Zaburzenia związane z przebywaniem na dużych wysokościach (ostra choroba wysokogórska, wysokościowy obrzęk płuc, wysokościowy obrzęk mózgu)

Co każdy lekarz powinien wiedzieć:

Miliony ludzi każdego roku podróżują na duże wysokości w celach rekreacyjnych, badawczych i zawodowych. Wyjazd na duże wysokości wiąże się ze zmianami fizjologicznymi, które mogą objawiać się jako choroba wysokościowa. Choroby związane z wysokością obejmują zakres od ostrej choroby górskiej, która jest powszechna i zazwyczaj łagodna, do zagrażającego życiu wysokogórskiego obrzęku płuc i wysokogórskiego obrzęku mózgu.

Chociaż choroby związane z wysokością zostały udokumentowane na wysokościach do 2000 metrów, większość przypadków występuje na wysokościach powyżej 2500 metrów. Częstość występowania wzrasta wraz ze wzrostem wysokości.

Ta dyskusja skupia się na diagnostyce, klasyfikacji, zapobieganiu i leczeniu chorób związanych z wysokością. Najskuteczniejszym sposobem radzenia sobie z tą grupą schorzeń jest odpowiednia edukacja, zapobieganie i profilaktyka. Ważną zasadą, o której należy pamiętać, rozważając postępowanie w przypadku najcięższych zaburzeń, jest to, że najbezpieczniejszym i najpewniejszym sposobem leczenia jest zejście na niższą wysokość.

Klasyfikacja:

Triada zaburzeń typowo związanych z wchodzeniem na wysokość składa się z:

• ostrą chorobę górską (AMS)

• wysokogórski obrzęk płuc (HAPE)

• wysokogórski obrzęk mózgu (HACE)

Podróże na duże wysokości wiążą się również ze zwiększoną częstością występowania zdarzeń zakrzepowo-zatorowych, w tym udaru mózgu i przemijającego ataku niedokrwiennego (TIA), a także zaostrzenia wcześniej istniejących zaburzeń oddechowych i sercowo-naczyniowych.

Czy jesteś pewien, że twój pacjent ma chorobę wysokościową? Czego powinieneś się spodziewać?

Wytyczne Lake Louise Consensus Group dostarczają ujednoliconego zestawu kryteriów diagnostycznych dla ostrej choroby wysokogórskiej (AMS). AMS rozpoznaje się na podstawie obecności bólu głowy u osoby nie zaaklimatyzowanej, która niedawno przybyła na wysokość ponad 2500 m n.p.m., gdy ból głowy występuje w połączeniu z jednym lub kilkoma z następujących objawów:

• objawy żołądkowo-jelitowe (nudności, wymioty, brak łaknienia)

• bezsenność

• zawroty głowy

• zmęczenie lub znużenie

Wysokogórski obrzęk płuc (HAPE) objawia się zwykle suchym kaszlem, dusznością przy wysiłku i zmniejszeniem tolerancji na wysiłek fizyczny od dwóch do pięciu dni po przybyciu na wysokość. Nieleczony HAPE może postępować i prowadzić do duszności spoczynkowej, bezdechu ortoptycznego i rozwoju kaszlu z różową, pienistą plwociną. Pacjent może być siny, tachykardyczny i tachypatyczny; trzeszczenia mogą być słyszalne w środkowych polach płuc.

Wysokościowy obrzęk mózgu (HACE) jest encefalopatią, która często wiąże się z AMS lub HAPE. Pacjenci mogą wykazywać ataksję i obniżony poziom świadomości, który może przejść w stupor lub śpiączkę. Do objawów klinicznych należą wymioty oraz krwotoki siatkówkowe i obrzęk brodawkowaty. Rzadko występują drgawki i porażenia nerwów czaszkowych wynikające z podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego.

Mimo że do oceny AMS można zastosować kilka różnych protokołów punktacji, wytyczne Lake Louise są proste, szeroko stosowane i skuteczne w ocenie ostrej choroby wysokościowej na różnych poziomach wysokości (PUBMED:9856545).

