Przez niektórych postrzegana jako „cudowna terapia”, izotretynoina jest szeroko stosowanym lekiem dla pacjentów z opornym na leczenie umiarkowanym lub ciężkim trądzikiem pospolitym. Lek ten od pewnego czasu jest przedmiotem publicznej kontroli ze względu na potencjalne działania niepożądane, w tym depresję i wady wrodzone. Chociaż program iPledge skutecznie rozwiązuje wiele z tych problemów, niektórzy pacjenci i wielu rodziców nadal wyrażają obawy dotyczące bezpieczeństwa leku.
Rozważając terapię izotretynoiną, ważne jest, aby lekarze wyjaśniali pacjentom i rodzicom, że przy odpowiednim monitorowaniu i przestrzeganiu zaleceń izotretynoina jest bezpiecznym, skutecznym leczeniem. Podstawą terapii jest rzetelna edukacja pacjenta. Edukacja ta powinna obejmować przegląd potencjalnych działań niepożądanych związanych z terapią izotretynoiną. Ten artykuł zawiera przegląd tych działań niepożądanych i oferuje proste środki, które pacjenci mogą podjąć, aby im zapobiec lub poradzić sobie z nimi.
PORADNIK DOTYCZĄCY SKUTKÓW UBOCZNYCH
Wady wrodzone. Przed rozpoczęciem leczenia izotretynoiną, kobiety w wieku rozrodczym muszą być absolutnie pewne, że nie są w ciąży i nie zajdą w ciążę podczas stosowania leku lub w ciągu miesiąca po zakończeniu leczenia. Konieczne jest, aby pacjenci wiedzieli, że izotretynoina prawdopodobnie spowoduje poważne wady wrodzone u dziecka poczętego podczas terapii lub w ciągu miesiąca po jej zakończeniu. Duże badania obserwacyjne wykazały, że po miesiącu od zakończenia terapii nie występuje zwiększone ryzyko wystąpienia wad wrodzonych w porównaniu z kobietami, które nigdy nie przyjmowały leku.
Pomimo, że rejestracja iPledge może być postrzegana jako pracochłonny proces, powinna ona służyć wzmocnieniu i zwiększeniu Twoich wysiłków w prowadzeniu pacjentów przez udany przebieg terapii izotretynoiną. Obejmuje to pełne poinformowanie ich o ryzyku dla płodu w przypadku zajścia w ciążę oraz o konieczności regularnego wykonywania laboratoryjnych testów ciążowych. Zgodnie z programem iPledge aktywne seksualnie kobiety w wieku rozrodczym muszą stosować dwie zatwierdzone formy antykoncepcji, jedną pierwotną i jedną wtórną, przez miesiąc przed, w trakcie i przez miesiąc po zakończeniu terapii. Zamiast tego kobiety mogą zdecydować się na całkowitą abstynencję w tym czasie. Niektórzy lekarze nalegają, aby wszystkie pacjentki w wieku rozrodczym stosowały w tym czasie doustne środki antykoncepcyjne, nawet jeśli nie są aktywne seksualnie. Co ważne, wszyscy pacjenci, mężczyźni i kobiety, muszą być świadomi kwestii ciąży, ponieważ iPledge wymaga, aby podczas każdej wizyty w gabinecie przypominano wszystkim użytkownikom leku, aby nie dzielili się lekiem z nikim i nie oddawali krwi podczas leczenia lub w miesiącu następującym po leczeniu.
Wrażliwość na światło. Większość pacjentów zgłasza, że łatwiej ulega poparzeniom słonecznym podczas leczenia izotretynoiną. Lekarze powinni przestrzegać pacjentów, aby nie opalali się i nie korzystali ze sztucznych solarium – jest to dobre przesłanie dla wszystkich pacjentów. Przed przewidywaną ekspozycją na słońce pacjenci powinni stosować krem z filtrem przeciwsłonecznym o szerokim spektrum działania SPF 30 lub wyższym, taki jak Neutrogena Ultra Sheer™, balsam do ust zawierający filtr przeciwsłoneczny (patrz poniżej punkt Suche usta) oraz nosić odzież chroniącą przed słońcem. Zaleca się korzystanie z parasola przeciwsłonecznego podczas pobytu na basenie lub plaży oraz unikanie nadmiernej ekspozycji na słońce w godzinach największego nasłonecznienia od 10 do 15.
