Zapalenie płuc nabyte we wspólnocie – CAP

Wskazania do wykonania badań

Badania laboratoryjne są wskazane u pacjentów hospitalizowanych z powodu ciężkiej postaci CAP oraz u pacjentów zagrożonych patogenami lekoopornymi.

Badania laboratoryjne

Diagnostyka

Badania laboratoryjne odgrywają ograniczoną rolę w diagnostyce pacjentów z WPR. Diagnoza jest często oparta na cechach klinicznych i/lub radiografii klatki piersiowej. Obecne badania nie są w stanie szybko i dokładnie potwierdzić obecności wyłącznie patogenów wirusowych w momencie pojawienia się choroby, dlatego leczenie nie zależy od wyników badań mikrobiologicznych, ale jest na ogół empiryczne w celu uwzględnienia możliwości potencjalnego współzakażenia lub zakażenia bakteryjnego. Badania laboratoryjne są jednak zalecane w określonych populacjach pacjentów z WPR, takich jak pacjenci z ciężką postacią WPR lub z czynnikami ryzyka zakażenia metycylinoopornym Staphylococcus aureus (MRSA) lub Pseudomonas aeruginosa, u których wyniki będą miały wpływ na leczenie.

The following table summarizes circumstances in which specific tests are indicated; refer to sections below for additional information.

Test Methods and Circumstances for Their Use in CAP

Testing Method	Circumstances for Testing (Adults)	Circumstances for Testing (Childrena)
Blood culture	Severe CAP Current empiric treatment for MRSA or P. aeruginosa infection Positive nasal screening result for MRSA Hospitalization and parenteral antibiotics within previous 3 mosb	Failure to improve clinically or clinical decline after start of antibiotic treatment Hospitalized with moderate, severe, or complicated CAP S. aureus-caused bacteremia (repeat blood cultures to confirm bacteremia has resolved)
Sputum gram stain and culture	Severe CAP Intubation (note: endotracheal aspirates are preferred to sputum in patients being intubated) Current empiric treatment for (or history of) MRSA or P. aeruginosa infection Hospitalization and parenteral antibiotics within previous 3 mosb Positive nasal screening result for MRSA	Hospitalized with CAP (if able to provide a sputum sample)
Gram stain and culture of lower respiratory tract specimens (eg, endotracheal aspirates)	Severe CAP with intubation For Legionella spp. (culture): severe CAP, unless PCR is being performed	Intubation
Gram stain and culture of pleural fluid	If pleural fluid specimen is collected	If pleural fluid specimen is collected
Urinary antigen tests	For Streptococcus pneumoniae: severe CAP For Legionella spp.: severe CAP or epidemiologic factors that increase risk of Legionella infection	Not recommended for diagnosis of pneumococcal pneumonia in children because results are often false positive
PCR for influenza	Any case of CAP in an adult during seasons of increased influenza activity	Any case of CAP in a child
PCR for other respiratory viruses	—	Any case of CAP in a child
PCR for other pathogens (eg, Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp., Chlamydophila pneumoniae)	Consider to help guide antimicrobial therapy when clinically indicated	M. pneumoniae testing: consider to help guide antimicrobial therapy when clinically indicated
Nasal PCR for MRSA	MRSA risk factors (severe CAP, history of MRSA or P. aeruginosa infection, previous hospitalization and treatment with parenteral antibiotics)	—
NGS	Not currently recommended by guidelines but holds promise	Not currently recommended by guidelines but holds promise
aThese recommendations apply to infants and children >3 months of age. bThis recommendation applies even if the antibiotics were administered outside of the hospital setting. NGS, next generation sequencing Sources: Metlay, 2019 ; Bradley, 2011 ; Hill, 2019

Kultura krwi

Wkład diagnostyczny posiewów krwi jest ograniczony w przypadku większości pacjentów z CAP. Infectious Diseases Society of America (IDSA) i American Thoracic Society (ATS) odradzają rutynowe wykonywanie posiewów krwi zarówno u dorosłych pacjentów ambulatoryjnych, jak i hospitalizowanych z CAP, z wyjątkiem sytuacji opisanych w powyższej tabeli. W tych przypadkach wyniki posiewów krwi mogą wpływać na to, czy leczenie powinno być dostosowane lub deeskalowane.

Posiew krwi (wraz z posiewem plwociny) jest zalecany u dorosłych pacjentów z dodatnimi wynikami badań przesiewowych z nosa w kierunku MRSA. (Patrz poniżej Testy łańcuchowej reakcji polimerazy.)

IdentSA i Pediatryczne Towarzystwo Chorób Zakaźnych (PIDS) zalecają posiewy krwi u pacjentów pediatrycznych (niemowląt i dzieci w wieku powyżej 3 miesięcy) w okolicznościach przedstawionych w powyższej tabeli.

