra.
„USG jest bardzo ważnym narzędziem obrazowania w RZS, ponieważ jest łatwo dostępne w gabinecie i można nim przeskanować wiele stawów” – mówi główna badaczka, dr Flàvia Machado z Uniwersytetu Federalnego w São Paulo.
Jakkolwiek wartościowe, Machado ostrzega, że USG nie jest samodzielnym testem diagnostycznym w reumatoidalnym zapaleniu stawów.
„Taką samą erozję kości i zmiany w błonie maziowej można zaobserwować w innych chorobach reumatycznych, takich jak toczeń i łuszczycowe zapalenie stawów (a także u bezobjawowych ochotników), dlatego wywiad kliniczny i badanie fizykalne są nadal ważne, wraz z dokładną oceną wzorca zajęcia stawów i niektórymi badaniami krwi, aby postawić diagnozę” – mówi dr Machado. Machado.
Czy Twoje leczenie działa?
W ostatnich latach coraz większy nacisk kładzie się na stosowanie obiektywnych ocen w celu monitorowania aktywności choroby i podejmowania decyzji o tym, kiedy i czy w ogóle konieczna jest zmiana leczenia, aby zapanować nad RZS. Chociaż nie zawsze jest to konieczne, USG i MRI mogą pomóc w podjęciu tych decyzji.
„Jeśli Twoje stawy są tkliwe i obrzęknięte, a poziom markerów zapalnych jest podwyższony, lekarz nie potrzebuje nowoczesnych metod obrazowania, aby wiedzieć, że nie radzisz sobie dobrze i nadszedł czas, aby dostosować leczenie” – mówi dr Conaghan. Conaghan.
Do śledzenia uszkodzeń stawów, zwykłe zdjęcia rentgenowskie są nadal przydatne, jeśli lekarz może zbadać zmiany w twoich filmach w czasie, dodaje dr Conaghan.
Zaskakująco, pacjenci, którzy wydają się dobrze radzić sobie z leczeniem mogą odnieść największe korzyści z nowoczesnych metod obrazowania.
„Po kilku miesiącach na DMARD lub biologicznym, pacjent może być bezobjawowy, ale można powiedzieć, że choroba nie jest pod kontrolą, jeśli nadal widzisz pogrubioną wyściółkę błony maziowej z Dopplerem mocy”, mówi dr Machado.
Ponieważ zapalenie nie znika całkowicie nawet na najlepszej terapii, kilka dużych badań są obecnie śledzenie postępów pacjentów w czasie, aby pomóc określić, co „bezpieczny” poziom obrazowania wizualizowane zapalenie byłoby. „Badania te powinny również pomóc nam zrozumieć, jak korzystać z tych nowoczesnych narzędzi w codziennej praktyce” – mówi dr Conaghan.
Na innym froncie badawczym największy wpływ nowoczesnego obrazowania może mieć usprawnienie badań klinicznych nad nowymi metodami leczenia.
Tradycyjnie, kluczowym wskaźnikiem wartości leku jest to, czy ogranicza on uszkodzenia stawów na zdjęciu rentgenowskim. Na spotkaniu ACR w listopadzie 2012 r. dr Troum i współpracownicy przedstawili wyniki systematycznego przeglądu literatury potwierdzające, że konkretne wyniki badań MRI można wykorzystać jako wskaźniki uszkodzenia stawów nadgarstka i ręki w przebiegu RZS, znajdując największe poparcie dla uwidocznionego w MRI zapalenia błony maziowej, obrzęku szpiku kostnego i nadżerek.
„Jeśli MRI może dokładnie przewidzieć w ciągu 3 miesięcy to, co zdjęcie rentgenowskie pokaże za rok lub dwa, może to zmniejszyć liczbę pacjentów i skrócić czas potrzebny do przetestowania nowego leku” – mówi dr Troum.
Dostęp do nowoczesnych metod obrazowania
Używanie ultrasonografii w praktyce reumatologicznej zostało najpierw szeroko przyjęte w Europie, ale obecnie zyskuje na popularności w Stanach Zjednoczonych. W listopadzie 2012 roku American College of Rheumatology opublikowało raport dotyczący rozsądnych zastosowań ultrasonografii w praktyce klinicznej. Przez rozsądne rozumiano takie, w którym korzyści zdrowotne znacznie przewyższają możliwe negatywne konsekwencje (nie biorąc pod uwagę kosztów).
Wśród wielu zastosowań, panel ACR poparł zastosowanie ultradźwięków w diagnostyce i monitorowaniu RZS w wielu stawach, ale wyraźnie zaznaczył, że technologia ta nie jest obowiązkowym elementem praktyki reumatologicznej. Zalecenia dotyczące stosowania rezonansu magnetycznego w RZS mają być wydane w 2013 r.
Zarówno rezonans magnetyczny, jak i ultradźwięki są droższe niż promieniowanie rentgenowskie. Medicare i niektórzy prywatni ubezpieczyciele dopuszczają stosowanie MRI lub USG w ocenie bólu kończyn, a nie w diagnostyce RZS.
.