Skala Lake Louise jest przydatna do klasyfikowania AMS i długoterminowego śledzenia przebiegu choroby na danej wysokości.

Skala objawów waha się od 0 do 15; 0-5 jest uważane za łagodne AMS, podczas gdy wynik 6 lub wyższy jest uważany za umiarkowane lub ciężkie AMS. Istotne są również wyniki badań klinicznych, w tym zmiany stanu psychicznego i ataksja, które mogą dostarczyć dodatkowych informacji.

• Symptoms:

Headache:

0 = none

1 = mild

2 = moderate

3 = severe/incapacitating

Gastrointestinal:

0 = good appetite

1 = poor appetite or nausea

2 = moderate nausea or vomiting

3 = severe nausea or vomiting

Fatigue and/or weakness:

0 = none

1 = mild

2 = moderate

3 = severe

Dizziness or light headedness:

0 = none

1 = mild

2 = moderate

3 = severe

Difficulty sleeping:

0 = slept as well as usual

1 = did not sleep as well as usual

2 = woke many times; poor night’s sleep

3 = unable to sleep

• Clinical Findings:

Change in mental status:

0 = no change

1 = lethargy/lassitude

2 = disorientation/confusion

3 = stupor/semiconsciousness

4 = coma

Ataxia (heel-to-toe walking):

0 = brak

1 = stosowanie manewrów balansowania

2 = kroki poza linią

3 = upadek

4 = niezdolność do stania

Uwaga: Inne choroby mogą naśladować chorobę wysokościową:

Ponieważ wiele objawów choroby wysokościowej jest niespecyficznych, diagnostyka różnicowa może być szeroka. Rozpoznanie choroby wysokościowej należy zakwestionować, jeśli objawy występują po ponad trzech dniach od przybycia na daną wysokość, jeśli nie reagują na zejście z wysokości lub podanie dodatkowego tlenu lub deksametazonu, lub jeśli towarzyszą im nietypowe objawy, takie jak ból w klatce piersiowej lub ogniskowe deficyty neurologiczne.

AMS może być mylony z odwodnieniem, wyczerpaniem, cukrzycową kwasicą ketonową, „kacem” spowodowanym alkoholem, hipoglikemią, hiponatremią, hipotermią lub chorobami wirusowymi/bakteryjnymi. Wiele z objawów związanych z tymi zaburzeniami może występować jednocześnie z AMS, szczególnie odwodnienie, wyczerpanie i hipotermia, co dodatkowo komplikuje ostateczną diagnozę.

Encefalopatia z dowolnej przyczyny może naśladować HACE. Ostra psychoza, wewnątrzczaszkowa malformacja naczyniowa, wewnątrzczaszkowe zmiany masowe, zatrucie tlenkiem węgla, zakażenie ośrodkowego układu nerwowego, migrena, napad, udar i przemijające ataki niedokrwienne są potencjalnymi zaburzeniami mylącymi i muszą być brane pod uwagę w diagnostyce różnicowej.

HAPE może być mylone z astmą, ostrym zapaleniem oskrzeli, niewydolnością serca, zaczopowaniem śluzówki, zawałem mięśnia sercowego, zapaleniem płuc i zatorowością płucną.

Jak i/lub dlaczego u pacjenta rozwinęła się choroba wysokościowa?

Częstotliwość występowania i nasilenie chorób wysokościowych zależy od kilku czynników: tempa wznoszenia się, maksymalnej osiągniętej wysokości, wysokości, na której badany śpi, stopnia wysiłku fizycznego na wysokości oraz indywidualnej podatności.

Szybkość wznoszenia się wydaje się być krytycznym elementem w rozwoju AMS. Piesza wędrówka na dużą wysokość, a nie szybkie wznoszenie się pojazdem mechanicznym lub samolotem, na przykład, zmniejsza częstość występowania AMS. Częstość występowania AMS wzrasta również wraz z wysokością nad poziomem morza. Na przykład, w jednym z badań (PUBMED:2282425), częstość występowania AMS w Alpach wynosiła 9 procent na wysokości 2850 metrów, 13 procent na wysokości 3050 metrów i 34 procent na wysokości 3650 metrów.