Barwienie plwociny metodą Grama i posiew

Ocena plwociny wykazała ograniczoną przydatność w wykrywaniu organizmów wywołujących CAP. Uzyskanie prawidłowej próbki plwociny może być trudne, a wyniki testów różnią się w zależności od organizmu i tego, czy podawano antybiotyki. Chociaż IDSA i ATS odradzają rutynowe wykonywanie posiewu i barwienia metodą Grama plwociny u dorosłych pacjentów ambulatoryjnych z CAP, badanie to jest zalecane przed rozpoczęciem leczenia w okolicznościach opisanych w powyższej tabeli. Wyniki barwienia plwociny metodą Grama i posiewu mogą mieć wpływ na to, czy w tych okolicznościach leczenie powinno być dostosowane lub zdekompensowane.

Posiew plwociny (wraz z posiewem krwi) jest również zalecany u dorosłych pacjentów z dodatnim wynikiem badania przesiewowego w kierunku MRSA. (Patrz poniżej: Testy łańcuchowej reakcji polimerazy.)

Według IDSA i PIDS u pacjentów pediatrycznych (powyżej 3 miesięcy) hospitalizowanych z CAP, którzy mogą dostarczyć próbkę plwociny, zaleca się wykonanie posiewu i barwienia metodą Grama plwociny.

Barwienie metodą Grama i hodowla próbek z dolnych dróg oddechowych

Wszystkich pacjentów z CAP, którzy muszą być zaintubowani, barwienie metodą Grama i hodowla próbek z dolnych dróg oddechowych, takich jak aspiraty z tchawicy, powinno być wykonane wkrótce po intubacji. Prawdopodobieństwo wystąpienia zapalenia płuc związanego z MRSA lub P. aeruginosa jest większe u tych pacjentów, a aspiraty z tchawicy wykazują większą wydajność mikrobiologiczną niż posiewy plwociny.

Hodowla próbek z dolnych dróg oddechowych w kierunku Legionella jest zalecana u pacjentów z ciężką CAP, chyba że wykonuje się badanie PCR w kierunku Legionella.

Barwienie metodą Grama i hodowla płynu z opłucnej

W przypadku pacjentów pediatrycznych w wieku powyżej 3 miesięcy z CAP, IDSA i PIDs zalecają barwienie metodą Grama i hodowlę każdej próbki płynu z opłucnej. Próbki płynu z opłucnej mogą być również badane metodą PCR. (Patrz poniżej: Testy reakcji łańcuchowej polimerazy.)

Testy antygenów moczowych

Testy antygenów moczowych mogą być stosowane jako alternatywna metoda identyfikacji gatunków Legionella i S. pneumoniae. Jednakże badanie antygenów moczowych na obecność S. pneumoniae nie jest zalecane do rutynowego stosowania u pacjentów z CAP, z wyjątkiem przypadków ciężkiej CAP.

Użycie tego badania w kierunku Legionella spp. jest zalecane tylko u pacjentów z ciężką postacią CAP lub z czynnikami epidemiologicznymi zwiększającymi ryzyko zakażenia Legionella (np. niedawna podróż lub potencjalne narażenie podczas epidemii Legionella). Badanie antygenu Legionella w moczu powinno być wykonywane w połączeniu z hodowlą lub testem PCR (test amplifikacji kwasu nukleinowego) wydzielin dolnych dróg oddechowych w kierunku Legionella u pacjentów z ciężką postacią CAP.

Test na obecność antygenów w moczu nie jest zalecany w diagnostyce pneumokokowego zapalenia płuc u pacjentów pediatrycznych (powyżej 3 miesięcy), ponieważ wyniki są często fałszywie dodatnie.

Testy markerów zapalnych

Z etiologią bakteryjną wiąże się wyższe stężenie prokalcytoniny w surowicy, ale nie ustalono poziomu odcięcia pozwalającego na odróżnienie choroby wirusowej od bakteryjnej. Dlatego IDSA i ATS nie zalecają stosowania stężenia prokalcytoniny w celu określenia, czy należy rozpocząć leczenie antybiotykami. Ponadto nie zaleca się na ogół stosowania seryjnych stężeń prokalcytoniny w celu określenia czasu trwania leczenia; stężenie prokalcytoniny może nie być zwiększone u pacjentów z koinfekcją bakteryjno-wirusową lub w przypadku zapalenia płuc wywołanego przez Legionella lub Mycoplasma spp.

Stężenie białka C-reaktywnego (CRP) może być przydatne do potwierdzenia lub wykluczenia rozpoznania CAP. Poziom CRP > 30 mg/l, w połączeniu z objawami klinicznymi związanymi z zapaleniem płuc, przemawia za rozpoznaniem WPR. U pacjentów z ostrym kaszlem trwającym <3 tygodnie, stężenie CRP <10 mg/L, lub pomiędzy 10 a 50 mg/L przy braku gorączki lub duszności, nie przemawia za rozpoznaniem CAP.

Według IDSA i PID nie zaleca się wykonywania badań markerów zapalnych u pediatrycznych pacjentów ambulatoryjnych z CAP, ale sugeruje, że w przypadkach ciężkiej choroby badania te mogą być przydatne w celu ułatwienia postępowania klinicznego i oceny odpowiedzi na leczenie.

