Planung für Massenanfälle von Verletzten: Notfallbehandlung und Überlegungen zum Datenschutz

Es gibt mehrere Definitionen für den Begriff „Massenanfall von Verletzten“ (MCI). Für das Department of Justice, Community Oriented Policing Services Division, ist ein Massenanfall von Verletzten ein Ereignis, bei dem vier oder mehr Personen erschossen werden, unabhängig davon, ob es sich um Verwundete oder Tote handelt, mit Ausnahme des Täters.2 Nach dem Bundesgesetz ist ein Massenanfall von Verletzten definiert als drei oder mehr Tote bei einem einzigen Vorfall.3 Für Einrichtungen des Gesundheitswesens sind die genauen Zahlen jedoch nicht immer entscheidend. Ein großes städtisches Traumazentrum ist möglicherweise für vier schwer verletzte Patienten ausgerüstet, während eine kleine Einrichtung in einem Vorort mit einer solchen Situation überfordert wäre. Die beste Definition für einen MCI ist daher „die Zahl der Verletzten, die die normalerweise verfügbaren lokalen Ressourcen übersteigt“. Dies hängt von den verfügbaren Ressourcen, der Anzahl der Verletzten und der Schwere der Verletzungen ab. „4 Diese Art von MCI, die die normale Kapazität einer Einrichtung übersteigt, erfordert die meiste Vorausplanung und Vorbereitung.
Im Gegensatz zu Naturkatastrophen, die sich über Tage hinziehen können, kann ein MCI schnell, oft innerhalb von Minuten und ohne Vorwarnung eintreten. Obwohl Erdbeben dieselben Merkmale aufweisen, sind die Schäden bei einem Erdbeben in der Regel über ein größeres Gebiet verteilt, und die Notfallmaßnahmen betreffen oft mehrere Einrichtungen. Bei einem Massenanfall von Verletzten kann das Krankenhaus, das dem Vorfall am nächsten liegt, sofort überfordert sein. Während eine vollständige Erörterung der rechtlichen Anforderungen an die Notfallvorsorge den Rahmen dieses Artikels sprengen würde, werden in diesem Artikel die EMTALA-Verpflichtungen eines Krankenhauses während eines MCI, die geltenden HIPAA-Anforderungen, einschließlich der Beschränkungen für die Offenlegung von Daten, ein häufiges Problem bei Ereignissen mit Nachrichtenwert, und schließlich unerwartete betriebliche Probleme erörtert, mit denen Einrichtungen konfrontiert wurden, die mit MCIs in ihren Gemeinden konfrontiert waren.

EMTALA
Der Emergency Medical Treatment and Labor Act (EMTALA) verpflichtet alle an Medicare teilnehmenden Krankenhäuser mit Notaufnahmen, jeder Person, die in die Notaufnahme kommt, unabhängig von ihrer Zahlungsfähigkeit folgende Leistungen zu erbringen:

1. Eine angemessene medizinische Früherkennungsuntersuchung (MSE), um festzustellen, ob bei der Person ein medizinischer Notfall vorliegt. Liegt keine EMC vor, hat ein Krankenhaus keine weiteren EMTALA-Verpflichtungen.5

2. Liegt eine EMC vor, muss ein Krankenhaus entweder (i) die EMC im Rahmen der Möglichkeiten des Krankenhauses behandeln und stabilisieren, einschließlich der Aufnahme der Person; oder (ii) die Person in angemessener Weise in ein Krankenhaus verlegen, das in der Lage und in der Lage ist, die EMC zu stabilisieren, wenn das vorstellende Krankenhaus dazu nicht in der Lage ist.6
Die Einhaltung des EMTALA kann bei einem MCI eine Herausforderung darstellen. Diese Ereignisse treten extrem schnell auf, und die Patienten können ohne oder mit nur geringer Vorankündigung im Krankenhaus eintreffen. Da sie sich häufig an einem einzigen Ort ereignen, wird das nächstgelegene Krankenhaus eine unverhältnismäßig große Anzahl von Opfern aufnehmen. Umleitungsprotokolle, die im Rahmen der medizinischen Notdienste (EMS) eingeführt wurden, können diesen Ansturm kaum verhindern, da sich viele Patienten entweder selbst transportieren oder von Freunden oder Angehörigen transportiert werden. Obwohl es bestimmte Umstände gibt, unter denen ein Krankenhaus von seinen EMTALA-Verpflichtungen befreit werden kann, ist es unwahrscheinlich, dass diese Kriterien bei einem MCI gegeben sind.7 Es gibt jedoch Strategien, die im Falle eines erheblichen Anstiegs der Patienten in der Notaufnahme umgesetzt werden können, ohne dass eine Befreiung erforderlich ist.

