Dzisiejszy blog gościnny VetGirl jest autorstwa Dr. Raegan J. Wells, DVM, MS, DACVECC, adiunkta medycyny ratunkowej i opieki krytycznej na Colorado State University. Jest ona guru jadowitych grzechotników!
Uaktualnienie na temat leczenia przeciwwymiotnego u zwierząt
Dyskusja na temat leków przeciwwymiotnych w medycynie weterynaryjnej na terenie Stanów Zjednoczonych jest szczególnie istotna dla klinicystów, którzy leczą zwierzęta ukąszone przez żmije (grzechotniki, węże cottonmouth i copperhead), a rzadziej węże koralowe. Użądlenia skorpionów i pająków czarnych wdów mogą również prowadzić do poważnych objawów klinicznych, które mogą uzasadniać leczenie antivenomem. Globalny wpływ ukąszeń węży na człowieka jest istotny dla zrozumienia potrzeby dalszych badań nad antivenomem. Ukąszenie przez jadowitego węża jest uważane za znaczącą zaniedbaną chorobę tropikalną według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO). Według systematycznego przeglądu światowej literatury na temat ukąszeń węży z 2008 r., oszacowano, że każdego roku dochodzi do ponad 400 000 ukąszeń ludzi i co najmniej 20 000 zgonów. Najciężej dotknięte są regiony Afryki Subsaharyjskiej i Azji Południowo-Wschodniej, gdzie kosztowne środki przeciwwymiotne są trudne lub niemożliwe do zdobycia. Wpływ ukąszenia jadowitego węża na te wiejskie populacje może mieć niszczycielskie emocjonalne i finansowe żniwo dla społeczności. Tak więc, podczas gdy postęp w tych terapiach jest ekscytujący dla naszych pacjentów weterynaryjnych, globalny wpływ ekonomicznego i skutecznego leku przeciwwymiotnego może być naprawdę znaczący
Poniżej znajduje się krótki przegląd obecnych metod leczenia przeciwwymiotnego dla pacjentów weterynaryjnych.
Animenina węża koralowego
Animenina północnoamerykańskiego węża koralowego (NACSA) jest skoncentrowanym, liofilizowanym lekiem przeciwwymiotnym składającym się z całych cząsteczek IgG pochodzących od koni, które zostały uodpornione jadem wschodniego węża koralowego. Początkowo antyivenom ten produkowała firma Wyeth Pharmaceuticals, która obecnie jest częścią firmy Pfizer. Antivenom ten nie jest już produkowany w Stanach Zjednoczonych, a wszystkie istniejące fiolki (Partia 4030026) zostały oznaczone tak, aby ich ważność wygasła z dniem 31 października 2012 roku. Ten antivenom jest jedynym dostępnym antivenomem węża koralowego zatwierdzonym do stosowania u ludzi przez FDA w Stanach Zjednoczonych i jest bardzo ściśle monitorowany. Jako taki, jest on dostępny wyłącznie do podawania ludziom.
Coralmyn® jest stosunkowo nowym antysensem produkowanym w Meksyku, który jest skoncentrowanym, liofilizowanym antysensem składającym się z fragmentów F(ab’)2 poliklonalnych przeciwciał pochodzących od koni, które zostały uodpornione jadem czarnego węża koralowego. Antivenom ten okazał się skuteczny w neutralizowaniu jadu wschodniego węża koralowego i teksańskiego węża koralowego w modelu mysim. USDA jest organizacją rządową, która monitoruje i zatwierdza stosowanie leków biologicznych w administracji weterynaryjnej. Antivenom ten jest dostępny do stosowania w medycynie weterynaryjnej z pozwoleniem importowym USDA w oczekiwaniu na zatwierdzenie przez USDA lub FDA (dla ludzi).
Pit Viper Antivenoms
Antivenom Crotalidae Polyvalent (ACP) jest skoncentrowanym, liofilizowanym antivenomem składającym się z całych cząsteczek IgG pochodzących od koni, które zostały uodpornione jadem węży Eastern Diamondback, Western Diamondback, grzechotnika tropikalnego i fer-de-lance. Ten roztwór środka przeciwwymiotnego zawiera w każdej fiolce całe IgG oprócz innych białek. Nie udało się odwrócić neurologicznych skutków jadu grzechotnika Mojave za pomocą tego produktu. Istnieje literatura opisująca zastosowanie ACP u psów, kotów, koni i zwierząt wielbłądowatych w przypadku zatrucia jadem żmii. Udokumentowano występowanie ostrych i opóźnionych reakcji na ten produkt. Antywirusy IgG w całości nie są usuwane z krążenia tak szybko jak niektóre z nowszych, rozdrobnionych preparatów. Czas rekonstytucji tego antivenomu może być wydłużony i wynosi średnio jedną godzinę w badaniach na ludziach. Antivenom ACP jest dystrybuowany przez Boeringer Ingelheim Vetmedica i jest obecnie jedynym zatwierdzonym przez USDA antivenomem do stosowania w medycynie weterynaryjnej. W zależności od dystrybutora, klinicysta weterynaryjny może być w stanie zakupić ten antivenom za około $300.00 – $500.00 za fiolkę.
