Zawał prawej komory

Zawał mięśnia sercowego prawej komory

I. Co każdy lekarz powinien wiedzieć.

Przy przyjmowaniu pacjentów z ostrą prawokomorową niewydolnością serca lub ostrą-przewlekłą prawokomorową niewydolnością serca ważne jest rozważenie rozpoznania zawału prawej komory. Rozpoznanie to powinno być również brane pod uwagę u pacjentów z zawałem serca, zwłaszcza zawałem mięśnia sercowego w dolnej jego części.

Klasycznie, u pacjentów z zawałem prawej komory występuje hipotensja i objawy podwyższonego ciśnienia w prawym sercu, a mianowicie podwyższone tętno w żyle szyjnej. Prezentacja może być jednak zmienna, w zależności od takich czynników, jak stopień towarzyszącej dysfunkcji lewej komory i stan objętościowy pacjenta. W celu ustalenia rozpoznania klinicyści będą musieli poprosić o wykonanie prawostronnych elektrokardiograficznych odprowadzeń przedsercowych oraz biomarkerów sercowych, a także rozważyć wykonanie echokardiogramu.

Na wczesnym etapie klinicyści muszą rozważyć hemodynamiczne implikacje zawału prawej komory. Zdrowa prawa komora pompuje taki sam rzut serca jak lewa komora, ale pompuje przeciwko małemu oporowi naczyń płucnych. Dlatego ma mniejszą masę mięśniową i jest przystosowana do znacznie mniejszej pracy serca. W warunkach zawału prawa komora może wykazywać zarówno dysfunkcję rozkurczową, jak i skurczową, co skutkuje upośledzeniem napełniania i zmniejszeniem kurczliwości.

Wynika z tego zależność od zwiększonej objętości/przeciążenia wstępnego w celu utrzymania objętości wyrzutowej w warunkach zmniejszonej frakcji wyrzutowej. Dlatego upośledzona prawa komora może wymagać zwiększenia objętości krążącego osocza w celu utrzymania obciążenia wstępnego, podczas gdy terapie zmniejszające obciążenie wstępne, takie jak nitrogliceryna, mogą mieć szkodliwy wpływ na systemowe ciśnienie krwi.

II. Potwierdzenie diagnostyczne: Czy jesteś pewien, że Twój pacjent ma zawał prawej komory?

Diagnozę zawału prawej komory stawia się na podstawie badania przedmiotowego, zastosowania biomarkerów sercowych w celu identyfikacji zawału mięśnia sercowego, wyników elektrokardiograficznych i badań obrazowych serca.

A. Historia Część I: Rozpoznawanie wzorców:

Pierwotny opis zawału prawej komory obejmował triadę hipotensji, czystych pól płucnych i podwyższonego pulsowania żył szyjnych. Jednakże, w zależności od obecności współistniejącego zawału lewej komory, pacjenci mogą również prezentować objawy niewydolności lewego serca. Inny typowy przypadek to pacjent z objawami niedokrwienia mięśnia sercowego, u którego po podaniu nitrogliceryny lub morfiny pojawia się znaczne niedociśnienie.

B. Historia Część 2: Częstość występowania:

Zależnie od definicji i zastosowanych metod badawczych, zgłaszana częstość występowania jest zmienna. Zawały prawej komory są najczęściej spotykane w zawałach mięśnia sercowego dolnego i mogą być powikłaniem do 50% zawałów mięśnia sercowego dolnego. Zawał prawej komory występuje tylko w około 10% zawałów przedniej części mięśnia sercowego. Izolowany zawał prawej komory jest rzadki i stanowi mniej niż 3% wszystkich zawałów mięśnia sercowego.

Liczby te można wyjaśnić, biorąc pod uwagę typowe ukrwienie prawej komory. Prawa tętnica wieńcowa zaopatruje w krew większą część prawej komory, w tym jej ścianę boczną, a u większości pacjentów kontynuuje również zaopatrywanie w krew tylnej i dolnej części lewej komory. Niedrożność proksymalnej prawej tętnicy wieńcowej może zatem upośledzać przepływ krwi zarówno do prawej komory, jak i do dolnej części lewej komory. Izolowany zawał prawej komory wymagałby choroby określonych gałęzi prawej tętnicy wieńcowej lub niedominującej prawej tętnicy wieńcowej.

Lewa tętnica wieńcowa i jej gałęzie dostarczają znacznie mniej krwi do prawej komory. Dominująca lewa tętnica okalająca może dostarczać krew do prawej komory, ale jej niedrożność spowodowałaby również upośledzenie przepływu krwi do dolnej części lewej komory. Odgałęzienia tętnicy zstępującej przedniej lewej mogą również dostarczać krew do części przedniej ściany prawej komory. Dlatego okluzja lewej tętnicy zstępującej przedniej i zawał przedniej części lewej komory mogą być powikłane przez związane z tym zajęcie prawej komory.