Leczenie oparzeń słonecznych może obejmować stosowanie okładów z chłodnej wody z kranu przez 10 minut kilka razy dziennie oraz aspirynę (lub, w przypadku uczulenia na aspirynę, acetaminofen) w dawkach zalecanych przez producenta. Jeśli na oparzeniu słonecznym pojawią się pęcherze, pacjenci powinni szukać pomocy medycznej. Emulsja do stosowania miejscowego Biafine (OrthoDermatologics) może pomóc w łagodzeniu i gojeniu się oparzeń słonecznych.
Cheilitis. U większości osób podczas stosowania izotretynoiny występuje łagodne, uciążliwe spierzchnięcie warg. Jest to jeden z najczęstszych efektów stosowania leku. Niekiedy wargi stają się bardziej zaognione, co skłania pacjentów do szukania pomocy. Aby zapobiec pierzchnięciu, zaleca się stosowanie 10 lub więcej razy dziennie balsamu do ust z filtrem przeciwsłonecznym, takiego jak ChapStick Ultra 30 lub Blistex Ultra Protection. Jeśli spierzchnięcie nie ustępuje, należy rozważyć zastosowanie wazeliny lub maści leczniczej Aquaphor. Inną opcją jest trzymanie przez pacjenta ciepłego, wilgotnego ręcznika między wargami przez pięć minut kilka razy dziennie, a następnie stosowanie balsamu do ust.
W przypadku cięższych stanów zapalnych pacjenci mogą stosować dostępną bez recepty maść hydrokortyzonową 1% lub wybraną przez siebie maść kortykosteroidową o niskiej mocy dwa do trzech razy dziennie przez kilka dni, jako dodatek do poprzednich środków. Ważne jest, aby nie stosować maści kortykosteroidowych dłużej niż kilka dni na raz z powodu potencjalnych skutków ubocznych ich nadużywania.
Xerosis/Asteatotic Eczematous Dermatitis. Suchość skóry i asteotyczne egzotyczne zapalenie skóry są również dość powszechne podczas leczenia izotretynoiną, szczególnie na twarzy, ramionach i dłoniach. Rzadko może wystąpić impetiginizacja, łuszczenie się dłoni i podeszew lub paronychia. Pacjentom z tendencją do nadmiernego opalania się należy przypomnieć, że takie zachowanie przynosi efekt odwrotny do zamierzonego. Sugeruję, aby pacjenci nie brali więcej niż jedną komfortowo ciepłą (nie gorącą) kąpiel lub prysznic dziennie, chyba że jest to absolutnie konieczne. Łagodne mydła, takie jak Dove®, Oil of Olay® lub Purpose® Gentle Cleansing Bar, lub środki oczyszczające bez mydła, takie jak Cetaphil® Gentle Skin Cleanser lub Aquanil® Cleansing Lotion, stosowane oszczędnie, są również pomocne w minimalizowaniu suchości. Większość ludzi potrzebuje mydła tylko do mycia pach, okolic bielizny i stóp, oprócz normalnej ilości mycia rąk i szamponu.
Po prysznicu zalecamy stosowanie dobrego balsamu nawilżającego, takiego jak Lacticare® lub CeraVe® Lotion. Triple Cream® jest doskonałym kremem do rąk, a Neutrogena Healthy Defense Daily Moisturizer™ SPF 30 jest doskonałym kremem nawilżającym/ochroną przeciwsłoneczną do twarzy. Dodatkowe środki do zwalczania suchości obejmują nawilżacz do sypialni podczas zimnej pogody, i utrzymanie okna sypialni otwarte pęknięcie w nocy. Ponieważ leki przeciwtrądzikowe stosowane miejscowo mogą zwiększać suchość skóry, zaleca się odstawienie wszystkich innych leków przeciwtrądzikowych podczas stosowania izotretynoiny.