HAPE występuje zazwyczaj na wysokościach powyżej 3000 metrów, ale udokumentowano jego występowanie na wysokościach tak niskich jak 1400 metrów. Zgłaszana częstość występowania HAPE jest bardzo zróżnicowana; znaczne różnice przypisuje się szybkości wznoszenia i maksymalnej wysokości, na jakiej się znajduje. Szacunki wahają się od 0,2 procent u uczestników wędrówek na wysokość 4550 metrów (PUBMED:62991) do 15 procent u osób, które leciały szybko na wysokość 3500 metrów (PUBMED:14301200). Większość zgonów spowodowanych chorobami związanymi z przebywaniem na dużej wysokości jest wtórna do HAPE. Niskie ciśnienie atmosferyczne powoduje hipoksję, która wywołuje regionalne, heterogenne hipoksyjne zwężenie naczyń płucnych i zwężenie żył, a następnie wzrost ciśnienia w mikronaczyniach i przerwanie ciągłości błony pęcherzykowo-kapilarnej. W efekcie dochodzi do nagromadzenia komórek i płynu w przestrzeni pęcherzykowej, co objawia się jako obrzęk płuc. Chociaż nie jest to do końca wyjaśnione, istnieje pewna podatność genetyczna, a produkcja endoteliny jest większa u pacjentów podatnych na HAPE, przy mniejszej produkcji tlenku azotu.

HACE jest znacznie mniej powszechne niż AMS, występuje z częstością 1-2 procent; zwykle obserwuje się je tylko na wysokościach powyżej 4000 metrów. HAPE często, ale nie zawsze, poprzedza rozwój HACE.

Pomimo dziesięcioleci badań, patogeneza choroby wysokościowej jest nie do końca poznana.

Które osoby są najbardziej narażone na rozwój choroby wysokościowej?

Najbardziej istotnym czynnikiem ryzyka w przewidywaniu rozwoju choroby wysokościowej jest wcześniejsza historia choroby wysokościowej. Osoby przebywające na niższych wysokościach przed wejściem na górę, osoby z istniejącą wcześniej chorobą układu krążeniowo-oddechowego oraz osoby otyłe mają nieco wyższe wskaźniki rozwoju AMS; rosnący wiek wydaje się zapewniać niewielki stopień ochrony. Jednak sprawność aerobowa na poziomie morza nie chroni przed rozwojem choroby wysokościowej.

Wytyczne zaproponowane przez Wilderness Medicine Society określają ryzyko wystąpienia AMS jako niskie, umiarkowane lub wysokie. Pacjenci bez wcześniejszej historii choroby wysokościowej i ci, którzy wspięli się na wysokość mniejszą niż 2800 metrów są uważani za osoby niskiego ryzyka. Pacjenci bez historii AMS, ale wspinający się na wysokość większą niż 2800 metrów są uważani za umiarkowane ryzyko. Pacjenci z AMS w wywiadzie, którzy wznoszą się na wysokość mniejszą niż 2800 metrów są uważani za umiarkowane ryzyko, a ci, którzy wznoszą się na wysokość większą niż 2800 metrów są uważani za wysokie ryzyko. Każdy pacjent z historią HACE lub HAPE jest uważany za wysokiego ryzyka.

Jakie badania laboratoryjne należy zlecić, aby ułatwić postawienie diagnozy i jak interpretować wyniki?

Pacjenci cierpiący na cięższe formy choroby wysokościowej, takie jak HAPE lub HACE, często przebywają w surowych warunkach, gdzie dostęp do badań diagnostycznych jest ograniczony. W takich przypadkach rozpoznanie choroby wysokościowej musi być ustalone na podstawie danych klinicznych, a leczenie rozpoczęte bez możliwości wykonania potwierdzających badań laboratoryjnych lub diagnostyki obrazowej.

