W przeciwieństwie do podstawowych manewrów zarządzania drogami oddechowymi, takich jak pochylenie głowy lub pchnięcie szczęką, zaawansowane zarządzanie drogami oddechowymi opiera się na wykorzystaniu sprzętu medycznego. Zaawansowane udrożnienie dróg oddechowych może być wykonywane „na ślepo” lub z wizualizacją głośni za pomocą laryngoskopu. Zaawansowane udrażnianie dróg oddechowych jest często wykonywane u osób w stanie krytycznym, z rozległą chorobą płuc lub u pacjentów znieczulonych w celu ułatwienia utlenowania i wentylacji mechanicznej. Dodatkowo stosuje się system mankietów, aby zapobiec możliwości uduszenia lub niedrożności dróg oddechowych.
W zaawansowanym leczeniu dróg oddechowych stosuje się wiele metod. Przykłady w kolejności rosnącej inwazyjności obejmują zastosowanie urządzeń nadgłośniowych, takich jak drogi oddechowe ustno-gardłowe lub nosowo-gardłowe, techniki infragłottowe, takie jak intubacja tchawicy i wreszcie metody chirurgiczne.
Usuwanie ciał obcychEdit
Połknięcie i aspiracja ciał obcych stanowią częsty i niebezpieczny problem u małych dzieci. Pozostaje jedną z głównych przyczyn zgonów u dzieci poniżej 5 roku życia. Popularne produkty spożywcze (marchewka, orzeszki ziemne itp.) oraz przedmioty domowego użytku (monety, metale itp.) mogą zalegać na różnych poziomach dróg oddechowych i powodować ich znaczną niedrożność. Całkowita niedrożność dróg oddechowych stanowi nagły przypadek medyczny. Podczas takiego kryzysu opiekunowie mogą podjąć próbę uderzenia w plecy, parcia na brzuch lub wykonania manewru Heimlicha w celu usunięcia wdychanego przedmiotu i przywrócenia przepływu powietrza do płuc.
W warunkach szpitalnych lekarze stawiają rozpoznanie aspiracji ciała obcego na podstawie wywiadu i wyników badania fizykalnego. W niektórych przypadkach świadczeniodawcy zlecają wykonanie zdjęcia radiologicznego klatki piersiowej, które może wykazać oznaki uwięzienia powietrza w zaatakowanym płucu. W zaawansowanym leczeniu dróg oddechowych wdychane ciała obce są jednak usuwane za pomocą prostego plastikowego urządzenia ssącego (takiego jak końcówka ssąca Yankauera) lub pod bezpośrednią kontrolą dróg oddechowych za pomocą laryngoskopu lub bronchoskopu. Jeśli usunięcie nie jest możliwe, należy rozważyć inne metody chirurgiczne.
Techniki nadgłośnioweEdit
Techniki nadgłośniowe wykorzystują urządzenia, które są zaprojektowane tak, aby ich dystalna końcówka spoczywała powyżej poziomu głośni, gdy znajdują się w końcowej pozycji siedzącej. Urządzenia nadgłośniowe zapewniają drożność górnych dróg oddechowych bez wchodzenia do tchawicy poprzez połączenie przestrzeni ustnej i gardłowej. Istnieje wiele metod podziału tej rodziny urządzeń na podkategorie, w tym droga wprowadzania, brak lub obecność mankietu oraz anatomiczne położenie dystalnego końca urządzenia. Do najczęściej stosowanych urządzeń należą maski krtaniowe i rurki nadgłośniowe, takie jak ustno-gardłowe (OPA) i nosowo-gardłowe (NPA). Ogólnie rzecz biorąc, cechy idealnych nadgłośniowych dróg oddechowych obejmują zdolność do ominięcia górnych dróg oddechowych, wytwarzanie niskiego oporu dróg oddechowych, umożliwienie zarówno wentylacji dodatniej, jak i spontanicznej, ochronę dróg oddechowych przed wydzielinami z żołądka i nosa, łatwość założenia nawet przez niespecjalistę, wysoki wskaźnik pierwszego założenia, pozostawanie na miejscu po przyjęciu pozycji siedzącej, minimalizację ryzyka aspiracji i minimalne działania niepożądane.