Jeśli dojdzie do rozwoju wypryskowego zapalenia skóry, pacjenci mogą próbować stosować dostępne bez recepty kremy lub maści z hydrokortyzonem 1% przez krótki czas lub mogą potrzebować kremu z kortykosteroidami na receptę o niskiej lub średniej mocy, który zazwyczaj szybko kontroluje i eliminuje wysypkę. W rzadkich przypadkach, gdy rozwija się infekcja, może być konieczne zastosowanie miejscowych lub doustnych antybiotyków przeciw gronkowcowi/strepowi, dostępnych na receptę. Maści antybiotykowe dostępne bez recepty zazwyczaj nie są skuteczne w leczeniu zakażenia bakteryjnego.
Epistaksja. Pacjenci mogą sporadycznie doświadczać krwawień z nosa z powodu suchości błony śluzowej nosa i wynikającej z tego kruchości naczyń krwionośnych. Wazelina stosowana dwa razy na dobę na błonę śluzową nosa oraz OTC Ocean® Saline Nasal Spray mogą pomóc w zapobieganiu temu problemowi. Pacjentom należy przypomnieć, że uciskanie lub pakowanie nosa pomoże zatrzymać krwawienie z nosa. Jeśli krwawienie nie zostanie łatwo zatrzymane, należy zwrócić się o pomoc lekarską.
Zaostrzenie trądziku. Podczas gdy łagodne pogorszenie trądziku występuje sporadycznie podczas stosowania izotretynoiny, ciężkie zaostrzenie trądziku (acne fulminans) jest również możliwe, aczkolwiek rzadkie. Wyjaśnić pacjentom, że zazwyczaj trwa to do dwóch miesięcy, zanim zaczną widzieć poprawę z terapii izotretynoiną. Aby zapobiec pogorszeniu, pomocne jest rozpoczęcie leczenia od małej dawki (0,5mg/kg/dobę lub mniejszej) i stopniowe zwiększanie dawki do docelowej, zwykle około 1mg/kg/dobę podczas wizyt kontrolnych. Niezwykle istotna jest komunikacja z pacjentem w tej kwestii. Czasami, w celu opanowania ciężkiego zaostrzenia choroby, konieczne może być zastosowanie ograniczonej, zwężonej dawki glikokortykosteroidów.
Suchość oczu. Suchość oka jest zwykle łagodna, ale może wystąpić. Czasami suchość powoduje lekkie zamglenie widzenia lub podrażnienie oczu. W takich przypadkach noszenie soczewek kontaktowych, zwłaszcza twardych, może być trudniejsze. Dla pacjentów doświadczających suchości lub podrażnienia oczu pomocne mogą być sztuczne łzy, takie jak Celluvisc lub HypoTears. Konsultacja okulistyczna może być uzasadniona, jeśli objawy nie ustępują.
Objawy mięśniowo-szkieletowe. Bóle mięśni i stawów występują u około 15% pacjentów stosujących izotretynoinę. Zazwyczaj są one łagodne i tolerowane; czasami są bardziej nasilone. Pacjenci mogą brać udział w każdej aktywności fizycznej, którą mogą tolerować, ale jeśli ból jest silny, może być konieczne przerwanie stosowania izotretynoiny lub zmniejszenie dawki. U sportowców, którzy są kandydatami do izotretynoiny i uprawiają sporty kontaktowe, najlepszym rozwiązaniem może być stosowanie preparatu poza sezonem.