C. Historia choroby Część 3: Inne rozpoznania mogące imitować zawał prawej komory.

Inne rozpoznania, które należy rozważyć u pacjentów z ostrą niewydolnością prawego serca, obejmują ostrą zatorowość płucną, nadciśnienie płucne, chorobę osierdzia, taką jak tamponada lub zaciskające zapalenie osierdzia, pierwotne zaburzenia zastawkowe, takie jak zapalenie wsierdzia zastawki trójdzielnej, oraz niewydolność prawego serca spowodowaną chorobą lewego serca.

D. Physical Examination Findings.

Ogląd w badaniu fizykalnym jest ważną wskazówką w rozpoznaniu zawału prawej komory. Należy pamiętać, że klasyczny opis pacjenta z zawałem prawej komory obejmuje hipotensję i czyste pola płucne. Podwyższone ciśnienie w żyłach szyjnych również może być pomocne i te aspekty badania fizykalnego powinny być oceniane. Szczególnie ważne jest dokładne zbadanie żył szyjnych. Najbardziej czułym wynikiem badania fizykalnego w kierunku zawału prawej komory jest obecność podwyższonego ciśnienia w żyłach szyjnych.

W ostrej prezentacji nietypowe byłoby stwierdzenie innych objawów ciężkiej niewydolności prawego serca, takich jak obrzęki obwodowe, wodobrzusze lub powiększenie wątroby. Innym czułym badaniem jest objaw Kussmaula, czyli zwiększone wypełnienie żył szyi podczas wdechu. Ten objaw, powszechnie kojarzony z zaciskającym zapaleniem osierdzia, jest konsekwencją upośledzonego napełniania sztywnej, niedokrwionej prawej komory. Inne godne uwagi wyniki badania opisywane w kontekście zawału prawej komory obejmują prawostronny galop przy osłuchiwaniu serca, pulsusparadoxus i szmer niedomykalności trójdzielnej, jeśli występuje dysfunkcja mięśnia brodawkowatego lub wyraźne poszerzenie prawej komory.

E. Jakie badania diagnostyczne należy wykonać?

Najbardziej miarodajnymi badaniami diagnostycznymi w kierunku zawału prawej komory są: elektrokardiogram (zarówno standardowy 12-odprowadzeniowy, jak i prawostronny przedsercowy), biomarkery sercowe oraz echokardiogram przezklatkowy. Inne badania obrazowe, takie jak rezonans magnetyczny serca, mogą dostarczyć wskazówek dotyczących rozpoznania, ale nie są konieczne w rutynowej opiece. Na szczególną uwagę zasługuje jeszcze jedno badanie diagnostyczne – inwazyjne pomiary hemodynamiczne z użyciem cewnika do tętnicy płucnej. Typowe wzorce hemodynamiczne zawału prawej komory są dobrze opisane, ale wykraczają poza zakres tego rozdziału. Należy jednak pamiętać, że pomiary te rzadko są niezbędne do postawienia wstępnego rozpoznania zawału prawej komory, ale mogą być pomocne w prowadzeniu terapii u wybranych chorych.

Zważywszy na znaczenie elektrokardiogramu w diagnostyce zawału prawej komory, to badanie diagnostyczne zasługuje na szczególny komentarz. Aktualne wytyczne ACC/AHA dla pacjentów z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) zalecają wykonanie prawostronnego odprowadzenia elektrokardiograficznego u wszystkich pacjentów z zawałem STEMI (zalecenie klasy I, poziom dowodów B). Uzyskanie prawego odprowadzenia przedsercowego oznacza umieszczenie 4 dodatkowych odprowadzeń na prawej klatce piersiowej w sposób podobny do V3-V6 w standardowym 12-odprowadzeniowym elektrokardiogramie. V2 staje się V1R, V1, które staje się V2R, a odprowadzenie przeciwległe do V3 staje się V3R, i tak dalej.

Najbardziej czułym wynikiem elektrokardiograficznym w zawale prawej komory jest uniesienie odcinka ST w odprowadzeniu V4R. Należy jednak pamiętać, że zmiany elektrokardiograficzne mogą być przemijające i nie wszyscy pacjenci z zawałem prawej komory będą mieli uniesienie odcinka ST w odprowadzeniach przedsercowych prawostronnych. Jeśli kliniczne podejrzenie zawału prawej komory jest duże, a w odprowadzeniach przedsercowych prawostronnych nie stwierdza się uniesienia odcinka ST, należy wykonać echokardiogram przezklatkowy.

Jakie badania laboratoryjne (jeśli są) należy zlecić w celu ustalenia rozpoznania? Jak należy interpretować wyniki?

Jak omówiono w rozdziale poświęconym ostremu zawałowi mięśnia sercowego, biomarkery sercowe są wykorzystywane do identyfikacji i oceny ilościowej zawału.