Testy łańcuchowej reakcji polimerazy

Szybkie badanie PCR w kierunku grypy jest zalecane u dorosłych pacjentów z CAP w sezonach zwiększonej aktywności grypy, ale nie jest niezbędne, gdy zgłaszanych jest niewiele przypadków grypy. Testy na grypę i inne wirusy układu oddechowego są zalecane u pacjentów pediatrycznych z CAP. Wskazówki dotyczące zalecanych badań można znaleźć w temacie ARUP Consult Influenza.

Testy PCR w kierunku patogenów takich jak M. pneumoniae, Legionella spp. i C. pneumoniae mogą być brane pod uwagę jako pomoc w prowadzeniu terapii empirycznej, jeśli jest to wskazane klinicznie (np. u pacjentów z ciężką postacią CAP zaleca się posiew próbek z dolnych dróg oddechowych lub PCR w kierunku Legionella). Akceptowane rodzaje próbek do tych badań to popłuczyny oskrzelowo-pęcherzykowe (BAL), popłuczyny oskrzelowe, wymaz z nosogardła, plwocina, aspiraty z tchawicy lub płyn z opłucnej.

Wymaz z nosa w kierunku MRSA

Nasal PCR oferuje wysoką swoistość i ujemną wartość predykcyjną (NPV) dla zapalenia płuc wywołanego przez MRSA. W przypadku braku kolonizacji nosa, zapalenie płuc wywołane przez MRSA jest mało prawdopodobne. Często można zawiesić leczenie MRSA zapalenia płuc, gdy wynik badania wymazu z nosa jest ujemny, zwłaszcza gdy CAP nie jest ciężka. Posiew z nosa w kierunku MRSA charakteryzuje się tak samo wysoką swoistością i NPV i może być mniej kosztowny niż PCR, ale PCR daje wyniki szybciej.

Pozytywna wartość predykcyjna (PPV) jest niska w przypadku badania wymazu z nosa. Jeśli wynik jest dodatni, pacjent powinien rozpocząć leczenie zapalenia płuc wywołanego przez MRSA, ale wyniki badania wymazu z nosa należy potwierdzić za pomocą posiewu krwi i plwociny. Jeśli wynik posiewu krwi i plwociny jest ujemny, leczenie MRSA można na ogół przerwać lub, u pacjentów w stanie krytycznym, zmniejszyć jego intensywność.

Nie zaleca się wykonywania badań przesiewowych w kierunku MRSA u pacjentów, u których niedawno przeprowadzono dekolonizację nosa lub u których zakażenie MRSA wystąpiło w ciągu 30 dni poprzedzających przyjęcie do szpitala.

Sekwencjonowanie nowej generacji

NGS jest nową technologią, która obiecuje identyfikację patogenów bez konieczności wcześniejszej znajomości tych, które mogą być zaangażowane.

Inne badania

Ale CAP jest często rozpoznawana bez badań obrazowych, wykrycie nacieku na zdjęciu radiologicznym klatki piersiowej może być pomocne w potwierdzeniu rozpoznania.

Stratyfikacja ryzyka

Kalkulatory stratyfikacji ryzyka są często używane do oceny ciężkości choroby u pacjentów z CAP i podejmowania decyzji o leczeniu szpitalnym lub ambulatoryjnym. IDSA i ATS zalecają stosowanie wskaźnika ciężkości zapalenia płuc (Pneumonia Severity Index, PSI), który ocenia pacjentów pod kątem 20 czynników ryzyka. Badania laboratoryjne niezbędne do oceny PSI obejmują badanie pH tętniczego, azotu mocznikowego we krwi (BUN), sodu, glukozy i hematokrytu, w połączeniu z innymi wynikami klinicznymi i radiologicznymi.

W celu określenia przyjęcia na oddział intensywnej terapii (OIT) zaleca się ocenę pacjenta na podstawie głównych i drugorzędnych kryteriów IDSA/ATS zdefiniowanych w 2007 roku, a nie na podstawie PSI lub innych kalkulatorów. Parametry laboratoryjne uwzględnione w tych kryteriach to poziom BUN, liczba białych krwinek (WBC) i liczba płytek krwi. Pełne kryteria zostały opisane w wytycznych 2019 IDSA/ATS CAP.

Monitorowanie

Prokalcytonina i CRP mogą być stosowane w cięższych przypadkach CAP u pacjentów pediatrycznych, w połączeniu z wynikami klinicznymi, w celu oceny odpowiedzi na leczenie. IDSA i ATS zalecają, aby przy ustalaniu czasu trwania terapii kierować się raczej oceną stabilności klinicznej, obejmującą takie czynniki, jak parametry życiowe, zdolność przyjmowania pokarmów i prawidłowy stan psychiczny, a nie seryjnymi pomiarami stężenia prokalcytoniny.

Badanie w celu określenia stężenia antybiotyków w surowicy może być również wykorzystane do optymalizacji stężeń antybiotyków i dawkowania (szczegóły dotyczące badania można znaleźć w temacie ARUP Consult Therapeutic Drug Monitoring).