Diskussion
Es ist nicht ungewöhnlich, eine Allergie gegen LA in der Anamnese zu finden. Allerdings sind weniger als 1 % der gemeldeten allergischen Reaktionen auf diese Medikamente durch das Immunsystem bedingt. Bei der Anamneseerhebung stellt sich oft heraus, dass der Patient möglicherweise eher eine synkopale Episode im Zusammenhang mit einer Injektion oder Herzklopfen aufgrund der Wirkung von Epinephrin in der verabreichten Lösung oder endogen freigesetztem Epinephrin erlebt hat. Nach Wildsmith wurde bei 25 Patienten, bei denen während der zahnärztlichen Behandlung zunächst eine Allergie gegen LA diagnostiziert wurde, bei 6 Patienten eine Phobie, Panik oder Angst diagnostiziert, 1 Patient erhielt eine intravaskuläre Injektion (Adrenalingehalt der Patrone), 1 Patient schien auf Metabisulfit allergisch zu sein, und bei 3 Patienten war eine Latexallergie die Ursache der Probleme.
Allergische Reaktionen auf LA sind selten. In den meisten Fällen kann eine Überempfindlichkeit gegen diese Gruppe von Arzneimitteln ausgeschlossen werden. Es wird vermutet, dass die Amidklasse der LA (Lidocain, Mepivacain, Bupivacain, Articain, Prilocain) deutlich weniger allergisch ist als der Estertyp (Benzocain, Procain, Tetracain), und dass es nur eine begrenzte Kreuzreaktivität zwischen den LA-Amiden gibt. Nach den von Zanni et al. veröffentlichten Daten kann jedoch eine gute Übereinstimmung zwischen der klinischen Sensibilisierung, dem PT und dem Lymphozyten-Transformationstest beobachtet werden, was darauf hindeutet, dass ein hohes Maß an Kreuzreaktivität zwischen Lidocain und Mepivacain besteht, auch auf klonaler Ebene.
Unter den allergischen Reaktionen auf LA sind Überempfindlichkeitsreaktionen vom Typ IV vorwiegend auf Ester-LA beschrieben worden und äußern sich klinisch entweder durch Kontaktdermatitis oder Hautausschläge (makulös oder makulopapulös). Torres et al. beschrieben auch den ersten Fall einer durch Mepivacain ausgelösten fixen Arzneimitteleruption. Diesem Bericht folgten weitere. Kontaktallergien gegen Amidanästhetika sind selten, und nach Angaben von Klein und Gall (1991) wurden seit Beginn der Verwendung dieser Medikamente in den 1940er Jahren nur 18 Fälle gemeldet. Die meisten der Überempfindlichkeitsreaktionen vom verzögerten Typ treten nach einer topischen Anwendung des Medikaments auf. Es wurde auch über Fälle berichtet, die sich als Kontaktdermatitis nach subkutaner Verabreichung von LA darstellten und durch Patch-Tests bestätigt wurden. Bircher et al. beschrieben einen Fall einer verzögerten Reaktion auf LA mit anschließendem positiven PT auf Lidocain, Mepivacain und Prilocain, aber negativ auf Articain. Kanerva et al. beschrieben den Fall eines 48-jährigen Patienten, der nach einer Infiltration mit Mepivacain und Lidocain eine Kontaktdermatitis entwickelte, und kamen zu dem Schluss, dass die Diagnostik bei einem Patienten mit Verdacht auf eine Überempfindlichkeit vom verzögerten Typ gegen LA nicht nur die PT, sondern auch die IDT umfassen sollte.
Eine unmittelbare IgE-vermittelte allergische Reaktion, insbesondere auf LA vom Amidtyp, ist ungewöhnlich. Einigen Autoren zufolge wurde in den mehr als 30 Jahren ihrer Praxis noch nie eine allergische Sofortreaktion auf LA mit den verfügbaren diagnostischen Verfahren nachgewiesen. Es gibt jedoch Fallberichte über unerwünschte Reaktionen auf LA, die auf eine Überempfindlichkeit vom Typ I hindeuten, bei der Anzeichen und Symptome in der Regel innerhalb von Minuten nach der Injektion des Medikaments auftreten und Urtikaria, Episoden eines angioneurotischen Ödems, Keuchen, Niesen, Juckreiz oder sogar einen anaphylaktischen Schock umfassen.