Obecnie nie ma powszechnie akceptowanych potwierdzających badań laboratoryjnych do rozpoznania AMS, HACE lub HAPE. Nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych mogą być wtórne do towarzyszącego odwodnienia i stresu. Gazy we krwi tętniczej, szczególnie w HAPE, mogą wykazywać znaczne niedotlenienie.

Jakie badania obrazowe będą pomocne w postawieniu lub wykluczeniu rozpoznania choroby wysokościowej?

Diagnostyczne badania obrazowe mogą być niedostępne w środowiskach, w których obserwuje się ciężkie formy choroby wysokościowej, takie jak HAPE lub HACE. Rozpoznanie należy postawić na podstawie danych klinicznych, a leczenie rozpocząć empirycznie. Jeśli dostępne są metody obrazowania, na radiogramach klatki piersiowej lub tomografii komputerowej we wczesnych stadiach HAPE widoczne są plamiste, obwodowe nacieki reprezentujące obrzęk płuc. W miarę postępu choroby obrzęk staje się jednorodny i rozproszony.

W AMS badania MRI mogą wykazać łagodne zwiększenie objętości mózgu, prawdopodobnie odzwierciedlające niewielki obrzęk mózgu. Wyniki badania MRI mózgu w HACE są bardziej spójne i charakteryzują się zwiększoną intensywnością sygnału T2 w ciele modzelowatym i centrum półleżącym, a także mikrokrwotokami w ciele modzelowatym.

Jakie nieinwazyjne badania diagnostyczne płuc będą pomocne w postawieniu lub wykluczeniu rozpoznania choroby wysokościowej?

Żadne obecnie dostępne nieinwazyjne płucne badania diagnostyczne nie są przydatne w rozpoznawaniu AMS, HAPE lub HACE.

Jakie procedury diagnostyczne będą pomocne w postawieniu lub wykluczeniu rozpoznania choroby wysokościowej?

Choroba wysokościowa jest rozpoznaniem klinicznym. Nie są dostępne żadne procedury diagnostyczne pozwalające potwierdzić lub wykluczyć rozpoznanie AMS, HACE lub HAPE.

Jakie badania patologiczne/cytologiczne/genetyczne będą pomocne w postawieniu lub wykluczeniu rozpoznania choroby wysokościowej?

Żadne z nich nie są pomocne w rozpoznaniu choroby wysokościowej. Jednakże badania patologiczne u pacjentów, którzy zmarli z powodu HACE wykazały rozproszone krwotoki pierścieniowe, jak również mikrokrwotoki w ciele modzelowatym.

Jeśli zdecydujesz, że pacjent ma ostrą chorobę górską, jak należy postępować z pacjentem?

Najlepszym sposobem postępowania w przypadku choroby wysokościowej jest zapobieganie. Powolne profile wznoszenia się mogą pomóc zminimalizować ryzyko rozwoju AMS. Na wysokości powyżej 3000 metrów, wysokość podczas snu nie powinna być zwiększana o więcej niż 500 metrów dziennie; dzień odpoczynku bez zdobywania wysokości powinien być planowany co 3-4 dni.

Prewencja choroby wysokościowej

Dla osób z umiarkowanym lub wysokim ryzykiem rozwoju AMS, zgodnie z kryteriami Wilderness Mountain Society, można rozważyć profilaktykę farmakologiczną:

• Acetazolamid jest skuteczny przy niskim ryzyku wystąpienia działań niepożądanych. Profilaktyczne dawki acetazolamidu wynoszą 125mg dwa razy dziennie u dorosłych i 2,5mg/kg dwa razy dziennie w populacji pediatrycznej.

• Aczkolwiek preferowanym środkiem jest acetazolamid, deksametazon jest skuteczny w zapobieganiu AMS w dawce 2mg co sześć godzin lub 4mg co dwanaście godzin.

• W rzadkich okolicznościach, które dyktują konieczność szybkiego wejścia na bardzo dużą wysokość (powyżej 3500 m n.p.m.) z wysiłkiem, można rozważyć jednoczesne stosowanie zarówno acetazolamidu, jak i deksametazonu.