Łysienie. Należy poinformować pacjentów, że przerzedzenie włosów występuje u około 10 procent osób stosujących izotretynoinę. Zazwyczaj jest ono łagodne i niezauważalne dla innych i bardzo rzadko się utrzymuje. Rzadko, przerwanie leczenia izotretynoiną jest konieczne z powodu przerzedzenia włosów. Najczęściej zalecałem przerwanie terapii w wyniku prośby pacjenta, a nie z powodu bezwzględnej konieczności.
Nyktalopia. Zmniejszone widzenie w nocy występuje u około pięciu procent osób stosujących izotretynoinę. Należy ostrzec pacjentów, aby zachowali ostrożność podczas prowadzenia pojazdów w nocy lub unikali prowadzenia pojazdów w nocy, jeśli stan ten stanie się poważny.
Wrażliwość skóry/blizny. Ważne jest, aby pacjenci unikali depilacji woskiem („woskowanie”) i resurfacingu laserem nieablacyjnym podczas leczenia i przez sześć miesięcy po jego zakończeniu, ze względu na ryzyko powstawania blizn. Ponadto, powinni oni unikać ablacyjnego resurfacingu laserowego, dermabrazji i korekcji blizn potrądzikowych w trakcie i przez co najmniej 12 miesięcy po leczeniu.
Melosupresja. Sporadyczny rozwój niedokrwistości, leukopenii lub trombocytopenii jest zwykle wykrywany podczas rutynowych badań pełnej morfologii krwi.1 Należy poinformować pacjentów, że zmiany te są minimalne i zwykle nie mają żadnych konsekwencji, o ile pacjent jest ściśle monitorowany. W mało prawdopodobnym przypadku znacznej supresji, lekarze mogą zdecydować o dostosowaniu leczenia lub jego całkowitym przerwaniu.
Hyperlipidemia. Zwiększone stężenie triglicerydów i cholesterolu jest dość powszechne i wykrywa się je podczas rutynowego badania profilu lipidowego na czczo. Występują one najczęściej u osób, które chorują na cukrzycę, mają nadwagę lub w ich rodzinach występuje wysokie stężenie triglicerydów lub cholesterolu. Podwyższone wartości są zwykle łagodne i nie powodują żadnych konsekwencji, a ich stan normalizuje się w ciągu miesiąca lub dwóch po zakończeniu leczenia. Rzadko dochodzi do rozwoju znacznej hipertriglicerydemii, której potencjalnym powikłaniem jest ostre zapalenie trzustki.
Znaki i objawy zapalenia trzustki obejmują ból w górnej części brzucha, ból w środkowej części pleców, nudności, wymioty, gorączkę, żółtaczkę i żółtaczkę. Poinformuj pacjentów, że przy odpowiednim monitorowaniu można całkowicie uniknąć zapalenia trzustki. Jeśli poziom triglicerydów jest podwyższony, można odpowiednio dostosować terapię. Dieta o niskiej zawartości triglicerydów może być pomocna dla pacjentów, dlatego warto przedstawić listę diet o niskiej zawartości triglicerydów.
Jeśli jest to konieczne, jedna ze statyn, takich jak Zocor (simwastatyna, Merck) lub Lipitor (atorwastatyna, Pfizer), może pomóc w kontrolowaniu tych poziomów.
Hepatotoksyczność. Jest to sporadyczne działanie niepożądane, najczęściej wykrywane podczas rutynowego monitorowania panelu wątrobowego. Zazwyczaj podwyższone stężenie enzymów wątrobowych jest łagodne i nie wymaga zmian w leczeniu. Jeśli znacznie wykracza poza zakres, może być konieczne dostosowanie dawki lub przerwanie stosowania izotretynoiny. Ze względu na nakładanie się działań niepożądanych izotretynoiny i witaminy A, FDA ostrzega przed przyjmowaniem jakichkolwiek suplementów witaminy A, nawet małych dawek w preparatach wielowitaminowych, podczas stosowania izotretynoiny. Przy odpowiednim monitorowaniu laboratoryjnym i odpowiedzi, ryzyko dla wątroby jest nieistotne.