Antivenom F(ab) (CroFab®) jest skoncentrowanym, liofilizowanym, oczyszczonym, poliwalentnym antivenomem składającym się z fragmentów F(ab) pochodzących od owiec, które zostały uodpornione przeciwko wschodniemu diamondbackowi, zachodniemu diamondbackowi, mojave i watahom. Całe cząsteczki immunoglobulin są enzymatycznie rozszczepiane, pozostawiając jedynie monomery fragmentów wiążących antygen. Antivenom ten jest szybko rekonstytuowany (< 10 minut) i wykazano, że jest około 5 razy silniejszy w neutralizacji różnych jadów żmij w modelach zwierzęcych niż produkt ACP. Jest to mała cząsteczka i dlatego jest szybko usuwana z krążenia. Zespół kliniczny ponownego zakażenia został doceniony u ludzi i często wymaga zastosowania wielu fiolek w przypadku pojedynczego zakażenia. Koszt jednej fiolki rozliczany przez firmy ubezpieczeniowe wynosi aż 30 000,00 USD. W zależności od dystrybutora, lekarz weterynarii może być w stanie zakupić ten antivenom za około $1000.00 za fiolkę. Jedno z prospektywnych badań klinicznych oceniających ten antivenom u psów wykazało, że średnio podawano 1,25 fiolki na psa.
Antivenom F(ab’)2 jest skoncentrowanym, liofilizowanym, oczyszczonym poliwalentnym antivenomem składającym się z fragmentów F(ab’)2 pochodzących od koni, które zostały uodpornione przeciwko grzechotnikowi tropikalnemu i lancetowatemu. Całe cząsteczki immunoglobuliny są enzymatycznie rozszczepiane, skutecznie usuwając część Fc cząsteczki i pozostawiając dwa miejsca neutralizujące antygen. Chociaż jest to mniejsza cząsteczka niż całe IgG, nie jest tak mała jak monomer F(ab). Retrospektywna analiza 180 psów leczonych tym antivenomem w Arizonie wykazała, że 1 fiolka wystarczyła do poprawy objawów klinicznych u większości pacjentów. Antivenom ten wykazał skuteczność w usuwaniu zarówno neurologicznych jak i miotoksycznych skutków zarażenia grzechotnikiem u psów. Eksperymentalne badanie bezpieczeństwa na zdrowych psach wykazało brak ostrych lub opóźnionych reakcji po podaniu do 6 fiolek w ciągu jednej godziny. Istnieje literatura weterynaryjna opisująca zastosowanie tego antivenomu u pacjentów weterynaryjnych leczonych z powodu zarażenia grzechotnikiem. Antivenom ten może być dostępny do nabycia w Meksyku (Veteria Laboratories) z pozwoleniem importowym USDA w oczekiwaniu na zatwierdzenie przez USDA. Średni koszt jednej fiolki do zakupu weterynaryjnego wynosi 300,00 USD. Inne produkty F(ab’)2 z Brazylii i Wenezueli są dostępne, jednak nie ma aktualnej, recenzowanej literatury weterynaryjnej na temat tych produktów. Bądź na bieżąco z przyszłymi badaniami weterynaryjnymi, ponieważ próby kliniczne są w toku.
Produkt z osocza koni
Ostatnio istnieje nieoczyszczony produkt z białka osocza koni o nazwie RTLR (MG Biologics). Są to dawki osocza koni, które zostały zaszczepione przeciwko grzechotnikowi Mojave, wschodniemu diamondbackowi, zachodniemu diamondbackowi i grzechotnikowi preriowemu. Producent zaleca podawanie w dawce 4 ml/kg. Każdy worek zawiera 100 ml nieoczyszczonego osocza końskiego. W chwili obecnej nie istnieje literatura fachowa oceniająca bezpieczeństwo lub skuteczność. Etykieta informuje, że u wszystkich sześciu psów, które otrzymały produkt w ramach badań klinicznych, 48 godzin po infuzji wystąpiły łagodne do umiarkowanych reakcje alergiczne skóry wokół miejsca wstrzyknięcia oraz limfadenopatia obwodowa. Autor przestrzega przed oferowaniem tej terapii psim i kocim pacjentom w zastępstwie oczyszczonego antivenomu. Potencjalne powikłania to przeciążenie objętościowe spowodowane relatywnie większą dawką preparatu koloidowego w porównaniu z antysensem oraz ryzyko wystąpienia ostrych i opóźnionych reakcji nadwrażliwości. Zaleca się, aby produkt ten był zarezerwowany wyłącznie dla pacjentów z końmi do czasu opublikowania dalszych badań.
Wybrane piśmiennictwo:
Dart RC, McNally J. Efficacy, safety and use of snake antivenoms in the United States. Ann Emerg Med 2001:37(2) 181-8.
Woods C, Young D. Clinical safety evaluation of F(ab’)2 antivenom administration in dogs. JVECC 2011:21(5) 565-9.
Kasturiratne A, et al. Estimation of global burden of snakebite.2008.World Health Organization.
Wells R, C Woods. F(ab)2 antivenom treatment: a retrospective analysis of 180 rattlesnake envenomations in dogs. Abstrakt. IVECCS 2013.