Bosco et al. beschrieben einen Patienten mit einer unerwünschten Reaktion auf ein Präparat aus dem Amid-Lokalanästhetikum Prilocain und Epinephrin. Die Anzeichen und Symptome stimmten mit einer anaphylaktischen Reaktion überein, und der Patient reagierte positiv auf eine Behandlung, die auf dieser Annahme beruhte (sublinguale Injektion von Epinephrin und Inhalation von Sauerstoff). Ein anschließender Hauttest konnte diese Diagnose jedoch nicht bestätigen. Schließlich wurde die Diagnose einer anaphylaktoiden Reaktion gestellt. Seskin berichtete über einen Fall einer anaphylaktischen Reaktion während eines Routinezahnarzttermins auf eine Injektion von Mepivacainhydrochlorid 3 % ohne Vasokonstriktor. Auch hier konnte eine sofortige medizinische Behandlung die Symptome lindern und einen tieferen Kollaps verhindern. Der Autor schlug vor, dass der Patient während einer Notfallbehandlung in einem Krankenhaus sensibilisiert worden sein könnte, bei der wahrscheinlich ein Lokalanästhetikum verabreicht wurde.
Bei Verdacht auf eine echte Überempfindlichkeit gegen LA gelten Hauttests als nützliches Instrument für die Diagnose einer Sensibilisierung gegen diese Arzneimittelgruppe und auch für die Analyse von Kreuzreaktivitätsmustern. In allen 5 untersuchten Fällen war die unerwünschte Reaktion nach der LA-Injektion unmittelbar, aber in Bezug auf die Typ-I-Allergie, besonders suggestiv für Patient 3 mit der Geschichte der Urtikaria. Derselbe Patient wies positive IDT-Ergebnisse auf und hatte darüber hinaus während der durchgeführten diagnostischen Verfahren eine Urtikaria-Episode. Bei einem Patienten waren die Ergebnisse des IDT zweifelhaft; die 25 Jahre, die zwischen der unerwünschten Reaktion und dem Test lagen, könnten jedoch ein wichtiger Faktor sein, der das Ergebnis beeinflusst und erklärt, warum weitere diagnostische Tests eingestellt wurden. Die SPT waren in allen Fällen negativ, so dass es ratsam war, im Anschluss daran einen IDT durchzuführen, da dieser eine höhere Sensitivität aufweist. Bei den übrigen untersuchten Patienten sollten psychomotorische Reaktionen (entweder vasovagal oder hyperventilierend) in Betracht gezogen werden. Unsere Ergebnisse stimmen mit den Beobachtungen anderer Autoren überein. Cuesta-Herranz et al. beschrieben einen Patienten, der auf ein unbekanntes Anästhetikum reagierte, für das der SPT negativ war, aber der IDT ergab eine sofortige Reaktion auf Mepivacain, Lidocain und Bupivacain. Jacobsen et al. untersuchten 48 Patienten mit Verdacht auf eine Überempfindlichkeit gegen LA. Die Reaktionen reichten von Schwindel und Ohnmacht bis hin zur Anaphylaxie. Zu den mutmaßlichen Verursachern gehörten Lidocain, Bupivacain, Prilocain und Mepivacain. Drei Patienten, die vier Fallgeschichten repräsentieren, wurden positiv auf IDT getestet (mit Lidocain und Mepivacain) – zu den klinischen Manifestationen gehörten lokale Schwellungen und allgemeiner Ausschlag. Alle testpositiven Patienten waren weiblich, keiner von ihnen war atopisch. Hervorzuheben ist, dass weder 5 anamnestische Fälle von Anaphylaxie, die von Zahnärzten gemeldet wurden, noch 1 Fall von LA-induziertem Asthma positiv getestet wurden.
Lidocain ist eine Verbindung, die nicht mit Benzocain kreuzreagiert. Einige Patienten, die allergisch auf Lidocain reagieren, können Procain, Prilocain oder Mepivacain vertragen. Die LA gelten als die am häufigsten verwendeten Medikamente in verschiedenen Bereichen der Medizin.