Większość multiwitamin zawiera witaminę A lub beta-karoten w zakresie 3500 j.m. (70 procent DV w popularnym markowym produkcie) do 5000 j.m. w jednym specjalnym preparacie organicznym, zgodnie z ofertą na drugstore.com. Jeśli pacjenci chcą kontynuować lub rozpocząć stosowanie multiwitaminy, ebA Multivitamin Supplement® (wszystko oprócz „A”®) jest multiwitaminą, która nie zawiera witaminy A.
Pamiętaj, aby zapytać swoich pacjentów o wszelkie wcześniejsze problemy z wątrobą, takie jak wirusowe lub alkoholowe zapalenie wątroby lub marskość wątroby. Należy poprosić o listę wszystkich leków przyjmowanych obecnie przez pacjentów, ze szczególnym uwzględnieniem leków potencjalnie hepatotoksycznych. Pacjenci powinni unikać nadmiernego spożycia alkoholu podczas leczenia, dlatego należy otwarcie rozmawiać z pacjentami, aby upewnić się, że są świadomi właściwych ograniczeń.
Zmiany nastroju. U pacjentów może wystąpić depresja lub inne zaburzenia psychiczne podczas leczenia izotretynoiną, chociaż związek między izotretynoiną a depresją pozostaje kontrowersyjny.2-6 Istnieją rzadkie doniesienia o samobójstwach podczas leczenia izotretynoiną, ale występowały one rzadziej niż można by się spodziewać w populacji ogólnej. Nie wydaje się zatem, aby istniała statystyczna korelacja między terapią izotretynoiną a samobójstwem. Niemniej jednak ważne jest, aby podczas rozważania terapii izotretynoiną zwrócić uwagę na wszelkie przypadki chorób psychicznych, myśli lub prób samobójczych w wywiadzie. Jeśli jest to istotne, zaleca się zaangażowanie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej i (lub) psychiatry w proces podejmowania decyzji.
Pseudotumor Cerebri. U mniej niż jednego procenta osób stosujących izotretynoinę występuje podwyższone ciśnienie śródmózgowe. Pacjenci powinni wiedzieć, aby skontaktować się z lekarzem, jeśli wystąpią u nich bóle głowy, nudności/wymioty lub niewyraźne widzenie, które wydają się nietypowe lub nie ustępują w ciągu dnia lub dwóch. Należy pamiętać, aby przed podaniem izotretynoiny omówić z pacjentem wszystkie leki wydawane na receptę i bez recepty, które przyjmuje. Zgodnie z zatwierdzonymi przez FDA informacjami dotyczącymi zaleceń, antybiotyki z rodziny tetracyklin i wszelkie suplementy witaminy A, w tym witaminy A w preparatach wielowitaminowych, są przeciwwskazane podczas stosowania izotretynoiny. Również w tym przypadku można stosować preparaty wielowitaminowe niezawierające witaminy A, jeśli pacjent chce kontynuować stosowanie preparatów wielowitaminowych podczas leczenia.
Pseudotumor Cerebri ustępuje samoistnie, jeśli zostanie wcześnie wykryty i izotretynoina zostanie odstawiona. Jeśli takie objawy są ignorowane lub nie są zgłaszane, stan może się powoli pogarszać i potencjalnie zagrażać życiu. Konsultacja neurologiczna jest rozważna, jeśli istnieją poważne obawy. Do dalszej oceny może być konieczne badanie fundoskopowe w kierunku obrzęku papilarnego, a niekiedy badanie rezonansem magnetycznym.
Zapalne choroby jelit. U mniej niż jednego procenta pacjentów przyjmujących izotretynoinę rozwija się choroba zapalna jelit.7,8 Przed rozpoczęciem leczenia należy zapytać, czy u pacjenta kiedykolwiek występowała krew w stolcu, jakiekolwiek niewyjaśnione objawy żołądkowo-jelitowe lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego lub choroba Leśniowskiego-Crohna w wywiadzie. Jeśli podczas leczenia wystąpi krwawienie z odbytu, krwawa biegunka lub jakiekolwiek utrzymujące się nietypowe objawy żołądkowo-jelitowe, pacjenci muszą natychmiast skontaktować się z lekarzem.