Nosowo-gardłowe drogi oddechowe to miękka gumowa lub plastikowa rurka, która jest wprowadzana przez nos do tylnej części gardła. Nosowo-gardłowe drogi oddechowe są produkowane w różnych długościach i średnicach, aby dostosować się do płci i zmian anatomicznych. Funkcjonalnie, urządzenie jest delikatnie wprowadzane przez nos pacjenta po starannym posmarowaniu lepkim żelem z lidokainą. Udane umieszczenie urządzenia ułatwia wentylację spontaniczną, wentylację w masce lub wentylację wspomaganą maszynowo za pomocą zmodyfikowanych nosowo-gardłowych dróg oddechowych, zaprojektowanych ze specjalnymi zaczepami na proksymalnym końcu. Pacjenci na ogół bardzo dobrze tolerują NPA. NPA są preferowane zamiast OPA, gdy pacjent ma zaciśniętą szczękę lub gdy pacjent jest półprzytomny i nie toleruje OPA. NPA nie są jednak zalecane, jeśli istnieje podejrzenie złamania podstawy czaszki. W takich okolicznościach wprowadzenie NPA może spowodować uszkodzenie neurologiczne poprzez przedostanie się do czaszki podczas zakładania. Nie ma jednak zgodności co do ryzyka uszkodzeń neurologicznych wtórnych do złamania podstawy czaszki w porównaniu z hipoksją spowodowaną niedostatecznym udrożnieniem dróg oddechowych. Inne powikłania stosowania nosowo-gardłowych dróg oddechowych to skurcz krtani, epistaksja, wymioty i martwica tkanek przy długotrwałym stosowaniu.
Orofaryngealne drogi oddechowe to zakrzywione, sztywne urządzenia z tworzywa sztucznego, wprowadzane do jamy ustnej pacjenta. Orofaryngeal airways są produkowane w różnych długościach i średnicach, aby dostosować się do płci i zmian anatomicznych. Jest to szczególnie przydatne u pacjentów z przerośniętym językiem i innymi tkankami miękkimi. OPA zapobiegają niedrożności dróg oddechowych poprzez zapewnienie, że język pacjenta nie blokuje nagłośni tworząc przewód. Ponieważ ustno-gardłowe drogi oddechowe mogą mechanicznie stymulować odruch wymiotny, powinny być stosowane tylko u głęboko uspokojonych lub niereagujących pacjentów, aby uniknąć wymiotów i aspiracji. Podczas zakładania urządzenia OPA należy zachować szczególną ostrożność. Użytkownik musi unikać wpychania języka dalej do gardła pacjenta. Zwykle robi się to wprowadzając OPA z krzywizną skierowaną dogłowowo i obracając go o 180 stopni podczas wprowadzania do tylnej części gardła.
Urządzenia zewnątrzkrtaniowe to kolejna rodzina urządzeń nadkrtaniowych, które są wprowadzane przez usta i umieszczane na szczycie krtani. Urządzenia zewnątrzkrtaniowe są stosowane w większości zabiegów operacyjnych wykonywanych w znieczuleniu ogólnym. W porównaniu z rurką tchawiczą z mankietem, urządzenia zewnątrzkrtaniowe zapewniają mniejszą ochronę przed aspiracją, ale są łatwiejsze do wprowadzenia i powodują mniejszy uraz krtani. Ograniczenia stosowania urządzeń zewnątrzkrtaniowych pojawiają się w przypadku pacjentów chorobliwie otyłych, długich zabiegów chirurgicznych, operacji dotyczących dróg oddechowych, zabiegów laparoskopowych i innych, ze względu na ich większą objętość i gorszą zdolność do zapobiegania aspiracji. W tych okolicznościach preferowana jest intubacja dotchawicza. Najczęściej stosowanym urządzeniem zewnątrzkrtaniowym jest maska krtaniowa LMA (laryngeal mask airway). LMA to uszczelniacz krtaniowy z mankietem, który jest wprowadzany do jamy ustnej i zakładany na głośnię. Gdy urządzenie znajdzie się w pozycji siedzącej, mankiet jest nadmuchiwany. Inne odmiany obejmują urządzenia z portami dostępu przez przełyk, dzięki czemu można wprowadzić oddzielną rurkę z ust do żołądka w celu dekompresji nagromadzonych gazów i odprowadzenia płynnej zawartości. W innych odmianach urządzenia rurka dotchawicza może przechodzić przez LMA do tchawicy.