• Profilaktykę należy rozpocząć dzień przed wejściem na górę i można ją przerwać po 2-3 dniach na maksymalnej wysokości lub po rozpoczęciu schodzenia.

• Chociaż w kilku małych badaniach stwierdzono korzystne działanie suplementu ziołowego miłorząb japoński, w dwóch randomizowanych badaniach kontrolowanych nie stwierdzono korzyści w porównaniu z placebo.

• Ostatnie dane sugerują, że ibuprofen w dawce 1800 mg dziennie może być skuteczny w zapobieganiu AMS. Inne najnowsze badania wykazały pozytywną rolę steroidów wziewnych, takich jak budezonid, w zapobieganiu AMS.

W przypadku pacjentów z HAPE w wywiadzie należy rozważyć profilaktykę specyficzną dla HAPE:

• Ścisłe przestrzeganie wytycznych dotyczących profilu wznoszenia zalecanych w zapobieganiu AMS jest szczególnie ważne w tej populacji.

• Zarówno acetazolamid, jak i deksametazon mogą pomóc w zmniejszeniu ryzyka rozwoju HAPE, ale brakuje dobrych dowodów potwierdzających ich stosowanie.

• W randomizowanym badaniu kontrolowanym wykazano, że bloker kanału wapniowego nifedypina zmniejsza częstość występowania HAPE u podatnych osób poprzez powodowanie rozszerzenia naczyń płucnych. Zalecana dawka to 60 mg preparatu o przedłużonym uwalnianiu dziennie w dawkach podzielonych. Przyjmowanie leku należy rozpocząć dzień przed wejściem na górę i kontynuować do zejścia lub po pięciu dniach pobytu na wysokości.

• Inhibitor fosfodiesterazy tadalafil wydaje się być podobnie skuteczny w niewielkim badaniu klinicznym, chociaż lek ten ma mniejsze poparcie anegdotyczne niż nifedypina w zapobieganiu HAPE. Zalecana dawka wynosi 10 mg dwa razy na dobę.

• Długodziałający beta-2 agonista salmeterol również okazał się skuteczny w zapobieganiu HAPE, ale należy go stosować jako uzupełnienie innych metod leczenia.

Leczenie choroby wysokościowej

• Najlepszym i najskuteczniejszym sposobem leczenia HACE, HAPE lub ciężkiego AMS jest zejście.

• Ponieważ wysiłek może nasilić chorobę wysokościową, osoby powinny zminimalizować wysiłek podczas zejścia. Zejście powinno wynosić co najmniej 1000 metrów lub powinno być kontynuowane do momentu poprawy objawów. Jeśli jest to możliwe, można podawać tlen uzupełniający, aby osiągnąć nasycenie tlenem >90%.

• Przenośne komory hiperbaryczne, takie jak worek Gamowa, mogą być stosowane w leczeniu HACE lub HAPE. Urządzenia te, choć skuteczne, wymagają obsługi przez wykwalifikowany personel, a w przypadku pacjentów z klaustrofobią lub wymiotujących należy zachować ostrożność.

• Choć w leczeniu ciężkiego AMS stosowano acetazolamid w dawkach większych niż stosowane w profilaktyce, środek ten jest stosowany głównie w łagodnym lub umiarkowanym AMS. U dorosłych dawka lecznicza acetazolamidu wynosi 250 mg dwa razy na dobę.

• Deksametazon jest stosowany w leczeniu umiarkowanego lub ciężkiego AMS lub HACE i może być podawany doustnie, domięśniowo lub dożylnie. Dawka początkowa wynosi 8 mg, a następnie 4 mg co sześć godzin, aż do ustąpienia objawów.