Hyperglikemia. Sporadycznie, osoby z cukrzycą zauważą, że ich poziom cukru we krwi jest trudniejszy do kontrolowania podczas stosowania izotretynoiny. W przypadku pacjentów z cukrzycą ścisłe monitorowanie stężenia glukozy w surowicy jest niezbędne. Należy poprosić o kontakt z lekarzem prowadzącym lub endokrynologiem w przypadku trudności z kontrolowaniem poziomu cukru, aby można było odpowiednio dostosować schemat leczenia.
Istnieją inne działania niepożądane, zbyt rzadkie, aby je tu wymienić. Są one wymienione w informacji o przepisywaniu izotretynoiny.
PORADNIK DLA PACJENTA
Przesłaniem dla pacjentów jest to, że działania niepożądane izotretynoiny można zminimalizować, a w dużej mierze można im zapobiec dzięki odpowiedniej edukacji, starannemu przestrzeganiu zaleceń oraz właściwemu monitorowaniu i postępowaniu. Dlatego też, rozważając, a następnie rozpoczynając terapię, należy zapewnić pacjentów, że izotretynoina w odpowiedniej dawce i czasie trwania jest zarówno bezpieczna, jak i skuteczna pod nadzorem lekarza. Miejmy nadzieję, że te środki pomogą w osiągnięciu płynnego przebiegu terapii i zaoferują dużą poprawę lub wyleczenie dla pacjentów z trądzikiem.
Dr Stierstorfer jest twórcą multiwitamin ebA, które są dostępne online na stronie www.ebAMultivitamin.com. Nie posiada żadnych innych istotnych ujawnień.
- Friedman SJ. Leukopenia and neutropenia associated with isotretinoin therapy. Arch Dermatol. 1987 Mar;123(3):293-5.
- Kontaxakis VP, Skourides D, Ferentinos P, Havaki-Kontaxaki BJ, Papadimitriou GN. Isotretinoin and psychopathology: a review. Ann Gen Psychiatry. 2009 Jan 20;8:2.
- Bremner JD, McCaffery P. The neurobiology of retinoic acid in affective disorders. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2008 Feb 15;32(2):315-31.
- Cohen J, Adams S, Patten S. No association found between patients receiving isotretinoin for acne and the development of depression in a Canadian prospective cohort. Can J Clin Pharmacol. 2007 Summer;14(2):e227-33.
- Strahan JE, Raimer S. Isotretinoin and the controversy of psychiatric adverse effects. Int J Dermatol. 2006 Jul;45(7):789-99.
- Chia CY, Lane W, Chibnall J, Allen A, Siegfried E. Isotretinoin therapy and mood changes in adolescents with moderate to severe acne: a cohort study. Arch Dermatol. 2005 May;141(5):557-60.
- Passier JL, Srivastava N, van Puijenbroek EP. Isotretinoin-induced inflammatory bowel disease. Neth J Med. 2006 Feb;64(2):52-4.
- Spada C, Riccioni ME, Marchese M, Familiari P, Costamagna G. Isotretinoin-associated pan-enteritis. J Clin Gastroenterol. 2008 Sep;42(8):923-5.
- Brelsford M, Beute TC. Preventing and managing the side effects of isotretinoin. Semin Cutan Med Surg. 2008 Sep;27(3):197-206.
- Hanson N, Leachman S. Safety issues in isotretinoin therapy. Semin Cutan Med Surg. 2001 Sep;20(3):166-83.
- Charakida A, Mouser PE, Chu AC. Safety and side effects of the acne drug, oral isotretinoin. Expert Opin Drug Saf. 2004 Mar;3(2):119-29.
- Isotretinoin Prescribing Information.
.