Jakie badania obrazowe (jeśli są) należy zlecić w celu ustalenia rozpoznania? Jak należy interpretować ich wyniki?

Echokardiogram może pomóc w odróżnieniu zawału prawej komory od innych przyczyn niedociśnienia z objawami podwyższonego ciśnienia napełniania prawego serca, takich jak tamponada osierdzia.

F. Nadmiernie wykorzystywane lub „marnowane” badania diagnostyczne związane z tym rozpoznaniem.

N/A

III. Postępowanie domyślne.

Postępowanie w przypadku zawału prawej komory obejmuje zwykłą opiekę nad pacjentem z ostrym zespołem wieńcowym, w tym leki przeciwpłytkowe, antykoagulację, terapię statynami i rozważenie rewaskularyzacji. Postępowanie w zawale prawej komory obejmuje jednak również przewidywanie powikłań, a mianowicie hipotensji, arytmii bradykardycznych i innych arytmii przedsionkowych.

A. Postępowanie natychmiastowe.

Niedociśnienie tętnicze jest częstym problemem u pacjentów z zawałem prawej komory i należy je przewidzieć. Należy unikać leków, które mogą zmniejszać obciążenie wstępne lub podawać je z dużą ostrożnością; do takich leków należą diuretyki, azotany, opioidy, inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE) i beta-blokery. W przypadku hipotensji należy podać 250-500 cm3 płynów dożylnie i monitorować pacjenta pod kątem zmian ciśnienia tętniczego.

Mimo że u pacjentów z zawałem prawej komory obciążenie wstępne jest zależne od obciążenia wstępnego, podawanie dodatkowej objętości krążącej może nie zawsze być korzystne. Na przykład, poszerzona prawa komora może powodować zagięcie przegrody międzykomorowej do lewej komory i/lub wzrost ciśnienia śródosierdziowego, co w obu przypadkach może upośledzać rzut serca na lewą komorę. Ponadto, jeśli istnieje towarzysząca dysfunkcja lewej komory, to podawanie płynów może prowadzić do obrzęku płuc.

Jeśli obciążenie wstępne prawej komory zostało zoptymalizowane, a u pacjenta nadal występuje hipotensja, konieczne będą bardziej zaawansowane interwencje. Należą do nich: leczenie arytmii, jak opisano poniżej, leczenie współistniejącej dysfunkcji lewej komory, wspomaganie inotropowe za pomocą takich środków, jak dobutamina, oraz wspomaganie mechaniczne za pomocą takich urządzeń, jak wewnątrzaortalne pompy balonowe lub urządzenia wspomagające pracę komór.

Kolejnym zestawem powikłań, które należy przewidzieć, są arytmie, zwłaszcza bloki przedsionkowo-komorowe i migotanie przedsionków. Oprócz doprowadzania krwi do prawej komory, prawa tętnica wieńcowa u większości pacjentów doprowadza krew do węzła AV, a niedokrwienie węzła AV i blok przedsionkowo-komorowy wysokiego stopnia są częste u pacjentów z zawałem prawej komory. Pacjenci powinni być monitorowani pod kątem bradykardii i mogą wymagać czasowej stymulacji serca w celu utrzymania odpowiedniej częstości akcji serca.

Dodatkowo, upośledzona czynność prawej komory może być zależna od funkcji przedsionków w celu utrzymania obciążenia wstępnego. Dysfunkcja węzła zatokowego, całkowity blok przedsionkowo-komorowy oraz arytmie przedsionkowe, takie jak migotanie przedsionków, mogą zaburzać synchronię przedsionkowo-komorową i wywierać głęboki wpływ na hemodynamikę. Stymulacja dwujamowa lub przywrócenie rytmu zatokowego może być konieczne do utrzymania rzutu serca.

A. Uwagi dotyczące wypisu podczas hospitalizacji.

W planach awaryjnych dla pacjentów z zawałem prawej komory należy omówić sposoby postępowania w przypadku niedociśnienia tętniczego i arytmii oraz przypomnieć, jakich leków należy unikać.

F. Rokowanie i poradnictwo dla pacjenta.

Nawet bez rewaskularyzacji prawa komora może często odzyskać dobrą funkcję skurczową w ciągu kilku miesięcy po zawale. Przy braku poważnej dysfunkcji lewej komory u większości pacjentów z zawałem prawej komory rokowanie długoterminowe jest korzystne, chociaż niektóre badania sugerują, że zawał prawej komory jest niezależnym czynnikiem ryzyka zwiększonej śmiertelności długoterminowej. Nie ulega jednak wątpliwości, że u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego w dolnej części serca zajęcie prawej komory wiąże się z gorszym rokowaniem krótkoterminowym i zwiększoną śmiertelnością wewnątrzszpitalną z powodu omówionych powyżej powikłań.