• Pomimo że literatura jest pełna doniesień na temat innych farmakologicznych środków wspomagających w leczeniu HAPE, zejście i dodatkowy tlen pozostają podstawowymi metodami postępowania. Nifedypina wykazała pewną skuteczność w leczeniu ostrego HAPE z zalecaną dawką 60mg preparatu o przedłużonym uwalnianiu dziennie. Istnieją doniesienia dotyczące stosowania inhibitorów fosfodiesterazy-5 w leczeniu HAPE, jak również terapii skojarzonej z lekami rozszerzającymi naczynia płucne, acetazolamidem i wziewnymi beta-2 agonistami. Opisano również korzystne efekty stosowania wentylacji dodatnim ciśnieniem i suplementacji tlenem.

Jakie jest rokowanie dla pacjentów leczonych w zalecany sposób?

Przy odpowiednim odpoczynku i przestrzeganiu zaleceń terapeutycznych osoby z łagodnym lub umiarkowanym AMS zazwyczaj wracają do zdrowia w ciągu kilku dni.

HACE i HAPE są często śmiertelne, jeśli nie są leczone.

Kliniczne cechy HAPE często ulegają poprawie po kilku dniach spędzonych na niższej wysokości. Ustąpienie objawów neurologicznych w HACE może trwać tygodnie lub dłużej. Gromadzone są dowody na istnienie długotrwałych zmian radiograficznych w obrazie MRI mózgu po wejściu na bardzo dużą wysokość. Znaczenie tego odkrycia wymaga dalszych badań, ponieważ żadne wysokiej jakości badania nie dotyczyły długoterminowych poznawczych następstw wspinaczki na bardzo duże wysokości.

Po epizodzie AMS można ponownie podjąć próbę wspinaczki po całkowitym ustąpieniu objawów. Należy podjąć niefarmakologiczne środki profilaktyczne, takie jak powolne tempo wchodzenia na wysokość oraz profilaktyka farmakologiczna. W przypadku HAPE i HACE kwestia ta jest bardziej kontrowersyjna, ale nie ma wytycznych przeciwwskazujących ponowne wejście na górę. Po raz kolejny należy zdecydowanie rozważyć podjęcie działań profilaktycznych.

Jakie inne czynniki powinny być brane pod uwagę u pacjentów podróżujących na duże wysokości?

Wykrwotoki z rdzenia kręgowego są stosunkowo częste na dużych wysokościach, z częstością występowania sięgającą 56%. Większość krwotoków jest bezobjawowa i przemijająca. Ich rozwój nie wymaga zejścia na dół, chyba że dotyczy plamki żółtej i pogarsza ostrość widzenia.

Ostre narażenie na hipobaryczną hipoksję wysokościową może zaostrzyć przewlekłą chorobę. Podróż na duże wysokości jest przeciwwskazana u pacjentów z nadciśnieniem płucnym i nieskompensowaną zastoinową niewydolnością serca, ponieważ środowisko hipoksyjne zwiększa średnie ciśnienie w tętnicy płucnej. Pacjenci z chorobą sierpowatokrwinkową są podatni na rozwój zawałów śledziony i kryzysów sierpowatokrwinkowych na dużych wysokościach i powinni unikać takich środowisk.

Pacjenci z ciężką postacią POChP nie powinni podróżować na wysokość. Pacjenci z łagodniejszą POChP mogą podróżować, ale powinni mieć dostęp do pulsoksymetrii i dodatkowego tlenu.

Arytmie serca są częstsze na dużych wysokościach niż na niższych. Pacjenci z arytmią w wywiadzie powinni mieć łatwy dostęp do dodatkowego tlenu i powinni ograniczyć wysiłek fizyczny na wysokościach. Pacjenci z chorobą wieńcową w wywiadzie powinni zostać zbadani przez kardiologa przed wspinaczką na wysokość; uzasadnione może być wykonanie testu wysiłkowego.

Astma nie ulega zaostrzeniu podczas wspinaczki na duże wysokości; należy kontynuować zwykłe leczenie astmy.

Pomimo łagodnego wzrostu ciśnienia tętniczego towarzyszącego wspinaczce na wysokość, schemat leczenia przeciwnadciśnieniowego pacjenta na poziomie morza zazwyczaj nie wymaga modyfikacji.