Techniki infraglotticEdit
W przeciwieństwie do urządzeń supraglottic, urządzenia infragłotyczne tworzą przewód pomiędzy ustami, przechodząc przez głośnię i do tchawicy. Istnieje wiele dostępnych metod infragłotycznych, a wybrana technika zależy od dostępności sprzętu medycznego, kompetencji klinicysty oraz urazu lub choroby pacjenta. Intubacja tchawicy, często określana po prostu jako intubacja, to umieszczenie elastycznej plastikowej lub gumowej rurki w tchawicy w celu utrzymania drożności dróg oddechowych lub jako przewód, przez który podaje się określone leki. Najczęściej stosowaną drogą jest droga dotchawicza, w której rurka dotchawicza jest wprowadzana przez usta i aparat głosowy do tchawicy. W procedurze nosowo-tchawiczej rurka dotchawicza jest wprowadzana przez nos i aparat głosowy do tchawicy. Alternatywy dla standardowych rurek dotchawiczych obejmują rurkę krtaniową i combitube.
Metody chirurgiczneEdit
Chirurgiczne metody leczenia dróg oddechowych polegają na wykonaniu nacięcia chirurgicznego poniżej głośni w celu uzyskania bezpośredniego dostępu do dolnych dróg oddechowych, omijając górne drogi oddechowe. Chirurgiczne udrożnienie dróg oddechowych jest często wykonywane jako ostateczność w przypadkach, gdy intubacja dotchawicza lub nosowo-tchawicza jest niemożliwa lub przeciwwskazana. Chirurgiczne udrożnienie dróg oddechowych jest również stosowane w przypadku, gdy dana osoba przez dłuższy czas będzie wymagała stosowania respiratora mechanicznego. Do chirurgicznych metod udrażniania dróg oddechowych należą cricothyrotomia i tracheostomia.
Cricothyrotomia jest zabiegiem chirurgicznym wykonywanym w nagłych wypadkach, w którym nacina się błonę tarczową w celu udrożnienia dróg oddechowych w pewnych sytuacjach zagrażających życiu, takich jak niedrożność dróg oddechowych spowodowana ciałem obcym, obrzękiem naczynioruchowym lub masywnym urazem twarzy. Cricothyrotomia jest znacznie łatwiejsza i szybsza do wykonania niż tracheotomia, nie wymaga manipulacji kręgosłupa szyjnego i wiąże się z mniejszą liczbą natychmiastowych powikłań. Niektóre powikłania tracheotomii obejmują krwawienie, zakażenie oraz uraz otaczającej skóry i struktur tkanek miękkich.
Tracheotomia jest zabiegiem chirurgicznym, w którym chirurg wykonuje nacięcie na szyi, a rurka do oddychania jest wprowadzana bezpośrednio do tchawicy. Częstym powodem wykonania tracheotomii jest konieczność dłuższego stosowania respiratora mechanicznego. Do zalet tracheotomii należy mniejsze ryzyko infekcji i uszkodzenia tchawicy w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Chociaż rzadko, niektóre długoterminowe powikłania tracheotomii obejmują zwężenie tchawicy i przetoki tchawiczno-oskrzelowe.