Alternative Screening-Standorte auf dem Campus
Es ist nicht erforderlich, dass eine MSE innerhalb der Notaufnahme des Krankenhauses durchgeführt wird; das Krankenhaus kann alternative Screening-Standorte auf dem Campus einrichten.8 Die Patienten können bereits vor der Ankunft in der Notaufnahme an diese alternativen Standorte weitergeleitet werden, wobei die Person, die die potenziellen Patienten weiterleitet, qualifiziert sein muss, um diejenigen zu erkennen, die eine sofortige Notfallbehandlung benötigen. Außerdem müssen die Patienten vor der Weiterleitung angemeldet werden.9 Ohne eine vom Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) ausgestellte EMTALA-Ausnahmegenehmigung dürfen Krankenhäuser eine Person, die in der Notaufnahme eingetroffen ist, jedoch nicht an Orte außerhalb des Campus weiterleiten.10 Sobald ein Patient an einen alternativen Ort auf dem Campus weitergeleitet wird, muss der Patient eine MSE erhalten, wobei der Umfang der erforderlichen Untersuchung von den klinischen Symptomen des Patienten abhängt. Jede MSE, die außerhalb der Notaufnahme durchgeführt wird, muss von qualifiziertem klinischem Personal durchgeführt werden, und wenn bei einem Patienten eine EMC festgestellt wird, muss der Patient eine stabilisierende Behandlung oder eine angemessene Verlegung erhalten.11

Andere interne Taktiken
Es gibt weitere spezifische Strategien, die Krankenhäuser bei der Bewältigung eines plötzlichen Zustroms von verletzten Patienten in Betracht ziehen können, wie z. B. eine frühzeitige Entlassungsplanung, die Öffnung zusätzlicher Betten und die Nutzung von Außenstellen.12 Für einen ambulanten Ansturm sind Zelte oder mobile Einrichtungen auf dem Krankenhausgelände eine mögliche Bewältigungsstrategie, sofern diese Einrichtungen alle CMS-Teilnahmebedingungen sowie alle staatlichen, regionalen oder lebensschutzrechtlichen Anforderungen erfüllen.13

Ein Krankenhaus kann in Erwägung ziehen, die Triage und die Umverteilung von Patienten mit den örtlichen Rettungsdiensten und anderen regionalen Krankenhäusern durch einen gemeinschaftsweiten Plan zu koordinieren (dies unterscheidet sich von einem gemeinschaftsweiten Rufplan). In diesem Fall müsste ein qualifizierter Arzt eine MSE durchführen, und die Patienten würden gegebenenfalls in das Krankenhaus eingewiesen oder an andere aufnehmende Einrichtungen überwiesen, die sich zur Aufnahme von Patienten bereit erklärt haben.14 In seinem Leitfaden mit dem Titel „EMTALA and Disasters“ (EMTALA und Katastrophen) gibt das Office of the Assistant Secretary for Preparedness and Response, Technical Resources, Assistance Center, and Information Exchange (ASPR TRACIE) der Gesundheitsbehörde ein Beispiel für EMTALA-konforme Vereinbarungen unter Verwendung eines Gemeinschaftsplans. In diesem Beispiel erklärte ASPR TRACIE, dass, wenn die Kapazität der örtlichen Krankenhäuser auf der Grundlage eines bereits bestehenden Plans ermittelt wurde (z. B. die Krankenhäuser A, B & C können 50 kritische, 100 sofortige und 300 ambulante Patienten aufnehmen), ein qualifizierter Arzt eine MSE durchführen und die Verlegung dieser Patienten umleiten und koordinieren könnte, ohne für jeden Patienten direkt von Arzt zu Arzt mit dem aufnehmenden Krankenhaus sprechen zu müssen.15 Es ist jedoch anzumerken, dass die von den CMS herausgegebenen EMTALA-Auslegungsrichtlinien für Gutachter nicht die Formulierung wiederzugeben scheinen, die besagt, dass die Verwendung eines Gemeinschaftsplans als faktische Zustimmung gilt, die von einem aufnehmenden Krankenhaus vor der Verlegung verlangt wird.16 Wie bereits festgestellt, sollte diese Art der Patientenverlegung nur in Übereinstimmung mit vorher festgelegten gemeinschaftlichen Planungsbemühungen durchgeführt werden.

HIPAA
Der Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) wurde entwickelt, um die geschützten Gesundheitsinformationen (PHI) eines Patienten zu schützen und gleichzeitig sicherzustellen, dass diese PHI von Einrichtungen, Ärzten und Einzelpersonen offengelegt und genutzt werden können, wenn dies für die Behandlung des Patienten erforderlich ist. Während eines MCI kann es jedoch eine Herausforderung sein, die angemessene Verwendung und Offenlegung von PHI zu bestimmen. Viele Patienten sind handlungsunfähig und kommen ohne Brieftaschen und Geldbörsen an, was die Identifizierung und die Feststellung, wer ein Familienmitglied ist, erschwert. Wahrscheinlich werden mehrere Strafverfolgungsbehörden involviert sein und Informationen über den Patienten benötigen. Außerdem ist bei der heutigen 24/7-Nachrichtenlage damit zu rechnen, dass die Reporter allgegenwärtig sein werden und ständig um aktuelle Informationen bitten. Trotz der schwierigen Umstände obliegt es den Krankenhäusern, ausreichende Sicherheitsvorkehrungen zu treffen, um Patientendaten vor unzulässiger Weitergabe zu schützen.

Familie und Freunde
Ein Krankenhaus kann PHI weitergeben, um bei der Identifizierung des Patienten oder der Suche nach seinen Familienangehörigen zu helfen. Ferner darf ein Krankenhaus PHI an Familienmitglieder und Freunde oder andere Personen weitergeben, die vom Patienten als an der Pflege des Patienten beteiligt bezeichnet werden. Das Krankenhaus muss jedoch (i) die Zustimmung des Patienten zur Weitergabe einholen, (ii) vernünftigerweise davon ausgehen können, dass der Patient keine Einwände gegen die Weitergabe hat, oder (iii) feststellen, dass die Weitergabe solcher PHI unter den gegebenen Umständen im besten Interesse des Patienten liegt.17

Katastrophenhilfsorganisationen
Ein Krankenhaus kann Patientendaten an Katastrophenhilfsorganisationen, wie das Rote Kreuz, weitergeben, um die Bemühungen dieser Organisationen bei der Identifizierung von Opfern oder der Benachrichtigung von Familienmitgliedern zu koordinieren. Es ist jedoch nicht notwendig, die Genehmigung des Patienten zur Weitergabe der Informationen einzuholen, wenn dies die Reaktionsfähigkeit der Organisation beeinträchtigt.18

Medien und andere
Wenn Informationen über einen Patienten namentlich angefordert werden, kann ein Krankenhaus begrenzte Verzeichnisinformationen herausgeben, um zu überprüfen, ob sich die Person im Krankenhaus befindet. Darüber hinaus kann eine allgemeine Beschreibung des Zustands des Patienten (z. B. kritisch, stabil, mittelmäßig) herausgegeben werden, und Angehörige der Geistlichkeit können über die Religionszugehörigkeit des Patienten informiert werden, sofern der Patient nicht widersprochen oder eine solche Weitergabe anderweitig eingeschränkt hat. Wenn der Patient entmündigt ist, ist die Weitergabe zulässig, wenn sie im besten Interesse des Patienten liegt und mit den zuvor geäußerten Wünschen des Patienten übereinstimmt.19 Spezifische Informationen über einen Patienten, wie z. B. der identifizierte Zustand oder Testergebnisse, dürfen nicht ohne eine schriftliche Genehmigung weitergegeben werden.

Die Strafverfolgungsbehörden
Ein Krankenhaus kann Informationen an die Strafverfolgungsbehörden weitergeben, wenn dies gesetzlich vorgeschrieben ist.20 Wenn ein Patient ein potenzielles Opfer einer Straftat ist, können PHI an die Strafverfolgungsbehörden weitergegeben werden, wenn der Patient seine Zustimmung erteilt hat oder, falls der Patient geschäftsunfähig ist, wenn die Beamten versichern, dass (i) die PHI notwendig sind, um festzustellen, ob ein Gesetzesverstoß vorliegt, (ii) die erhaltenen PHI nicht gegen das Opfer verwendet werden und (iii) die Ermittlungen wesentlich und nachteilig beeinträchtigt würden, wenn gewartet würde, bis das Opfer der Anfrage zustimmen kann. Darüber hinaus muss nach dem fachlichen Urteil des klinischen Personals des Krankenhauses festgestellt werden, dass die Weitergabe von Informationen im besten Interesse des Patienten liegt.21
Ist der Patient der mutmaßliche Täter, kann ein Krankenhaus Informationen weitergeben, die für die Identifizierung oder Lokalisierung des Verdächtigen erforderlich sind. Dazu gehören Name und Adresse, Geburtsdatum und -ort, Sozialversicherungsnummer, ABO-Blutgruppe und Rhesusfaktor, Art der Verletzung, Datum und Uhrzeit der Behandlung, besondere Merkmale (z. B. Alter, Rasse, Geschlecht, Narben, Tätowierungen, Körperbehaarung) und gegebenenfalls Datum und Uhrzeit des Todes.22

Zusätzliche HIPAA-Fragen
In allen Fällen, in denen Informationen weitergegeben oder offengelegt werden, müssen die Krankenhäuser angemessene Anstrengungen unternehmen, um die bereitgestellten Informationen auf das zur Erreichung des beabsichtigten Zwecks erforderliche Minimum zu beschränken.23 Es liegt auch im besten Interesse eines Krankenhauses sicherzustellen, dass seine internen Richtlinien und Verfahren bezüglich des Zugriffs auf Patientendaten in Kraft bleiben und funktionieren und dass nur Angestellte, die ihre Pflichten erfüllen, Patientendaten einsehen.24 Eine Erinnerung der Angestellten an die Ernsthaftigkeit eines unangemessenen Zugriffs oder einer unangemessenen Weitergabe von Patientendaten kann gerechtfertigt sein.

Weitere Überlegungen
Jedes Krankenhaus, das Opfer eines Zwischenfalls aufnimmt, steht vor unglaublichen und einzigartigen Herausforderungen. Einrichtungen, die solche Tragödien in ihren Gemeinden erlebt haben, haben mehrere unerwartete Probleme festgestellt, die von großer Bedeutung waren.25 Dazu gehören:

– Der Zustrom von Familienangehörigen und Freunden, der zu unerwarteten Herausforderungen führt. Es ist wahrscheinlich, dass eine große Anzahl von Freunden und Familienmitgliedern im Krankenhaus eintrifft, was schnell zu überfüllten Warteräumen und Fluren führt. Sie werden außerdem verzweifelt sein, verzweifelt nach Informationen suchen und eine Reihe von Ressourcen wie Beratung und Verpflegung benötigen. Ein Familienhilfezentrum sollte so bald wie möglich eingerichtet werden, um eine zentrale Anlaufstelle für ihre speziellen Bedürfnisse zu schaffen.

– Die Bedeutung der Kommunikationsplanung. Heutzutage verbreiten sich Informationen fast augenblicklich. Berichte der ersten Person auf Facebook und anderen sozialen Medienplattformen können in Echtzeit erscheinen, und in der Tat können diese Beiträge die erste Nachricht über ein Ereignis sein. Sie können auch eine Jagd nach Informationen durch eine besorgte Öffentlichkeit auslösen, und es ist zu erwarten, dass für jedes Opfer drei Familienmitglieder anrufen, um Informationen zu erhalten. 26 Diese Flut von Anrufen kann die Telefonzentrale eines Krankenhauses schnell überfordern. Daher muss ein Krankenhaus unbedingt in der Lage sein, schnell ein robustes Informationssystem einzurichten. Um unsachgemäße Veröffentlichungen oder die potenzielle Verbreitung von Fehlinformationen zu vermeiden, sollte das Personal, das mit der Öffentlichkeit zu tun hat, außerdem genaue Anweisungen zu den zu veröffentlichenden Informationen erhalten. Auch die interne Kommunikation muss sorgfältig koordiniert werden, insbesondere wenn vorübergehend Kontrollbereiche eingerichtet werden. Wenn Mobiltelefone in den Kommunikationsplan einbezogen sind, sollten Strategien zum Aufladen der Batterien oder zur Bereitstellung externer Stromquellen vorhanden sein.27

– Die Notwendigkeit erhöhter Sicherheit. Dies kann besonders wichtig sein, wenn der Täter ein Patient des Krankenhauses ist. Familienmitglieder und Freunde, die nach ihren Angehörigen suchen, können anfangs ebenfalls ein Sicherheitsproblem darstellen, da viele von ihnen verzweifelt, verstört und nicht in bester Verfassung sind. Eine aufdringliche Presse kann nach dem Ereignis zu weiteren Sicherheitsproblemen führen, vor allem, wenn das MCI als national bedeutsam angesehen wird. Diese Probleme werden noch größer, wenn sich Politiker oder Prominente einmischen. Weitere Sicherheitsprobleme können entstehen, wenn der MCI innerhalb des Krankenhauses oder in unmittelbarer Nähe stattfindet, so dass das Krankenhaus direkt von dem Ereignis betroffen ist. Ein Krankenhaus kann abgeriegelt werden oder der Zugang und der Ausgang zur Einrichtung können eingeschränkt werden. Es ist zu beachten, dass die EMTALA-Verpflichtungen unter solchen Umständen fortbestehen, obwohl es zulässig ist, die Versorgung zu verzögern, wenn dies ein unmittelbares Risiko für die Leistungserbringer darstellt und sie nicht glauben, dass sie eine MSE durchführen oder eine stabilisierende Versorgung leisten können, ohne ihr Leben zu riskieren. Außerdem würde EMTALA nicht gelten, wenn Patienten das Krankenhausgelände aufgrund einer Abriegelung nicht erreichen können.28

– Die psychologischen Auswirkungen auf das Personal. Das Krankenhauspersonal hat zwar Erfahrung im Umgang mit trauernden Familien und verletzten Patienten, doch kann die Begegnung mit solchem Leid in großem Maßstab eine emotionale Herausforderung darstellen. Die Einbeziehung von Mitarbeitern eines Krankenhauses, die in „psychologischer Erster Hilfe“ geschult sind, sollte in den Planungsprozess für die Reaktion auf einen Massenanfall von Verletzten einbezogen werden.29

– Der Umfang der benötigten Reinigungsmittel und des Hausmeisterpersonals. Patienten, die an einem schweren Zwischenfall beteiligt sind, weisen eine Reihe von Wunden auf, darunter auch kritische Verletzungen. Operationssäle und Untersuchungsräume werden im ständigen Wechsel genutzt, und die Infektionskontrolle und das Risiko einer Kontamination können ein ernsthaftes Problem darstellen. Ein Vorrat an Reinigungsmitteln sowie die Möglichkeit, zusätzliches Hausmeisterpersonal hinzuzuziehen, sollten in Betracht gezogen werden.

– Die Notwendigkeit, mit mehreren Strafverfolgungsbehörden zusammenzuarbeiten. Einzelne Mitarbeiter, die entweder durch ihren Namen oder ihre Funktionsbezeichnung identifiziert werden, sollten für die Zusammenarbeit mit einer Reihe von Behörden, die möglicherweise an der Reaktion auf einen MCI beteiligt sind, eingesetzt werden. Darüber hinaus sollten andere Mitarbeiter darin geschult werden, dass alle Ersuchen oder Anfragen der Strafverfolgungsbehörden an diese Personen weiterzuleiten sind.

Schlussfolgerung
Die Fähigkeit, sofort und kompetent auf Patienten mit einem schweren Zwischenfall zu reagieren, wird die Ressourcen jeder Einrichtung überfordern. Es ist von entscheidender Bedeutung, die Verpflichtungen, die sich aus EMTALA und HIPAA unter diesen Umständen ergeben, im Voraus zu verstehen und Mechanismen zu entwickeln, um diesen Verpflichtungen nachzukommen. Die Krankenhäuser müssen sich auch auf andere Probleme vorbereiten, die bei solchen tragischen Ereignissen auftreten können, wie Kommunikations- und Sicherheitsprobleme, überfüllte Warteräume und Flure sowie traumatisierte Mitarbeiter und Besucher. Den Krankenhäusern ist damit gedient, wenn sie die nötige Zeit und die Ressourcen aufwenden, um sorgfältig durchdachte Strategien zu entwickeln, die es ihnen ermöglichen, die komplexen Herausforderungen im Umgang mit einem MCI kompetent zu bewältigen.